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Bloqueios Espinhais

Bloqueios Espinhais. Elizabeth Teixeira Noguera Servin. Bloqueios Espinhais. A – Histórico 1898: August Bier - 1 ª raqui hipobárica com cocaína 1ª falha humana : Hildebrandt em Bier (1 a cefaléia ) 1903: Tuffier , na França , metodizou , divulgou , escreveu livro sobre raqui

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Bloqueios Espinhais

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Presentation Transcript

  1. Bloqueios Espinhais Elizabeth Teixeira Noguera Servin

  2. Bloqueios Espinhais A –Histórico 1898: August Bier - 1ª raquihipobárica com cocaína 1ª falhahumana: Hildebrandt em Bier (1acefaléia) 1903: Tuffier, naFrança, metodizou, divulgou, escreveulivrosobreraqui 1977: uso da bupivacaína isobárica intratecal Década de 80: associação de opióides no neuroeixo 1991 – Anestesia combinada Raqui-Peridural

  3. Bloqueios Espinhais B –Considerações Gerais Devem ser realizadas em locais onde haja equipamentos para reanimação Após avaliação pré- anestésica Acesso venoso Monitorização Preparar material antes de posicionarpaciente Assepssia, anti-sepssia

  4. Bloqueios Espinhais C -Anatomia A coluna vertebral é constituida por 33 vértebras: 07 cervicais; 12 torácicas; 05 lombares; 05 sacrais; 4 coccígeas Vértebra: Corpo; Pedículo; Lâmina vertebral; Processo espinhoso e transverso. No canal medular: medulaespinhal, nnespinhais, espaçoperidural. 5a vértebra sacral não é fundida post, formando o hiatosacro (término caudal do espaçoperidural).

  5. BloqueiosEspinhais

  6. Bloqueios Espinhais Visão Cranial de uma vértebra lombar, www.sogab.com.br

  7. Bloqueios Espinhais C –Anatomia Ligamentos: Supraespinhoso: de C7 ao Sacro. Acima de C7 é chamado ligamento Nucal, que se fixa à protuberância occiptal. Interespinhoso: se comunica ant com lig. Amarelo e post. c/ o supraespinhoso. -Amarelo: resistente, tem 2 porções D e E, que correm adjacentes à lâmina vertebral e se fundem na linha média. -Longitudinal ant e post: corremsobreoscorposvertebrais.

  8. BloqueiosEspinhais • Dura-máter: -início: forame magnum (se funde c/periósteo do crânio) -fim: S2 (se fundeao “filumterminale”) -lateralmt: se extendeaolongo dos nnespinhais e continua c/ tecconectivo do epineuro, no forame vertebral. -É acelular, excetopor 1 camada de célsque a separadaAracnóide. -Entre Dura e Aracnóideexiste o Espaço Subdural. -Injeção Subdural ocorreem 0,82% das tentativas de peridural e aproximadamente 10% das tentativas de raqui.

  9. BloqueiosEspinhais • Aracnóide: • Delicada, avascular, camadassobrepostas de célsachatadas e tecconectivo. • As célssãointerconectadasporjunçõesfrequentesquesãoresponsáveispelofato de a aracnóide ser a principal barreira contra movimento de drogas entre o espaçoperidural e medulaespinhal. • O espaçosubaracnóidefica entre a aracnóide e a Pia-máter, e contém o LCR.

  10. BloqueiosEspinhais • MedulaEspinhal: -No 1o trim. gestação: medulavai do foramemagnoaofimdacoluna. -Depois a colunacrescemaisque a medular. -Aonascimento: medulatermina a nível de L3. -No adulto: a nível de L1. -A medulaorigina 31 pares de nnespinhais, c/ 1 raizmotora Ant e 1 sensitva Post. -Dermátomo: áreadapeleinervada por 1 nervoespinhal.

  11. BloqueiosEspinhais • Medula: vascularização -Art. Espinhais ant e post: ramos das art. Vertebrais. -Art. EspinhaisLateraisouRadiculares: ramos de vasossegmentarescervicais, torácicos e lombares. -Essas art se anastomosam entre si, formandoumaabundanteredeperimedularqueemiteramosquepenetramtodaespessuradamedula. -Artéria de Adamkiewicz: artériaradicularqueirrigasegmentosdamedulaqueinervam MMII.

  12. BloqueiosEspinhais D-Técnicas de Punção: • Decúbito lat ousentado • AcessoMediano: agulhaultrapassapele, SC, ligamentossupraespinhoso, interespinhoso, amarelo, espaçoperidural (AnestesiaPeridural), dura-máter (Injeção Subdural), aracnóide (AnestesiaRaqui). • Acesso Lateral: agulhainserida 1,5 cm lat à linhamédia, num ângulo de 25o c/ essalinha. Evitaosligamentosquesãocalcificadosemidosos. • Linha de Tuffier: bordas sup cristasilíacas: L4-L5 ou L5.

  13. BloqueiosEspinhais E- Indicações: • Raqui: • Cirurgiasabdome inferior, períneo e MMII. • Peridural: -promoveanestesiasegmentar (dose, volume, velocinjeção), podendo ser usadaemcirurgias de mama, cesáreas, varizes, etc. Nãodárelaxamento muscular com o daraqui. -cirurgias de MMII, abd, pelve; ttodorradicular (estenose canal, hérniadiscal) com CO e AL; analgesia contínua c/ opióide.

  14. BloqueiosEspinhais F: Contra-indicações: • Raqui: -infecção no local, recusa do pac, hipovolemia, dist coagulação, anormalidadesanatômicas, dificuldadestécnicas. Relativas: sepse, bacteriemia, dist neurológicos. • Peridural: idem. -Técnica: espaço tem p. negativa. Dogliotti- perda de resistência, Gutierrez- observação de aspiração de “bolhapendente”. -Ordem: simpático, nociceptivas, tato, propriocepcão e motor.

  15. Raquianestesia Doses: -paraatingir L2: bupivacaínahiperbárica 7,5 mg/ hipobárica 8-10 mg -paraatingir T10: bupihiperbárica 10-12 mg/ isobárica 10-15 mg -paraatingir T4: bupihiperbárica 15-20 mg/ isobárica 15-22 mg Nível: baricidade do AL, local de punção, velocidade de injeção, dose, volume, posiçãoda mesa, barbotagem.

  16. Raquianestesia

  17. Raquianestesia Complicações: -hipotensão arterial: ↓ DC por ↓ RV. É consequênciaprevisível. Varia c/ idade, ASA. Tratamento: Hidratação, vasopressor, O2. -cefaléiapós-punção -dornascostas: até 50%, s/ relação c/ calibredaagulha.

  18. Raquianestesia • ComplicaçõesNeurológicas: • IrritaçãoRadicularTransitória:doremnádegas, regiãodorso-lat das pernas, bilateral, surge nas 1as 24 h, apósperíodoassintomático. Cede com AINH, dura 2-3 dias. Relacionada c/ toxicidadedalidocaína e posição de litotomia. • SíndromedaCaudaEquina: perdasensibilidadeperíneo, fraquezamuscula MMII, disfunçãovesical e intestinal, aparece logo apósreversãodaraqui, causadapor trauma direto/indireto de raízes, isquemia, infecção, reaçõesneurotóxicas.

  19. Raquianestesia • MeningiteAsséptica:febrealta, cefaléia, rigideznuca, fotofobia, inícioagudo, dentro 24 h, benigna, autolimitada, duraaté 1 semana, causadapordetergentes, pirógenos, sgouproteínas. Ttoinclui ATB p/ evitarconsequênciasdaM.Bacteriana não Ttada. • AracnoiditeAdesiva: grave, início lento, emdias-semanasapósraqui, c/ reduçãosensibilidade MMII e períneo, com disfunçãovesical e intestinal, podeevoluir p/ paraplegia completa e atéóbito. Causadaporadição de subst ao AL p/ alterar sua baricidade (álcool, acácia) e contaminação c/ antissépticos/detergentes. Ocorre reação inflamatória, surgem septações c/ obstrução ao fluxo do LCR, aumento da PIC, isquemia medular.

  20. Peridural -Agulhas: Tuohy: pontaarredondada, com abertura lateral, quediminui a chance de punçãoacidentaldadura-máter e facilitaintrodução de cateter. Weiss: possuiborboleta lateral. Dose-teste: 3 mL AL c/ vasoconstritor, espera 2-3 min, verifica se houvetaquicardia, hipertensão ou sinal de bloqueiosubaracnóideo. É controverso. Melhoraspiraçõesrepetidas.

  21. Peridural Complicações Devidas ao Anestésico: ToxicidadeSistêmica:injeção intravascular inadvertidaouabsorção . Primeirossinaissão: gostometálico, zumbido e tontura. Surgemdislalia, sonolência e tremores, convulsões, insuf. respiratória,parada CV. Aoprimeirosinaliniciarassistênciaventilatória, anticonvulsivantevenoso, IOT, reposiçãovolêmica, vasopressor. Alergia: rara, surgemprurido, eritema, broncoespasmo, edema, hipotensão. Ttoincluiantihistamínicos, corticóide e adrenalina, hidratação.

  22. Peridural • Complicações da Técnica: Raqui total:perfuraçãonão-detectadadadura com injeçãosubaracnóidea de altas doses de AL. Tto: assistênciaventilatória e CV. CPP FístulaLiquórica: muitorara, o Tto é repouso no leitopor 7-10 dias e Acetazolamida.

  23. Peridural • BloqueioSimpático e Hipotensão: vasoplegiavenosa, bloqueiosaté T8 (rebordo costal) nãocostumamcausarhipotensão. Tto com hidratação e vasopressor. • Náusea e Vômito: consequência de hipotensãoouhipoxemia. Tto: O2 e controlar PA. • DepressãoRespiratória: porsedação , reduçãodaaferênciasensitiva, uso de opióides.

  24. Peridural • Infecção: rara. Maiscomum c/ cateter de longapermanência. Maisfreqteinfecção do SC p/ S. epidermidis. Abcessoperidural é raro: compressãomedular (paraparesia, dist. Esfincteriano, dorradicularintensa) e febre. • Sangramento e Hematoma Peridural: maiscomumempacheparinizadosou c/ dist coagulação c/ AP < 70% (evitar). Heparinabaixo peso s/ alter do coagulogramanãoapresentamriscomaior. Evitarcateter. • Peridural Total: difusãoatéregião cervical. Tto de suporte.

  25. CPP -complicaçãotardia + comumemanestesia -+ emjovens, mulheres, cirurgiasobstétricas -Clínica: cefaléia q surge 24-72 h pós-punção, costuma ser autolimitada (70-80% c/ 1 sem), melhora c/ decúbito horizontal, pioraqdosenta. Podeterdornucal, N, V, fotofobia, vertigens. -influem: calibre e tipodaagulha (Tuohy 18G- 70%, Whitacre 27G- 0,59%), orientação do bisel, número de tentativas, técnica.

  26. CPP Diagn. Diferencial: cefaléias, hematoma intracraniano, arintracraniano (some em 3 dias), meningite (febre), TVCorticalpós-parto (trombosnas vv corticaisporlesãovasc no esforço do parto). TtoConservador: -repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação, enfaixamentoabd. TtoInvasivo: -Blood Patch: injeçãosgautólogoperidural. É o + efetivo. Técnica asséptica, no local ou abaixo da punção anterior. Injeção lenta e gradual. Contra-ind: sepse, infecção local, dça neurológica ativa.

  27. CPP Complicações do Blood Patch: • Graves: Meningite, Aracnoidite, AbcessoPeridural. • Comuns: dorsalgia, dorradicular (1/3 dos pac), rigidez de nuca, hipertermia, vertigem, paresianncranianos. Transitórios, duram 24-30 h. • Aracnoidite: sg no espaçosubaracnóideo. Dor c/ irradiação p/ MMII, fono e fotofobia, febre, diaforese, rigideznuca, reflexoshipoativos. Tto: AINH, anticonvulsivantes. • Meningite: porfalhanaassepssiaoucontaminaçãoporagente do sg do pc. Tto: ATB. • Abcesso: sinais de compressãomedular. Tto: drenagemimediata.

  28. Obrigada!!!

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