Ampiyeme Genel Bakış

1. Ampiyeme Genel Bakış Dr. Atilla UYSAL Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi- İstanbul

2. Ampiyeme genel bakış • ABD’ de tüm hastane yatışlarının % 20-40’ ını İngiltere’ de ise % 40-57 sini parapnömonik effüzyon oluşturur. • Eksüdatif plevral effüzyonların 1/3 ü pnömoni ile ilişkili hastalığa bağlıdır. • Mortalite oranı effüzyon gelişen pnömonik hastalarda daha yüksektir. • İngiltere’ de olguların % 15’ i cerrahiye gitmekte ve mortalite oranı % 20 den fazladır.

3. Ampiyeme genel bakış • Effüzyon tek taraflı ise mortalite 3,7x, iki taraflı ise mortalite 6,5 x fazladır • Yatış endikasyonları ile kıyaslandığında pO2 seviyesi 60 mm Hg altında olması ile aynı ağırlığa sahiptir. • Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJO. The approach to the patient with a parapneumonic effusion. In Sahn SA, ed. Clinics in Chest Medicine. vol 25 num 2 Elsevier Saunders 2006:253-66. • Sahn SA. Mangement of complicated parapenumonic effusions Am Rev Respir Dis 1993;148(3):813-7. • Hasley PB, Albaum MN, Li Y-H, et al. Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with community- acquired pneumonia? Arch Intern Med 1996;156:2206–2212. • Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. JAMA 1996; 275: 134–141.

4. Ampiyeme genel bakış • Çocuklukta ve yaşlılarda sık. • Bağımsız risk faktörleri • Diyabetes mellitus • Alkol bağımlılığı • Gastroözofageal reflü hastalığı • İntravenöz madde bağımlılığı • Kötü diş hijyeni • Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of empyema. A retrospective review in two military hospitals. Chest 1993;103(5):1502-7.

5. Ampiyeme genel bakış • Olguların % 30 unda bilinen risk faktörleri dışında enfeksiyona bağlı effüzyon gelişir. • Pnömoni ile ilişkisi olmayan enfeksiyona bağlı effüzyonlar • Toraks(%20) ve özofagus cerrahisi • Özofagus perforasyonu ve travma (% 5) • Torosentez ve spontan pnömotoraksa yönelik girişimler sonucu enfeksiyon gelişebilir (% 2). Abdominal sepsis veya spontan bakteriyel peritonit (%1) • Laporoskopik batın cerrahisi sonrası. • Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJO. The approach to the patient with a parapneumonic effusion. In Sahn SA, ed. Clinics in Chest Medicine. vol 25 num 2 Elsevier Saunders 2006:253-66

6. Plevral Effüzyona Yaklaşım Viseral, pariyetel membran- mezotelyal hücreler Her bir plevral alan: 1000 cm2 Periyetel plevra 30-40 m. kalınlığında Sıvı döngüsü: 0.6 mL/h. Plevral boşluk yaklaşık 0.25 mL/kg. protein içerir. Plevral yapraklar ve sıvı toplam 0.2- 0.5 mm Plevral boşluk 10-20 m.

7. Plevral Effüzyona Yaklaşım • Plevra histolojisi • Mezotel • Submezotelyal bağ dokusu • Yüzeyel fibroelastik tabaka • Gevşek subplevral bağ dokusu • Derin fibroelastik tabaka

8. Plevral Effüzyona Yaklaşım Paryetel plevra: Paryetel boşluğa açılan 2- 10 m lenfatik stoma delikler içerir Mezotelyal hücreler- lenfatiklerin endotelyal hücreleri ile birleşir.

9. Plevral Effüzyona Yaklaşım • Paryetal plevradan plevral boşluğa sıvı akışı • 25 – (-3)- 0.9 (28-5) • 28-21 • +7 • Plevra boşluğundan visseral plevraya sıvı geri emilimi • 10- (-3)-0.9(28-5) • 13-21 • -8

10. PE Yaklaşım- Fizyoloji -8 +7

11. Plevral Effüzyona Yaklaşım Her bir lenfatik birbiri ile birleşerek lakunaları oluşturur. Lakunalar interkostal lenfatiklere boşalırlar. İnterkostal lenfatikler parasternal ve periaortik lenf nodlarına boşalırlar.

12. Plevral Effüzyona Yaklaşım • Hidrostatik Basınç Gradyenti • (Konjestif Kalp Yetmezliği, Portal Hipertansiyon, SVCS) • Kolloid Osmotik Basınç  • (Hipoproteinemi, Hepatik Siroz) • Kapiller Damar Permeabilitesi  • (İnfeksiyon, Malignite, İnflamasyon) • Lenfatik Drenajın Bozulması (Malignite) • Plevral Boşlukda Basınç  (Bronşiyal Obstr., Atelektazi, Mezotelyoma)

13. Ampiyeme genel bakış • Parapnömonik effüzyon: Pnömoniye sekonder olarak (bakteriyel, viral) veya akciğer absesine bağlı gelişen plevral effüzyondur. • Komplike parapnömonik effüzyon: Tedavisi için invaziv girişim gerektiren veya bakteriyel kültürleri pozitif olan effüzyondur. Kültür pozitif bulunursa, invaziv bir işlem gerekir. • Ampiyem: Plevral boşlukta cerahat (pü) olmasıdır. Pü, yoğun, visköz kıvamlı ve pürülan görünümlüdür. • Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3: 75-80.

14. Parapnömonik Effüzyonlara yaklaşım • Eksüdatif Evre • Fibropürülan Evre • Fibroblastik (Organizasyon) Evresi

15. Eksüdatif Evre • Hızlı sıvı birikimi. • Pulmoner interstisyal alandan plevraya sıvı geçişinde artış. • Plevral alanda kapillerlerlerin geçirgenliğindeki artış. • IL- 8 ve TNF– gibi proinflamatuar sitokinler

16. Eksüdatif Evre • Plevra sıvısında bakteri bulunmaz • Glukoz: >60 mg/dl. • pH>7,20. • LDH, serumdaki normal seviyenin 3 katından daha azdır.

17. Fibropürülan Evre • Bakteri invazyonuna yanıt. • Profibrinolitik durumu bozulması • Fibrin pıhtıları oluşumu ve fibrinöz septalar oluşumu. • Serumdan pıhtılaşma faktörleri de plevral alana geçer • Fibrotik süreci arttırır. • Pü oluşumu

18. Fibropürülan Evre • Bakteri pozitif. • Glukoz< 60 mg/dl. • pH <7,20 • LDH, serumdaki normal seviyesinin 3 katından daha fazladır. • Sıvı bu evrede mutlaka drene edilmelidir.

19. Fibroblastik (Organizasyon) Evresi • Plevral kalınlaşma ve plevral plak. • Plevral membranların iç yüzeyinde kalın fibröz doku. • Akciğerler tamamen ekspanse olamaz. • Organizasyon evresi sonrası klinik seyir değişkendir. • Bazı hastalar plevral kalınlaşma olsa da, daha sonra spontan düzelme gösterebilir.

20. Fibroblastik (Organizasyon) Evresi • Kronik hastalık, akciğer absesi, bronkoplevral fistül ve infekte materayalin göğüs duvarına açılmasına yol açar(empyema necessitans). • Transforming Growth Factor (TGF)- ve Platelet-Derived Growth factor (PDGF). • Anti-TGF- nın intraplevral olarak uygulanması kalınlaşan plevranın duvar kalınlığını azalttığı gösterilmiştir. • Kunz CR, Jadus MR, Kukes GD, et al. Intrapleuralfluid transforming growth factor-beta antibody inhibits pleural fibrosis in empyema. Chest 2004;126(5):1636-44.

21. Plevral Sıvının Özellikleri Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines fort he management of pleural infection. Thorax 2003; 58 Supp 2: ii20

22. Bakteriyoloji • Gram pozitif aerobik bakteriler en sık • En sık streptokoklar sonrasında stafilokoklar görülür. • Gram negatif aeroblar özellikle hastane kaynaklı infeksiyonlarda sıktır. Metisilin rezistans organizmalar hastane kaynaklı infeksiyonlarda sık görülür. • Anaerobik bakteri sıklığı % 14- 32.

23. Bakteriyoloji MIST I: Toplum kökenli pnömonilerde pozitif kültür

24. Bakteriyoloji MIST I: Hastane kökenli pnömonilerde pozitif kültür

25. MIST I: Pozitif kültür kohort sonuçları

26. Klinik Özellikler ve Ayırıcı Tanı • Akut • Kronik • Anaeorobik akciğer infeksiyonları • Kilo kaybı, anemi • Löksitoz ve göğüs ağrısı • Parapnömonik effüzyon- pnömoni • Eksüda- nötrofil artmış • Mononükleer hücre hakimiyeti görüldüğünde alternatif tanılar akla getirilmelidir.

27. Klinik Özellikler ve Ayırıcı Tanı • Pnömoniye bağlı semptomlar; • Ani başlayan öksürük, ateş, • Pürülan balgam ve nefes darlığı, plörotik göğüs ağrısı. • Kilo kaybı,iştahsızlık, halsizlik • Anaeobik infeksiyon.

28. Ayırıcı Tanı • Tüberküloz plörit • ADA > 45 IU/L, Plevra biyopsisi • Pulmoner emboli • Lupus plörit • Pankreatit • Malignite

29. Radyoloji • PA Akciğer grafisi • Lateral dekubitus • > 1 cm. • Toraks US • Lokalizasyon (% 97 başarı • Derinlik • Septasyon • Kontrastlı Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (BT) • Plevral sıvı ve eşlik eden parankim hastalığı. • Loküle effüzyonlar. • Minimal sıvılar

33. Radyoloji • PA Akciğer grafisi • Lateral dekubitus • > 1 cm. • Toraks US • Lokalizasyon (% 97 başarı • Derinlik • Septasyon • Kontrastlı Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (BT) • Plevral sıvı ve eşlik eden parankim hastalığı. • Loküle effüzyonlar. • Minimal sıvılar

35. Radyoloji • Kontrastlı Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (BT) • Plevral sıvı ve eşlik eden parankim hastalığı. • Loküle effüzyonlar. • Minimal sıvılar • Kontrastlı Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (BT) • Ampiyem şüphesinde plevral kalınlaşma. • Ampiyemlerin % 86-100’ ünde plevral kalınlaşma görülür. • Toraks BT, plevral kalınlaşmanın infeksiyona mı yoksa maligniteye mi bağlı olduğunu güvenilir olarak ayırt edemez. Pozitron Emisyon Tomografi (PET) in daha duyarlı olması olasıdır.

41. Radyoloji • Magnetk Rezonans Görüntüleme (MRI) • Lokülasyonları görüntülemede • Ancak BT gibi malign ile benign lezyonları ayırmada yetersiz.

43. Tedaviye Yaklaşım • pH: Plevral effüzyonun komplike effüzyon olup olmadığını gösteren en duyarlı yöntem pH dır. • LDH ve glukoza göre ilk bozulan biyokimyasal parametredir. • pH ölçümleri kan gazı cihazı ile yapılmalıdır. • pH metre veya pH indikatörle yapılan ölçümler gerçek ölçümleri yansıtmaz • Cheng D-S, Rodriguez RM, Rogers J, et al. Comparison of pleural fluid pH values obtained using blood gas machine, pH meter, and pH indicator strip. Chest 1998;114:1368–72.

44. Parapnömonik effüzyon ve ampiyemli hastalarda kötü prognostik faktörler Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light RW, Littenberg B, Sahn S, Weinstein RA, Yusen RD. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest 2000; 118:1158–1171.

45. Tedavi • Beslenme • Antibiyotikler • - laktam • 2. kuşak sefalosporinler • Beta laktamaz inh. beta laktamlar • Metronidazol • Siprofloksasin • Klindamisin

46. Arseven O, Özlü T, Aydın G ve ark. Toraks Derneği Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnomöni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002. Toraks Dergisi. 2002;(3):1-15.

48. Tedavi • Takip • Kategori I • Serbest sıvılar 12- 24 saat içinde loküle olabileceğinden drenaj gereken hastalarda gecikme yapılmamalıdır

49. Tedavi • Terapötik torosentez • Erken eksüdatif evrede tekrarlayan torosentezler 1962’ den beri önerilmektedir. • Son 20 yıldır terapötik torosentez uygulanmamaktadır. Ancak tavşanlarda yapılan son çalışmalarda ampiyem başlangıcından 48 saat sonrası günlük torasentez ile sıvı boşatılmasının, tüp trakostomi kadar etkili olduğunu göstermiştir • Simmers ve arkadaşları bakteri pozitif ve ampiyem karakterinde 29 parapnömonik effüzyonlu hastayıgün aşırı US kılavuzunda torosentez ile boşaltmışlar ve hastaların % 86’ sını tedavi etmişlerdir. • Küçük tüp torakotomi ile kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. • Simmers TA, Jie C, Sie B. Minimally invasive treatment of thoracic empyema.. Thoracic Cardiovasc Surg. 1999:47:77-81.

50. Tedavi • İntraplevral fibrinolitik uygulanması • 50 yıl önce ilk kez Tillet ve ark. tarafından önerilmiştir. • Streptokinaz (fibrinolitik) ve streptodornase (DNase) • Loküle parapnömonik effüzyonlu hastalarda hem streptokinaz hem de urokinaz ın etkili olduğu gösterilmiştir. • Her iki ajan intraplevral olarak 50- 100 ml. lik toplam volümde verilir. Streptokinaz genelde 150.000 İÜ, urokinaz ise 250.000 İÜ olarak uygulanmaktadır. • Son zamanlarda doku plazminojen aktivatörü (tPA) nün intaplevral olarak kullanımı bildirilmiştir. • Bütün bu çalışmalar olumlu sonuçlar bildirmesine rağmen, kontrollü çalışmalar değildir.