Stratégies diagnostiques face à une anomalie clinique du sein

1. Stratégies diagnostiques face à une anomalie clinique du sein

3. Anomalie à la palpation: masse ou à l’inspection : peau d’orange, rétraction mamelonnaire, ulcération cutanée, écoulement mamelonnaire suspect - mammographie bilatérale ± clichés centrés avec compression localisée - échographie mammaire bilatérale avec exploration centrée sur l’anomalie palpable ou la zone suspecte.

4. Anomalie clinique avec traduction à l’imagerie : - microbiopsie guidée par la palpation ou l’échographie - si anomalie clinique très évocatrice de lésion maligne ou image très suspecte (ACR 5), la micro ou la macrobiopsies permet dans la majorité des cas de confirmer la malignité avant intervention chirurgicale. - si le premier traitement n’est pas chirurgical, il faut obtenir un diagnostic histologique précis par microbiopsies en cas de chimiothérapie première. - cas particulier : cancer chez femme âgée. La microbiopsie permet de confirmer le diagnostic, si une hormonothérapie est proposée, et de doser les récepteurs hormonaux. - la mise en place d’un clip post biopsies est fondamentale pour identifier le site tumoral avant l’intervention en cas de régression complète.

5. Anomalie clinique sans traduction mammographie ou échographique : - microbiopsie guidée par la palpation ou une éventuelle cytoponction - ± IRM s’il y a un doute, angio-mammographie, tomosynthèse - exérèse-biopsie chirurgicale s’il y a une anomalie cliniquement persistante ou suspecte avec analyse extemporanée (dont la place doit être pondérée avec le pathologiste). Si les microbiopsies ou les cytoponctions sont négatives , si le diagnostic est impossible possible par les autres techniques ou s’il y a discordance+++

6. Cas particulier : aspect de sein inflammatoire en PEV1, 2 ou 3 - mammographie bilatérale - échographie si image liquidienne, faire analyse cytologique et bactériologique - microbiopsie guidée par échographie pour un diagnostic histologique avec les facteurs histo pronostiques ± biopsie cutanée ± prélèvements bactériologiques - si pas de lésion visible : IRM - échographie axillaire ± cytoponction.

7. Ecoulement mamelonnaireunilatéral, uni-orificiel, sanglant ou clair, abondant, spontané ou provoqué - mammographie bilatérale ± agrandissements face et profil sur la région rétro- mamelonnaire - échographie - ± prélèvement du liquide pour analyse cytologique (étalement ou recueil à la seringue si abondant) - galactographie - éventuellement IRM pour rechercher une ou plusieurs prises de contraste suspectes et en préciser la topographie et le nombre. - lobectomie pyramidale si sanglant ou cytologie papillaire ± suspecte - de confort si clair et cytologie négative.

8. Aspect clinique de Maladie de Paget du mamelon - mammographie bilatérale ± agrandissements sur région rétromamelonnaire si microcalcifications - échographie (sauf si sein totalement graisseux) pour rechercher une lésion sous-jacente - biopsie mamelonnaire - microbiopsie sur les lésions trouvées dans le sein (option : cytoponction) - ± IRM si un traitement conservateur est envisagé .

9. ADP axillaire dont l’histologie ou la cytologie est compatible avec un carcinome mammaire Intérêt de la cyto-ponction ganglionnaire Recherche de la lésion primitive: - mammographie bilatérale - échographie - IRM si pas de lésion retrouvée dans le sein à la palpation, en mammographie ni en échographie - nouvelle échographie de second look orientée par l’IRM - si prise de contraste : microbiopsie guidée par échographie (ou cytoponction) - si pas de cible retrouvée en échographie mais visible en IRM, possibilité de prélèvements guidés par IRM si matériel disponible avec mise en place d’un clip +++ - éventuellement exérèse chirurgicale de la lésion mammaire prenant le contraste après repérage IRM.

10. Une masse palpable Patiente de 43 ans adressée pour une mammographie droite. Elle présente une masse palpable du sein droit dans la partie haute du quadrant supéro-externe. Une mammographie droite de face de profil et en oblique externe est réalisée. L’analyse est comparative avec la mammographie de dépistage réalisée 18 mois auparavant. Que voyez vous? Le CAD est négatif.

11. 04/2010 11/2011

12. 04/2010 11/2011

13. 11/2011

14. Une échographie est indiquée devant ce sein densité classé ACR3, la masse palpable n’ayant pas de traduction mammographique évidente . On retrouve deux masses dans la partie supérieure du quadrant supéro-externe de 20 et 7 mm, tissulaires hypo-échogènes de contours irréguliers, suspectes vascularisées au doppler indiquant un contrôle Histologique par micro-biopsies sous échographie.

15. En ré-analysant la mammographie de 11/2011, compte tenu des données cliniques et échographiques l’image est visible de face sous la forme d’une opacité à contours nets en situation postéro-externe. Absence de masse notable sur l’examen antérieur.

16. Patiente de 52 ans présentant une volumineuse masse palpable des quadrants supérieurs droits adressée pour une mammographie.

20. La mammographie montre une masse de contours irréguliers, mal limitée du quadrant supéro interne droit, mais dont la taille n'est pas corrélée avec celle retrouvée par l'examen clinique, la masse occupant cliniquement la jonction des quadrants supérieurs avec extensions vers les quadrants supéro-interne et supéro-externe. L'échographie réalisée retrouve une hypodensité infiltrative Inhomogène de la jonction quadrants supérieurs, sans encore pouvoir en définir sa taille et son volume avec précision.

24. Dans le cadre du bilan pré-thérapeutique, celle-ci permet alors de quantifier avec exactitude la volumétrie de la masse palpable (images de gauche de face et de profil) avec sa prise de contraste, et de préciser que la lésion est monofocale. Elle ne retrouve pas d'anomalie dans le sein contro-latéral. Résultats des macrobiopsies à l'Elite 13 G : - Carcinome canalaire infiltrant. - Grade histopronostique EE : - III (différenciation 3 - mitose 2 - anisonucléose 3)