Patiëntveiligheid: een kwestie van continue verbeteren

1. Patiëntveiligheid: een kwestie van continue verbeteren Prof. dr.Cordula Wagner EMGO+/VUmc en NIVEL 10-12-09

2. Patiëntveiligheid • Het ontbreken van schade aan de patiënt door: • het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners • tekortkoming van het zorgsysteem. • Beleidsdoelstelling VWS: • 50% reductie van potentieel vermijdbare schade in ziekenhuizen binnen 5 jaar

3. Patiëntveiligheidscyclus WHO, 2003

4. Begrippen MC: Wagner & Van der Wal, 2005

5. Begrippen • Schade • Elk nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot: • verlenging of verzwaring van de behandeling, • lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, • overlijden. • Incident • Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces. • Fout • Niet goed uitvoeren van een geplande actie, • Toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken.

6. Onderzoek Patiëntveiligheid • Inzicht in: • Aard en omvang van incidenten en onbedoelde schade • Organisatorische, technische, menselijke en patiëntgerelateerde oorzaken • Patiëntveiligheidscultuur • Effecten van verbetermaatregelen

7. 1e stap: Inzicht in onbedoelde schade • Dossieronderzoek • Melden van incidenten • Complicatiebespreking • Perinatale sterfte • Meten van incidentie/prevalentie • teller en noemer nodig

8. Beoordeling - Onbedoelde schade? Gezondheidsbeperking? Door de zorg? Causaliteit? Vermijdbaar?

9. Triggers • Niet geplande ziekenhuisbevalling • Niet geplande keizersnede • Niet herkende stuitligging • Niet gesignaleerde meerling • Complicaties tijdens zwangerschap of bevalling

10. Resultaten: vermijdbare schade • 1,3 miljoen opnames • 2,3% vermijdbare schade • 30.000 patiënten • 6000 patiënten blijvend letsel • buitenland 1 tot 8%

11. Potentieel vermijdbare sterfte • 3% van 1,3 miljoen opnames overlijdt • 4% potentieel vermijdbare sterfte • 1735 patiënten • buitenland 3% tot 12%

12. Voorbeelden • Hartfalen door overhydratie bij kleplijden, waardoor overlijden • Niet tijdig hervatten antistolling (boezemfibrilleren), waardoor arteriële trombose en overlijden • Stuk gaan beademingsballon thuis, waardoor overlijden kind • Afwezigheid operatieteam en uitstel ingreep, waardoor overlijden kind

13. Incident melden

14. Typen incidenten

15. Gevolgen van incidenten

16. Voorbeelden incidenten • Verkeerde dosering medicatie • Buisje bloed kwijt bij lab, uitslag te laat • Infuus verkeerd aangesloten • Verkeerde interpretatie CTG/harttonen

17. 2e stap: Inzicht in oorzaken • Analyse van incidenten • Prospectieve risico analyse • Teamoverleg: brainstormen • Cultuuronderzoek

18. Voorbeeld onderzoek: Analyse oorzaken van incidenten Meerdere oorzaken per incident mogelijk.

19. Voorbeelden oorzaken • Onvolledige overdracht • Verantwoordelijkheden onduidelijk • Vervanger niet goed ingewerkt • Geen back-up team aanwezig tijdens ANW-diensten

21. Cultuurmeting • Samenwerking binnen de afdeling 84% • Open communicatie 69% • Niet-straffende reactie 67% • Verwachtingen/acties leidinggevenden 62% • Adequate personele bezetting 62% • Goede wisseling van diensten 57% • Algemene perceptie van patiëntveiligheid 52% • Feedback en leren van fouten 49% • Meldingsfrequentie 38% • Steun vanuit het ziekenhuismanagement 32% • Samenwerking tussen afdelingen 26% Noot: Percentages positieve antwoorden

22. 3e stap: oplossingen identificeren • Onderzoekresultaten: artikelen/rapporten • Brainstormen met team/patiënten • Veiligheidsprogramma • Best practices collega’s

23. Preventiemogelijkheden

24. Voorbeelden van verbeterinitiatieven Patiëntveiligheid, wat is dat eigenlijk?

26. “Voorkom schade, werk veilig” • Invoeren VMS • Verbeteren op 10 thema’s • Voorkom ziekenhuisinfecties • Voorkom schade door sepsis • Vroegtijdig herkennen pat met vitaal bedreigde functies • Voorkom medicatiegerelateerde fouten • Voorkom vermijdbare schade bij oudere patiënten • Voorkom sterfte tgv hartinfarct • Voorkom onnodig pijin lijden • Voorkom incidenten met high risk medicatie • Voorkom verwisseling • Voorkom nierinsufficientie ogv contrasmiddelen en medicatie

27. Verloskunde • Deliver studie • Studie perinatale sterfte • Verloskundige samenwerkingsverbanden • Project Spoedzorg • Patiëntveiligheid eerste lijn • …….

28. 4e stap: opzet verbeterproject • Praktijkgids: continue verbeteren • Doorbraakmethode • Essentie: • Doel moet helder zijn • Randvoorwaarden voor nieuw gedrag • Hoe weet je dat er een verbetering is? • Eenvoudig meetplan met proces- en uitkomst indicator

29. 5e stap: evalueren van impact • Onderzoek: voortgang monitoren • Meet compliance met afpsraken • Meet perceptie over verbetering • Bespreek voortgang in team • Past de verandering in dagelijkse praktijk? • Wordt de nieuwe werkwijze echt toegepast?

30. Conclusie • Onderzoek biedt: • Inzicht in aard en omvang probleem • Inzicht in oorzaken => prioriteren • Kennis over effectiviteit verbeterinitiatieven • Inzicht in bereikte voortgang/verbetering

31. Aanbevelingen • Maak het functioneren van praktijken inzichtelijk • zorg & organisatie • uitkomsten maandelijks monitoren(triggers: complicaties, onverwachte opname) • Versterk het professioneel handelen • complicaties: bespreken en verbeteracties inzetten • neonatale sterfte bespreken • periodiek dossiers beoordelen • Standaardiseer dossiervoering en overdracht