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Programa InForMed 2006-2007 Pro grama de Inf ormación y For mación Méd ica Continuada Para el uso racional del medica

Programa InForMed 2006-2007 Pro grama de Inf ormación y For mación Méd ica Continuada Para el uso racional del medicamento. CÁNCER DE RECTO. ANTONIA PERELLO MARTORELL OCTUBRE 2006. INTRODUCCIÓN. Órgano extraperitoneal Sin serosa Dificultad para la resección Recidiva local frecuente

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Programa InForMed 2006-2007 Pro grama de Inf ormación y For mación Méd ica Continuada Para el uso racional del medica

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Presentation Transcript

  1. Programa InForMed 2006-2007 ProgramadeInformación y Formación Médica Continuada Para el uso racional del medicamento

  2. CÁNCER DE RECTO ANTONIA PERELLO MARTORELL OCTUBRE 2006

  3. INTRODUCCIÓN • Órgano extraperitoneal • Sin serosa • Dificultad para la resección • Recidiva local frecuente • Relación con el grado de invasión de la pared rectal y la infiltración ganglionar • Mayor probabilidad de metástasis a distancia

  4. TNM

  5. INTRODUCCIÓN • En el momento del diagnóstico: • 65-85% se presentan como T3-4 • 60-80% se presentan con N+ • Técnicas para estadificación: • Tacto rectal • TAC • RMN • Eco endoscopia (UES)

  6. DIAGNÓSTICO • Tacto rectal: • 75-83% de concordancia respecto al estadio patológico • No siempre accesible • TAC Metanálisis de 1116 pts. Concordancia 73% estadi T Sensibilidad 78% Especificidad 63% (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)

  7. DIAGNOSTICO Metanálisis de 945 pts. Concordancia 66% estadio N Sensibilidad 52% Especificidad 78% (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20) • RMN Metanálisis de 169 pts. Concordancia 84% estadio T Sensibilidad 89% Especificidad 79% (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)

  8. DIAGNOSTICO Metanálisis de 169pts. Concordancia 82% estadio N Sensibilitat: 82% Especificitat: 83% (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20) • Eco endoscopia Metanálisis de 2915 pts. (53 estudios) Concordancia 87% estadio T Sensibilidad 93% Especificidad 78% (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)

  9. DIAGNOSTICO Metanálisis de 2032 enfermos (38 estudios) Concordancia 74% estadio N Sensibilidad 71% Especificidad 76% (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20) NUESTRO CENTRO: RMN Y ECO-ENDOSCOPIA EN PACIENTES CANDIDATOS A TRATAMIENTO PREOPERATORIO

  10. Recurrencia local Tasa de recurrencia local Institucion nº rec. local rec. Loc.N+ rec loc global Mass. GH 142 31% 50% 30% Memorial 412 30% 40% 25% Swedish g. 557 27%

  11. Recurrencia local Márgen circunferencial de la resección Estudio prospectivo de 190 enfermos Mediana de seguimento: 5 años Cirurgía convencional Tasa recidiva local Margen afecto 78% Margen libre 10% (Adam, Lancet 1994; 344: 707-711)

  12. Recurrencia local • Dos estrategias: • Nuevas técnicas quirúrgicas (TME) • Administración de tratamientos complementarios a la cirugía (radioterapia y/o quimioterapia)

  13. RESECCIÓN TOTAL DEL MESORRECTO • Mesorrecto: espacio graso perirrectal delimitado por la fascia mesorrectal. • La TME: disección de todas las estructuras incluidas dentro de la fascia mesorrectal para resecar en bloque el tumor y el espacio graso perirrectal. • La TME tiene un menor índice de recidivas locales que la cirugía convencional con impacto sobre la supervivencia.

  14. Resección total del mesorrecto No hay estudios comparativos randomizados de TME vs cir convencional Estudio prospectivo no randomizado multicéntrico: TME (n=691) vs Cir convencional (n=720) (Havenga K. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 368-374)

  15. Resección total del mesorrecto N= 519 No tractament adyuvante ( 9% RT y 6% QT) Heald. Arch Surg. 1998.

  16. Resección total del mesorrecto Estudio prospectivo N 246 Estadios II y III QT 28% Enker. J Am Coll Surg, 1995 N 135 No tratamiento complementario Tumores a < 12 cm McFarlane, Lancet, 1993.

  17. Tratamiento quirúrgico estándar cáncer de recto Año 1999 Resección total del mesorrecto

  18. TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS • Quimiorradioterapia postoperatoria • Quimiorradioterapia preoperatoria • Quimiorradioterapia preoperatoria vs postoperatoria

  19. Quimiorradioterapia postoperatoria • 4 estudios aleatorizados demostraron que la RT postoperatoria reduce la recidiva local y que la asociación de la QT a la RT mejora el control local y la supervivencia comparado con la RT sola en estadios II y III de cáncer de recto • Todos los estudios de adyuvancia se realizaron con cirugía convencional

  20. NSABP R01 Fisher B. J Natl Cancer Inst 1988.

  21. NSABP R02 Wolmark K, J Natl CancerInst 2000.

  22. GITSG 7175 GI Tumor Study Group. N Engl J Med 1985.

  23. NCCTG 794751 QT: 5FU/Me CCNU Krook JE. N Engl J Med 1991.

  24. Cáncer de recto T 3-4 o/y N+ Año 1990 RT (45-50.4 Gy) + QT postoperatoria (basada en 5FU)

  25. Régimen óptimo de 5FU Proc Am Soc Clin Oncol 2003 • Intergroup 0144.

  26. Quimiorradioterapia preoperatoria • Ventajas teóricas: • Disminución de la siembra tumoral durante la cirugía • Aumento de la radiosensibilidad • Mejor definición del volumen tumoral a irradiar • Posibilidad de preservar el esfínter anal • Menor toxicidad aguda y crónica del I. delgado

  27. Radioterapia preoperatoria • Curso corto: 5x5, dosis total de 25 Gy seguida de resección quirúrgica • 3000 pacientes con T1 a 3 • 2 estudios aleatorizados europeos

  28. Swedish Rectal Cancer trial No se realizó TME de forma estándar Dalhberg. N Engl J Med 1997.

  29. CKVO 9504 Kapiteijn. N Englan J Med 1997

  30. Radioquimioterapia preoperatoria • RT con fraccionamiento convencional • 1.8 Gy/d x 5 días a la semana, dosis total 45- 50.4 Gy • QT basada en 5 FU

  31. EORTC 22921 • Extensión del tumor • Rectoscopia rígida • TAC abdomino-pélvico • Rx tórax • EUS opcional • QT: 5FU IC 350 mg/m/d + LV 20 mg/m/d x 5 días la semana 1 y 5 de la RT. Tras cirugía ( 3-10 semanas) 4 ciclos cada 3 semanas. • RT: 45 Gy en 25 fracciones en un periodo de 5 semanas • Cirugía: 3-10 semanas tras finalizar el tratamiento • Resección total del mesorrecto fue recomendada (35-40%) • Objetivo primario: supervivencia global entre el tratamiento pre y postoperatorio

  32. EORTC 22921

  33. EORTC 22921 * p< 0.05

  34. EORTC 22921 * p: 0.002 entre el grupo de RT sola y los otros tres.

  35. EORTC 22921. Conclusión • Añadir QT no tiene efecto sobre la supervivencia pero proporciona un beneficio sobre el control local Jean-François Bosset. J Clin Oncol 2005 Jean-François Bosset. N Engl J Med 2006

  36. Quimiorradioterapia preoperatoria vs postoperatoria • 3 estudios randomizados han comparado QT+RT preoperatoria vs postoperatoria en cáncer de recto clínicamente resecable • Los estudios americanos se cerraron prematuramente por bajo reclutamiento

  37. Estudio Alemán. Sauer y cols 823 pacientes Estadio II o III de adenocarcinoma de recto Mediana Seguimiento 45 meses QT-RT preoperatoria Cirugía QT postperatoria Cirugía QT-RT postoperatoria QT postoperatoria

  38. Extensión tumoral : • EUS • TAC abdomino-pélvico • RT: 50.4 Gy en preoperatorio y 54 Gy en postoperatorio, en 28 sesiones, 5 días a la semana. • QT: 5-FU 1000 mg/m/d en IC durante la semana 1 y 5 de la RT • QT adyuvante: 4 ciclos de 5-FU en bolus 500 mg/m/d , 5 días a la semana cada 4 semanas. 4 semanas tras cirugía o tras QT-RT. • Cirugía: TME en todos los pacientes. • Objetivo primario: supervivencia global • Objetivos secundarios: • Supervivencia libre de progresión • Recurrencia local y a distancia • Complicaciones postoperatorias • Toxicidad • Preservación del esfínter

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