1 / 79

Ménopause DIU de Formation Continue en Gynécologie Obstétrique pour le Médecin Généraliste 26/01/2007

Ménopause DIU de Formation Continue en Gynécologie Obstétrique pour le Médecin Généraliste 26/01/2007. Nathalie Chabbert-Buffet, Endocrinologie- Médecine de la Reproduction Service de Gynécologie Obstétrique Centre de suivi des femmes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire

marciano
Download Presentation

Ménopause DIU de Formation Continue en Gynécologie Obstétrique pour le Médecin Généraliste 26/01/2007

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MénopauseDIU de Formation Continue en Gynécologie Obstétrique pour le Médecin Généraliste26/01/2007 Nathalie Chabbert-Buffet, Endocrinologie- Médecine de la Reproduction Service de Gynécologie Obstétrique Centre de suivi des femmes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire Hôpital Tenon Paris nathalie.chabbert-buffet@tnn.aphp.fr

  2. Stades de la vie gynécologique

  3. « Cinétique » de la périménopause

  4. Age de survenue de la ménopause

  5. Espérance de vie

  6. Définition • Arrêt des sécrétions ovariennes par épuisement du capital folliculaire • Nombre limité de follicules: • 7 M chez l’embryon • 2 M à la naissance • 400 000 à la puberté • 10 000 vers 40 ans

  7. Apoptose ovarienne Hsueh et al

  8. Caractère génétique de l’épuisement folliculaire • Age constant au fil du temps • Constant au fil des générations • Jumelles : 63% génétique/ 37%environnemental Snieder et al JCEM 1998 • Tabac • Gènes bax bcl2 GDF9, FOXL BMP… FSHR

  9. Diagnostic de ménopause • Diagnostique clinique chez la femme de 51 ans en moyenne non hystérectomisée : aménorrhée >3 mois (confirmation 12 mois) • Ou E2<20 pg/ml avec FSH >40 IUI/L, chez une femme plus jeune en aménorrhée ou en cas d’hystérectomie

  10. Diagnostic de ménopause : intérêt du « test aux progestatifs »  • Principe : chez une femme en aménorrhée la prescription séquentielle de progestatif permet de définir s’il persiste (présence d’un saignement ) ou non (absence de saignement) une sécrétion estrogénique • Chez la femme en préménopause : prescription de progestatifs à visée thérapeutique (menorragies cycles irréguliers etc). • La persistance d’une aménorrhée sous traitement progestatifs trois mois de suite définit alors la ménopause avérée.

  11. Retentissement clinique

  12. Chronologie… Court terme : Confort de vie Long terme : Santé publique

  13. Symptômes observés chez 875 femmes ménopausées : Etude PEPI

  14. Affections les plus fréquentes après la ménopause /100000 /an

  15. Mortalité liée aux pathologies en post ménopause

  16. HTA, BMI, autres FDR vasculaire

  17. Risque cardiovasculaire en fonction du sexe et de l’âge   Risque CDV 60 Age

  18. 70% WHI population Plaque Fibrose Necrose 55-65 y >65 y Evolution de l’athérome avec l’âge 35-45 y 45-55 y T Clarkson, NAMS 2002

  19. Evolution de la masse osseuse

  20. Incidence des cancers gynécologiques en fonction de l’âge

  21. THS historique • 1920 Estradiol urinaire humain • 1928 progynon placentaire humain • 1943 prémarin • 1966 feminin forever (Wilson) • 1975 cancer endomètre • 1980’s estroprogestatifs • 2000 Prémarin 1 milliard de dollars aux USA • 1998 : HERS (jama): cardiovasculaire • 2002: WHI (jama) : cardiovasculaire et • 2003 : WHI cancer du sein sous estrogènes + progestatifs • 2003: MWS • 2003-2007 WHIs « sous produits »

  22. THS et cancer du sein Méta analyse 52705 avec cancers /108411 sans cancers. Risque faible Augmentation linéaire (2,3%/an) Disparait 4 ans après l’arrêt Femmes minces Lancet 1997, 350:1047

  23. HERS Prévention secondaire sur 4 ans MPA + CEE Augmentation significative du risque de récidive coronarienne dans la 1ere année JAMA 1998;280:605

  24. HERS

  25. HERS II • Suivi prolongé de HERS (4.1 +2.7 ans) • prévention secondaire • HERS 2763 femmes (67 ans moy) en aveugle • HERS II 2321 femmes aveugle levé. • HERS RR IDM 0.99 surincidence la première année et phlébites • HERS II RR 1.0 Jama 2002

  26. HERS II • Thrombose veineuse + 108% global (+ 166% HERS et + 40% HERS II) • chirurgie biliaire + 48% • fractures risque relatif 1.04

  27. WHI • Etude interventionnelle • prospectif 1993-98 --->2005 • hygiène de vie • 160 000 femmes • 50-79 ans

  28. WHI • Sous groupe THS • wash out de trois mois • 16 608 femmes randomisées • 8506 E2 (Prémarin 0.625)+ P (MPA 2.5 mg) • 8102 Placebo • pas d ’ATCD cardiovasculaires (mais pas de screening particulier, 35% des femmes HTA et 20% sous aspirine)

  29. WHI arrêt prématuré à 5.2 ans de suivi pour surincidence d ’accidents (2002) • IDM +29% • AVC +41% • DVT +107% • EP + 113% • cancer sein +26% Jama 2002

  30. Table 1: Relationship between hazard ratios, relative risks and absolute risks in the WHI study(2002).

  31. MWS • Angleterre • étude d ’observation • 1084110 femmes • 9364 cancers du sein sur 2.6 ans et 637 décès sur 4.1 ans • RR : 1.66 E seul : 1.3 , E+P : 2 • voie administration posologie type d ’estradiol, de progestatif, de schéma : pas de différence Lancet 2003

  32. MWS The Million Women Study, Lancet 362: 419-427, 2003.

  33. WHI bras estrogènes seuls Jama 2003

  34. Etude E3N Fournier Int J cancer 2005

  35. Progestatifs et sein : ce que disaient les études d’observation

  36. Réévaluation par tranche d’âge du risque cardiovasculaire sous THS Etude WHI • 201 accidents coronariens groupe E vs 217 groupe placebo (RR 0.95; 95% CI 0.79-1.16). • Age 50 – 59 ans à l’inclusion :RR 0.63 95% CI 0.36-1.08) • Age 50-59 : Revascularisation coronarienne RR 0.55; 95% CI 0.35-0.86) Hsia Arch Int Med 2006

  37. Cancer du sein WHI Groupe E seul Stefanic JAMA 2006

  38. Cancer du sein WHI Groupe E seul Stefanic JAMA 2006

  39. Prise en charge de la femme ménopausée

  40. Ca, Vit D Biphosphonates Hygiène de vie FDR Estrogènes : Estradiol micronisé CEE Voies : orale TD PC Progestatifs Dérivés pregnanes norpregnanes norstéroides Voies : orale TD IU Androgènes? Testo DHEA Phyto estrogènes SERMs (raloxifène) SAS (tibolone)

  41. Hygiène de vie : diététique • Calories, alcool • Hydrates de carbone • Lipides • Calcium

  42. Hygiène de vie : diététique-calcium

  43. Hygiène de vie: diététique,

  44. Hygiène de vie : activité • 30 min • Trois fois par semaine • « En charge »  • Réduction pondérale , risque vasculaire, risque osseux

  45. BMD exercice E2 270 Exercice-calcium exercice 230 24 mois

  46. Hygiène de vie : tabac • Stratégie adaptée (questionnaire, CO…) • Aide au sevrage Hygiène de vie : equilibre pondéral et glucido-lipidique

  47. Traitement de l’ostéoporose post ménopause • si fracture: • T score <-2.5 et 50-80 ans : traitement par raloxifène ou biphosphonate si risque faibleou moyen, teriparatide si risque élevé • T<-2,5 et > 80 ans traitement par biphosphonate ou tériparatide • T entre –2.5 et –1 traitement si fracture vertébrale autres cas :discuter Afssaps 10/2004

  48. Traitement de l’ostéoporose post ménopause • Absence de fracture • 50 –60 ans ; T<-2.5 discuter tmt : THS raloxifène biphosphonates ou teriparatide • 50-60 ans ; T entre –2.5 et –1 : traitement non recommandé • 60-80 ans mêmes indications mais THS non indiqué • >80 ans intérêt du traitement vitaminocalcique en institution

  49. Comment programmer une prise en charge de ménopause un THS ? • Interrogatoire • Symptomatologie • FDR os, cardiovasculaire, sein • Examen clinique • TA BMI • examen gynécologique (seins + frottis) • Mammographie bilatérale (< 1an) +/- écho • Bilan biologique : • glycémie à jeun • bilan lipidique : cholestérol,HDL LDL triglycérides (EAL)

  50. EstrogènesContre-indications absolues • Accidents thrombo-emboliques veineux en évolution • Accidents thrombotiques artériels en évolution • Cancer du sein et de l’utérus • Hémorragies génitalesnon diagnostiquées • Atteintes hépatiques sévères

More Related