Tumori mammari nel cane e nel gatto

1. Tumori mammari nel cane e nel gatto Giorgio Romanelli D.M.V. Diplomato, E.C.V.S.

2. Frequenza e malignità • In ordine di frequenza tumorale sono le neoplasie più comuni nella femmina e le seconde in ordine di importanza generale dopo i tumori cutanei • La percentuale di neoplasie mammarie maligne è del 55-60% nel cane e dell’85-90% nel gatto • Circa l’1% colpisce i maschi

3. Frequenza e malignità • I tumori mammari sono più comuni nel cane che in ogni altra specie animale e circa 3 volte più comuni che nella donna • Età media di presentazione 10.5 anni • Spaniels, barboni, terriers e pastore tedesco a maggiore rischio • Basso rischio per boxer (!) e chihuahua

4. Cause • Non si conoscono le cause generali delle neoplasie mammarie, ma vi sono due condizioni sicuramente predisponenti: Somministrazione di progestinici Presenza di noduli iperplastici • Nel gatto sono state individuate particelle virali di tipo C

5. Estrogeni e progestinici • Estrogeni • Stimolano la crescita duttale • La somministrazione di estrogeni non aumenta l’incidenza di neoplasie • Progestinici • Stimolano la crescita lobuloalveolare • La somminstrazione di progestinici, soprattutto di lunga durata, aumenta l’incidenza di neoplasie, soprattutto benigne

6. Cause • Nessuno studio ha evidenziato alcuna influenza di pseudociesi, numero di gravidanze e di cuccioli, età della prima gravidanza e lattazione sulla insorgenza di tumori mammari • E’ probabile che le femmine nullipare siano a maggior rischio rispetto alle pluripare

7. Sterilizzazione • La sterilizzazione riduce il rischio allo: 0.5% se eseguita prima del primo estro 8% fra il primo ed il secondo estro 26% fra il secondo ed il quarto estro • Non c’è effetto protettivo dopo i 2 anni e 1/2 di età

8. Sterilizzazione • Nessuno studio ha confermato l’effetto della sterilizzazione eseguita assieme alla mastectomia sulla eventuale disseminazione metastatica

9. Fattori genetici • Alterazione in funzione e struttura genica • Over-expression C-erB-2 (c-neu) nelle neoplasie maligne • Perdita od inattivazione degli oncosoppressori (p53) • 15-30% delle neoplasie mammarie esprime mutazione della p53

10. Nutrizione • Obesità giovanile • Cibo casalingo • Correlati a maggior rischio

11. Stadio clinico TNM cane T Tumore primario • Tis Carcinoma in situ • T0 Nessuna evidenza di tumore primario • T1 Tumore < 3 cm diametro massimo • T2 Tumore 3-5 cm diametro massimo • T3 Tumore >5 cm diametro massimo • T4 carcinoma infiammatorio N Linfonodi regionali (iliaci interni ed esterni) • N0 No metastasi linfonodali • N1 Linfonodi regionali coinvolti • N2 Coinvolgimento linfonodi regionali e non regionali M Metastasi a distanza • M0 Nessuna evidenza di metastasi a distanza • M1 Presenza di metastasi a distanza

12. Stadio clinico TNM gatto T Tumore primario • Tis Carcinoma in situ • T0 Nessuna evidenza di tumore primario • T1 Tumore < 1 cm diametro massimo • T2 Tumore 1-3 cm diametro massimo • T3 Tumore >3 cm diametro massimo • T4 carcinoma infiammatorio N Linfonodi regionali (iliaci interni ed esterni) • N0 No metastasi linfonodali • N1 Linfonodi regionali coinvolti • N2 Coinvolgimento linfonodi regionali e non regionali M Metastasi a distanza • M0 Nessuna evidenza di metastasi a distanza • M1 Presenza di metastasi a distanza

13. Carcinoma complesso Carcinoma semplice Tubulare Papillare Solido Anaplastico Carcinomi particolari Squamoso Fusato Mucinoso Ricco di lipidi Sarcoma Fibrosarcoma Osteosarcoma Altri sarcomi Carcinosarcoma Carcinoma o sarcoma in tumore benigno Adenoma Fibroadenoma Tumore misto benigno Papilloma duttale Istopatologia (WHO)

14. Stadio Istologico • Indica l’espansione della proliferazione neoplastica verso l’interstizio e/o verso i vasi linfatici ed ematici

15. Stadio Istologico • 0 = tumore non invasivo o carcinoma in situ

16. Stadio Istologico • 1 = invasione stromale • 1a invasione parziale • 1b invasione completa

17. Stadio Istologico • 2 = Emboli neoplastici nei vasi e/o metastasi al linfonodo regionale

18. Stadio Istologico • 3= Metastasi ad altri linfonodi o ad altri organi • Gli stadi 0, 1 e 2 sono definiti su base istologica, lo stadio 3 è definito su base clinica

19. Grado nucleare • Indica il grado di anisocitosi nucleare • 3 = nuclei tipici • 2 = nuclei intermedi • 1= nuclei atipici

20. Reazione linfoide • Stima l’infiltrato linfoplasmacellulare • 0 = Reazione assente • 1 = Reazione minima • 2= Reazione moderata • 3 = Reazione spiccata

21. Sistema linfonodale • 50-60% delle cellule tumorali passa attraverso il linfonodo • 5-15% nei linfatici efferenti • 35-50% attraverso le comunicazioni linfovascolari

22. Malignità • Carcinomi complessi • Carcinomi semplici • Carcinosarcomi • Nel cane, circa il 65% recettori ER positivi Papillari Tubulari Solidi Anaplastici CA infiammatorio

23. Anatomia • CANE 5 paia di mammelle numerate da 1 a 5 partendo dalle craniali • GATTO 4 paia di mammelle numerate da 1 a 4 partendo dalle craniali • Vascolarizzazione da branche della epigastrica superficiale craniale e caudale e dalle perforanti toraciche • Comuni mammelle e capezzoli sovrannumerari

24. AnatomiaDrenaggio linfatico • 1a e 2a drenano nei linfonodi ascellari • 4a e 5a ( 3a e 4a nel gatto ) drenano nei linfonodi inguinali superficiali • 3a ascellari o inguinali • Interconnessione linfatica costante nella gatta, incostante nella cagna

25. AnatomiaDrenaggio linfatico • Dai linfonodi ascellari alla giugulare o alla vena cava craniale • Dagli inguinali agli iliaci e sacrali e, attraverso il tronco lombare, alla cisterna del chilo, al dotto toracico e quindi alla vena cava craniale

26. Segni clinici Masse di dimensioni variabili, da pochi mm a svariati cm Consistenza duro elastica, talvolta cistica Ulcerazione Nessuna predisposizione per la mammella d’insorgenza Segni clinici secondari

27. Carcinoma infiammatorio(Mastite carcinomatosa) • Neoplasia estremamente aggressiva • Diffusione rapida verso altre mammelle anche di entrambe le fila • Massa scarsamente circoscritta, eritematosa e dolente alla palpazione • Spesso in metaestro • Ago aspirato = carcinoma anaplastico

28. Carcinoma infiammatorio(Mastite carcinomatosa) • Metastasi raramente visibili ma presenti nel 100% dei casi • Ingorgo metastatico linfatico con metastatizzazione retrograda al popliteo ed edema dell’arto • DIC • Nessun trattamento valido

29. Iperplasia fibroepiteliale(Iperplasia fibroadenomatosa benigna) • Dopo l’estro verso i 6 mesi di età • Fino a 2 anni • Associata a trattamento con progestinici • Ovariectomia • Antiprolattinici

30. Accertamenti preoperatori • Palpazione accurata di entrambe le file mammarie • Esame biochimico, emocromo ed urine • Radiografie del torace in almeno 2 proiezioni: laterale destra e sinistra • Ecografia addominale

31. Trattamento • Chirurgia • Radioterapia • Chemioterapia • Terapia ormonale • Immunoterapia

32. Trattamento chirurgico • Non c’è accordo sul tipo di chirurgia da usare • Una chirurgia più ampia diminuisce la possibilità di recidiva locale non quella di metastasi

33. Trattamento chirurgico • Stretta osservazione per noduli comparsi in esposizione progestinica • Mastectomia radicale (anche bilaterale) per neoplasie mammarie in soggetti di giovane età o adulti ma sterilizzati da tempo

34. Trattamento chirurgico • Exeresi locale per neoplasie singole, non adese • Mastectomia regionale per neoplasie ampie e/o adese • Mastectomia radicale in caso di neoplasie multiple

35. 1 e 2 3 4 e 5 Rimuovere le prime 3 compresi i linfonodi ascellari Tutta la fila 3-5 o 4 e 5 compresi i linfonodi inguinali Chirurgia

36. Trattamento chirurgico • Ampia escissione della o delle mammelle interessate • Corretta emostasi • Nessuno contatto con la neoplasia • Lavaggio della ferita • Sutura accurata per evitare lo spazio morto • NON usare drenaggi

37. Trattamento chirurgicoGATTO • Rimuovere SEMPRE tutta la fila anche in caso di neoplasie di piccole dimensioni, localizzate ad una singola mammella • In caso di terapia più conservativa, 2/3 dei gatti dimostrano recidiva locale

38. Trattamento chirurgicoGATTO • Asportare con la più ampia base possibile • Rimuovere la fascia muscolare toracica ed addominale • Non scollare dal sottocute

39. Ovariectomia si o no? • Probabilmente nessuna influenza diretta su metastasi o nuovi tumori maligni • Atrofia del tessuto mammario • Antiestrogeni?

40. Chemioterapia adiuvante • Al momento nessuna indicazione di reale utilità nel cane • Da considerare comunque in soggetti con neoplasie di stadio 2 o 3 • Report isolati di utilità in soggetti con metastasi • Protocolli a base di doxorubicina • Probabilmente più utile nel gatto

41. Ormonoterapia • Estremamente importante nella donna • Ormonoresponsività correlata al grado di malignità • Scarsa utilità degli antiestrogeni • Possibile utilità di antagonisti dell’ormone luteinizzante (goserelin)

42. Esame istologico • Inviare tutti i noduli interi • Identificare le singole neoplasie con punti • Eseguire dei tagli in caso di tumori di grosse dimensioni • Allegare i linfonodi regionali • Conservare in formalina tamponata al 10%

43. Prognosi • Dimensioni • Istotipo Benigni CA complessi CA semplici Sarcomi • Metastasi

44. Prognosi • Razza • Pastore Tedesco peggiore • Dimensioni • Invasione e ulcerazione • Durata dei segni clinici

45. Prognosi • Difficoltà di comparazione fra neoplasie di dimensioni simili su taglie diverse • Difficoltà di comparazione fra tumori di dimensioni simili ed istotipo diverso • Difficoltà di comparazione fra interventi di diversa radicalità