พนมพร ห่วงมาก 081-9838707 , E-mail: name_nom@hotmail

1. ออกแบบแนวทางการจัดระบบการจัดการรายบุคคลวางแผนการทำงานในพื้นที่ระหว่างภาคบริการสุขภาพและบริการสังคมออกแบบแนวทางการจัดระบบการจัดการรายบุคคลวางแผนการทำงานในพื้นที่ระหว่างภาคบริการสุขภาพและบริการสังคม พนมพร ห่วงมาก 081-9838707 , E-mail: name_nom@hotmail.com

2. ประวัติความเป็นมาของ Case Management • เริ่มแรกใช้ในคนไข้สุขภาพจิต โดยสถาบันสุขภาพแห่งชาติ • ของอเมริกา • ค.ศ.2007 the Health Resources and Services Administration • (HRSA) ให้ทุนสนับสนุนสำนักโรคเอดส์อเมริกาเพื่อดำเนิน • โครงการ CM • ค.ศ. 2011 กรมอนามัย PATH ประเทศไทยได้รับการอนุมัติ • งบประมาณสนับสนุนจากกองทุนโลก ให้จัดทำโครงการ CM • ในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อและเด็กที่ได้รับผลกระทบ จึงมีการ • พัฒนาระบบ CM ในไทย

3. โครงการพัฒนาระบบการดูแลช่วยเหลือด้านสุขภาพ และการคุ้มครองทางสังคมแบบองค์รวมสำหรับเด็กที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์ และเด็กที่อยู่ในภาวะเปราะบาง ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีสูง (Comprehensive HIV/AIDS Care, Support and Vulnerable Children Living in High Prevalence Area to Achieve Full Potential in Health and Development (CHILDLIFE)

4. โครงการCHILDLIFE ระบบสุขภาพ ศูนย์อนามัยเขต สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด รพ.สต. โรงพยาบาล Vulnerable ระบบปกป้อง ทางสังคม Affected ระบบชุมชน Infected คณะทำงานด้านเด็ก ในชุมชน (CAG) เด็กติดเชื้อเอชไอวี พม. เด็กที่ได้รับผลกระทบ ด้านสุขภาพ ปกครอง การศึกษา องค์กรชุมชน สวัสดิการและคุ้มครอง เด็กในชุมชน เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี พมจ. เด็กกลุ่มเปราะบาง 1.เด็กกำพร้า 2.เด็กเร่ร่อน 3.เด็กถูกทารุณกรรม 4. เด็กพิสูจน์สัญชาติ 5. เด็กอยู่ในกระบวนการยุติธรรม 6.เด็กตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ 7.เด็กได้รับผลกระทบจากเชื้อเอชไอวี และเด็กติดเชื้อเอชไอวี

5. ความหมายของ Case Management การจัดการรายบุคคล เป็นรูปแบบการทำงานที่ใช้การ ประสานเชื่อมโยงบริการหลายภาคส่วนโดยมีผู้รับบริการเป็น ศูนย์กลาง เพื่อให้ผู้รับบริการแต่ละบุคคลได้รับบริการแบบ องค์รวม โดยเจ้าหน้าที่ที่มีประสบการณ์และความเข้าใจผู้รับ บริการ โดยการให้บริการต่างๆที่สอดคล้องกับความต้องการ และปัญหาของผู้รับบริการ ทำให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่ ครบถ้วนทั้งในด้านการแพทย์ การเดินทาง ที่พัก การช่วยเหลือ ด้านการเงินและการสนับสนุนอื่นๆ

6. Case Management Unit (CMU) หน่วยจัดการรายบุคคลเป็นหน่วยงานที่ประสานการดูแล ผู้รับบริการที่ได้รับการรักษาระยะยาว ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์ที่ติด เชื้อเอชไอวี เด็กติดเชื้อเอชไอวี เด็กที่ได้รับผลกระทบ และกลุ่ม เด็กเปราะบาง เพื่อให้ได้รับบริการที่มีมาตรฐานทางการแพทย์ และสวัสดิการของรัฐที่พึงได้ในเวลาที่เหมาะสม ตอบสนองต่อ ความต้องการ และผู้รับบริการยินดีมีส่วนร่วมในการแก้ปัญหา โดยคำนึงถึงการรักษาความลับ ประกอบด้วย แพทย์ เภสัชกร พยาบาล ผู้ให้การปรึกษา นักสังคมสงเคราะห์และแกนนำศูนย์องค์รวม/กลุ่มผู้ติดเชื้อHIV

7. Case Manager ผู้จัดการรายบุคคลเป็นบุคคลที่ได้รับความเห็นชอบจาก ฝ่ายนโยบายของรพ.และได้รับความร่วมมือจากทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ให้ ทำหน้าที่บริหารจัดการระบบการจัดการรายบุคคล โดยดำเนินกิจกรรม ตามแนวทางที่วางไว้ ด้วยการประสานงานกับหน่วยที่ส่งต่อผู้รับบริการ ได้แก่ หน่วยฝากครรภ์ ห้องคลอด หลังคลอด และคลินิกยาต้านไวรัส โดยมีหน้าที่เริ่มตั้งแต่รวบรวมข้อมูลของผู้รับบริการอย่างรอบด้าน ประมวลและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อระบุปัญหา วางแนวทางแก้ปัญหา ร่วมกับผู้รับบริการ ให้การช่วยเหลือตามแผนผ่านการช่วยเหลือ โดยตรงและ/หรือประสานหน่วยงานภายในและภายนอกโรงพยาบาล ให้ข้อมูล ความรู้และเพิ่มศักยภาพผู้รับบริการในการแก้ปัญหาด้วยตนเอง รวมถึงการติดตามผลการดำเนินกิจกรรมเป็นระยะ

8. Child Action Group: CAG คณะทำงานเด็กชุมชน เป็นกลไกที่ประกอบด้วย 5 ด้าน ได้แก่ ด้านสุขภาพ ปกครอง การศึกษา องค์กรชุมชน สวัสดิการ และคุ้มครองเด็กในชุมชน เพื่อสนับสนุนการดูแลเด็กให้ได้รับการพัฒนาและติดตามต่อเนื่องผ่านการจัดกิจกรรมและประสานส่งต่อ บทบาท : ค้นหา(ข้อมูลเด็ก CAG1) : พัฒนาอบรมผู้ปกครอง ค่ายเด็ก ค่ายครอบครัว ประชุมไตรมาส พบกลุ่มเด็ก : ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อส่งต่อรักษาดูแล : ติดตาม หลังจากได้รับการช่วยเหลือ (CAG3)

9. มาตรฐานการจัดการรายบุคคลมาตรฐานการจัดการรายบุคคล ขั้นตอนการจัดการรายบุคคล การรับผู้รับบริการและประเมินความต้องการ (โดยใช้เครื่องมือ) (need assessment) การจัดลำดับความเร่งด่วนและความสำคัญของปัญหา (Prioritized Problems) การพัฒนาแผนการบริการ (Service plan development) การดำเนินกิจกรรมตามแผนและการติดตาม (Service plan implementation and monitoring) CM

10. ผังการดำเนินงานCM จุดแรกรับ หน่วยฝากครรภ์, ห้องคลอด, IPD/OPDเด็ก, ARV Clinic, WCC, OSCC, ศูนย์องค์รวม/กลุ่มผู้ติดเชื้อ (หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่ผลตรวจHIV บวก และเด็กอายุ 0-18 ปี ที่ติดเชื้อHIV เด็กที่ได้รับผลกระทบ เด็กกลุ่มเปราะบาง) ฉCase manager/Case management Unit 1.Need assessment 2.Prioritized Problems 3.Service plan development 4.Sevice plan implementation เชื่อมบริการกับหน่วยงานนอกรพ. รับความช่วยเหลือ/สวัสดิการสังคม เช่น พม. NGO Refer เพื่อรับบริการที่รพ.ไม่มี ให้บริการในหน่วย CM Csg.ตามสภาพปัญหา ให้ข้อมูลเรื่อง HIV AIDS การรักษาPMTCT เชื่อมบริการกับหน่วยงานในรพ.คลินิกที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ เช่น คลินิกฟัน จิตเวช นรีเวช คลินิกยาต้านฯ และศูนย์องค์รวม CAG/NGO Follow up and monitoring พบปัญหา จำหน่าย ย้ายไปรับบริการที่รพ.อื่น ย้ายไปคลินิกผู้ใหญ่ ไม่มาตามนัด>6เดือน ปัญหาคลี่คลาย ขอยุติบริการ เสียชีวิต

11. ขั้นตอนการให้บริการรายบุคคล สำหรับเด็กในชุมชนโรงพยาบาลแหลมสิงห์ จังหวัดจันทบุรี กลุ่มเป้าหมาย 1. เด็กกำพร้า 2. เด็กอยู่ในกระบวนการยุติธรรม 3. พิสูจน์สัญชาติ 4. เด็กเร่ร่อน 5. เด็กได้รับผลกระทบจากเชื้อ HIV 6. เด็กถูกทารุณกรรม 7. เด็กตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ (* เด็ก : 0 – 18 ปี) เด็กกลุ่มเป้าหมาย Walk in เด็กกลุ่มเป้าหมาย ส่งต่อ จาก CAG ประชาสัมพันธ์ (ต้อนรับ/ส่งเข้าคลินิกคู่คิด วัยใส) * CM=Case Manager คลินิกคู่คิด วัยใส (CM: คุณจินตนา ใจมั่น งาน ห้องคลอด) 1.Need assessment 2.Prioritized Problems 3.Service plan development 4.Sevice plan implementation OSCC CM: คำสรณ์ AIDS CM:พนมพร STI CM:ชูชีพ ยาเสพติด CM:สมนึก ทันตกรรม CM:นวลละออ สุขภาพจิต CM:สมนึก • ส่งต่อเครือข่ายการช่วยเหลือภายนอก • รพศ. • บ้านเด็กและครอบครัว • พมจ. • หน่วยงานอื่นๆทีเกี่ยวข้อง ให้บริการตามปัญหาและความต้องการ no yes กลับสู่ครอบครัว/ชุมชน/F/U

12. บทบาทของผู้จัดการระบบจัดการรายบุคคล( Case Manager) • 1.ประเมินปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการอย่างรอบด้านผ่านข้อมูลเบื้องต้นที่รับส่งต่อจากหน่วยงาน การสัมภาษณ์เพิ่มเติมและการลงเยี่ยมบ้าน • 2.บริหารจัดการให้เกิดการเข้าถึงข้อมูลของทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยได้รับความเห็นชอบจากฝ่ายนโยบาย • 3.รู้จักแหล่งบริการต่างๆ มีทำเนียบแหล่งบริการและบุคคลที่สามารถติดต่อได้และประสานกับบุคลากรของหน่วยงาน ทั้งภายใน ภายนอก และระดับจังหวัด เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการช่วยเหลือให้เข้าถึงบริการได้สะดวก • 4.สนับสนุนและสร้างกลไกให้เกิดการ update ข้อมูล เช่น จัดให้มี case conference กับทีมสหวิชาชีพเพื่อวางแผน และติดตามให้ความช่วยเหลือ • 5.กระตุ้นให้บุคลากรและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ เห็นความสำคัญและประโยชน์ของการมีระบบการจัดการรายบุคคล และการทำงานแบบเครือข่ายอย่างเป็นระบบ

13. 1.มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ HIV/AIDS ความรู้เกี่ยวกับโรค การป้องกันและการดูแลรักษา มีทัศนคติที่ถูกต้องเกี่ยวกับ HIV/AIDS (เอดส์รักษาได้ อยู่ร่วมกันได้ เด็กติดเชื้อเติบโตได้)2.มีประสบการณ์โดยตรงในการให้บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ทั้งเด็กและผู้ใหญ่สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับเอชไอวี/เอดส์ได้ 3.มีความรู้ความเข้าใจเรื่องพัฒนาการเด็กตามวัย4.มีความรู้เรื่องสิทธิเด็กและการปกป้องคุ้มครองเด็ก5.มีทักษะในการสื่อสารกับเด็กและผู้ใหญ่การให้การปรึกษา การเปิดเผยผลเลือดกับเด็ก6.มีทักษะในการประสานงาน7.และเข้าใจบริการในเครือข่ายบริการทางสังคมอื่นที่เกี่ยวข้อง อาทิ เครือผู้ติดเชื้อฯ คณะทำงานเด็กในชุมชน เครือข่ายท้องไม่พร้อม พัฒนาสังคมจังหวัด เป็นต้น8.เข้าใจในแนวคิดหรือประเด็นสำคัญของปัญหาด้านจิตสังคมที่สำคัญ เช่น ปัญหาการใช้สารเสพติด , สถานการณ์กลุ่มชาติพันธ์และสถานะบุคคล , ปัญหาด้านสุขภาพจิตและบุคลิกภาพเป็นต้น สมรรถนะของผู้จัดการระบบการจัดการรายบุคคล (Case Manager)

14. แล้วพื้นที่ของพวกเราล่ะคะจะมีผังการดำเนินการอย่างไรแล้วพื้นที่ของพวกเราล่ะคะจะมีผังการดำเนินการอย่างไร