คุณพนมพร ห่วงมาก 081-9838707 , E-mail: name_nom@hotmail

1. ออกแบบแนวทางการจัดระบบการจัดการรายบุคคลวางแผนการทำงานในพื้นที่ระหว่างภาคบริการสุขภาพและบริการสังคมออกแบบแนวทางการจัดระบบการจัดการรายบุคคลวางแผนการทำงานในพื้นที่ระหว่างภาคบริการสุขภาพและบริการสังคม คุณพนมพร ห่วงมาก 081-9838707 , E-mail: name_nom@hotmail.com

2. ทบทวนเนื้อหาใน 2 วันที่ผ่านมา

3. โครงการพัฒนาระบบการดูแลช่วยเหลือด้านสุขภาพ และการคุ้มครองทางสังคมแบบองค์รวมสำหรับเด็กที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์ และเด็กที่อยู่ในภาวะเปราะบาง ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีสูง เป้าหมาย : เด็ก 0 – 18 ปี CHILDLIFE

4. ระบบที่เกี่ยวข้องกับโครงการChildlifeระบบที่เกี่ยวข้องกับโครงการChildlife ระบบสุขภาพ ระบบชุมชน สาธารณสุข คณะทำงานด้านเด็กในชุมชน ระบบปกป้อง ทางสังคม พัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

5. ศัพท์เฉพาะที่ควรทราบ เด็กติดเชื้อ เอชไอวี เด็ก A เด็กที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์ เด็ก V เด็กเปราะบาง เด็ก I

6. เด็กเปราะบาง 7 กลุ่ม • 1.เด็กเร่ร่อน • 2. เด็กกำพร้า • 3. เด็กอยู่ในสภาพยากลำบาก • 4. เด็กพิการ • 5.เด็กถูกทารุณกรรม • 6. เด็กชาติพันธ์เด็กไร้สถานะทางกฎหมาย 7. เด็กที่เข้าสู่กระบวนการยุติธรรม

7. Case Management : การจัดการรายบุคคล เป็นรูปแบบการทำงานที่ใช้การประสานเชื่อมโยงหลายภาคส่วน โดยมีผู้รับบริการเป็นศูนย์กลางเพื่อให้ผู้รับบริการได้รับบริการ แบบองค์รวม สอดคล้องความต้องการและปัญหาของผู้รับบริการ ทำให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่ครบถ้วนทั้งในด้านการแพทย์ การเดินทาง ที่พัก การช่วยเหลือด้านการเงินและการสนับสนุนอื่นๆ

8. Case Management Unit (CMU) หน่วยจัดการรายบุคคล เป็นหน่วยงานที่ดำเนินการ Case Management ประกอบด้วยทีมสหวิชาชีพและแกนนำฯ

9. Case Manager ผู้จัดการรายบุคคล เป็นบุคคลที่ได้รับมอบหมายให้ทำหน้าที่ Case management ได้แก่รวบรวมข้อมูลของผู้รับบริการอย่างรอบด้านประมวลและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อระบุปัญหา วางแนวทางแก้ปัญหาร่วมกับผู้รับบริการ ให้การช่วยเหลือตามแผนผ่านการช่วยเหลือโดยตรงและ/หรือประสานหน่วยงานภายในและภายนอกโรงพยาบาล ให้ข้อมูล ความรู้และเพิ่มศักยภาพผู้รับบริการในการแก้ปัญหาด้วยตนเองรวมถึงการติดตามผลการดำเนินกิจกรรมอย่างต่อเนื่อง

10. Child Action Group:CAG คณะทำงานด้านเด็กในชุมชน เป็นกลไกของชุมชน ประกอบด้วย 5 ด้าน ได้แก่ ด้านสุขภาพ ปกครอง ศึกษา องค์กรชุมชน สวัสดิการ และคุ้มครองเด็กฯลฯ เพื่อสนับสนุนให้เด็กได้รับการพัฒนาและติดตามต่อเนื่องผ่านการจัดกิจกรรมและการประสานส่งต่อ บทบาท :ค้นหาเด็กที่ต้องการความช่วยเหลือ (แบบบันทึกข้อมูลเด็ก : CAG1) : อบรมผู้ปกครอง จัดค่ายเด็ก/ค่ายครอบครัว ประชุมไตรมาส : จัดกิจกรรมพบกลุ่มเด็ก : ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ส่งต่อ (แบบส่งต่อ CAG 2) : ติดตาม หลังจากได้รับการช่วยเหลือ (แบบติดตาม CAG3)

11. มาตรฐานการจัดการรายบุคคลมาตรฐานการจัดการรายบุคคล ขั้นตอนการจัดการรายบุคคล การรับผู้รับบริการและประเมินความต้องการ โดยใช้เครื่องมือประเมินความต้องการ (need assessment) การจัดลำดับความเร่งด่วนและความสำคัญของปัญหา (Prioritized Problems) การพัฒนาแผนการบริการ (Service plan development) การดำเนินกิจกรรมตามแผนและการติดตาม (Service plan implementation and monitoring) CM

12. ผังการดำเนินงานCM จุดแรกรับ หน่วยฝากครรภ์, ห้องคลอด, IPD/OPDเด็ก, ARV Clinic, WCC, OSCC, ศูนย์องค์รวม/กลุ่มผู้ติดเชื้อ (หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่ผลตรวจHIV บวก และเด็กอายุ 0-18 ปี ที่ติดเชื้อHIV เด็กที่ได้รับผลกระทบ เด็กกลุ่มเปราะบาง) ฉCase manager/Case management Unit 1.Need assessment 2.Prioritized Problems 3.Service plan development 4.Sevice plan implementation เชื่อมบริการกับหน่วยงานนอกรพ. รับความช่วยเหลือ/สวัสดิการสังคม เช่น พม. NGO Refer เพื่อรับบริการที่รพ.ไม่มี ให้บริการในหน่วย CM Csg.ตามสภาพปัญหา ให้ข้อมูลเรื่อง HIV AIDS การรักษาPMTCT เชื่อมบริการกับหน่วยงานในรพ.คลินิกที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ เช่น คลินิกฟัน จิตเวช นรีเวช คลินิกยาต้านฯ และศูนย์องค์รวม CAG/NGO Follow up and monitoring พบปัญหา จำหน่าย ย้ายไปรับบริการที่รพ.อื่น ย้ายไปคลินิกผู้ใหญ่ ไม่มาตามนัด>6เดือน ปัญหาคลี่คลาย ขอยุติบริการ เสียชีวิต

13. กลุ่มเป้าหมาย 1. เด็กเร่ร่อน 2. เด็กกำพร้า 3. เด็กอยู่ในสภาพยากลำบาก 4. เด็กพิการ 5.เด็กถูกทารุณกรรม 6. เด็กไร้สถานทางกฎหมาย 7. เด็กที่เข้าสู่กระบวนการยุติธรรม 8. เด็กติดเชื้อ / เด็กได้รับผลกระทบ จากเชื้อ HIV (* เด็ก : 0 – 18 ปี) และหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี ขั้นตอนการให้บริการรายบุคคล สำหรับเด็กในชุมชนโรงพยาบาลแหลมสิงห์ จังหวัดจันทบุรี เด็กกลุ่มเป้าหมาย Walk in เด็กกลุ่มเป้าหมาย ส่งต่อจาก CAG (อปท.,อพม.,รพสต.,อสม.,ร.ร.,กลุ่มผู้ติดเชื้อ) ประชาสัมพันธ์ (ต้อนรับ/ส่งเข้าคลินิกคู่คิด วัยใส) * CM=Case Manager คลินิกคู่คิด วัยใส (CM: คุณจินตนา ใจมั่น งาน ห้องคลอด) 1.Need assessment 2.Prioritized Problems 3.Service plan development 4.Sevice plan implementation OSCC CM: คำสรณ์ AIDS CM:พนมพร STI CM:ชูชีพ ยาเสพติด CM:สมนึก ทันตกรรม CM:นวลละออ สุขภาพจิต CM:สมนึก • ส่งต่อเครือข่ายการช่วยเหลือภายนอก • รพศ. • บ้านเด็กและครอบครัว • พมจ. • หน่วยงานอื่นๆทีเกี่ยวข้อง ให้บริการตามปัญหาและความต้องการ no yes กลับสู่ครอบครัว/ชุมชน/F/U

14. กำหนดขั้นตอนการให้บริการรายบุคคล โรงพยาบาลขลุง จันทบุรี • กลุ่มเป้าหมาย(* เด็ก : 0 – 18 ปี) • 1. เด็กเร่ร่อน • 2. เด็กกำพร้า • 3.เด็กที่อยู่ในภาวะยากลำบาก • 4.เด็กพิการ • 5.เด็กถูกทารุณ • 6.เด็กไร้สถานะ/รอพิสูจน์สัญชาติ 7.เด็กที่อยู่ในกระบวนการยุติธรรม 8.เด็กติดเชื้อ/ได้รับผลกระทบจากเอดส์ 9.หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV เด็กกลุ่มเป้าหมาย Walk in เด็กกลุ่มเป้าหมาย ส่งต่อ จาก CAG /ร.ร./ชุมชน/รพ.สต. ประชาสัมพันธ์ (ต้อนรับ/ส่งเข้าคลินิก) ANC/LR CM:ชนัดดา OSCC/ YFC CM: กาญจนา WCC CM:ชวนา เด็ก A/ I /ARV/DU CM:สมจิต ให้บริการตามปัญหาและความต้องการ • ส่งต่อเครือข่ายการช่วยเหลือภายนอก • รพศ. • บ้านเด็กและครอบครัว • พมจ. • หน่วยงานอื่นๆทีเกี่ยวข้อง no yes กลับสู่ครอบครัว/ชุมชน/F/U

15. บทบาทของผู้จัดการรายบุคคล( Case Manager) • 1.ประเมินปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการอย่างรอบด้านผ่านข้อมูลเบื้องต้นที่รับส่งต่อจากหน่วยงาน การสัมภาษณ์เพิ่มเติมและการลงเยี่ยมบ้าน • 2.บริหารจัดการให้เกิดการเข้าถึงข้อมูลของทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยได้รับความเห็นชอบจากฝ่ายนโยบาย • 3.รู้จักแหล่งบริการต่างๆ มีทำเนียบแหล่งบริการและบุคคลที่สามารถติดต่อได้และประสานกับบุคลากรของหน่วยงาน ทั้งภายใน ภายนอก และระดับจังหวัด เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการช่วยเหลือให้เข้าถึงบริการได้สะดวก • 4.สนับสนุนและสร้างกลไกให้เกิดการ update ข้อมูล เช่น จัดให้มี case conference กับทีมสหวิชาชีพเพื่อวางแผน และติดตามให้ความช่วยเหลือ • 5.กระตุ้นให้บุคลากรและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ เห็นความสำคัญและประโยชน์ของการมีระบบการจัดการรายบุคคล และการทำงานแบบเครือข่ายอย่างเป็นระบบ

16. 1.มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ HIV/AIDS ความรู้เกี่ยวกับโรค การป้องกันและการดูแลรักษา มีทัศนคติที่ถูกต้องเกี่ยวกับ HIV/AIDS (เอดส์รักษาได้ อยู่ร่วมกันได้ เด็กติดเชื้อเติบโตได้)2.มีประสบการณ์โดยตรงในการให้บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ทั้งเด็กและผู้ใหญ่สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับเอชไอวี/เอดส์ได้ 3.มีความรู้ความเข้าใจเรื่องพัฒนาการเด็กตามวัย4.มีความรู้เรื่องสิทธิเด็กและการปกป้องคุ้มครองเด็ก5.มีทักษะในการสื่อสารกับเด็กและผู้ใหญ่การให้การปรึกษา การเปิดเผยผลเลือดกับเด็ก6.มีทักษะในการประสานงาน7.และเข้าใจบริการในเครือข่ายบริการทางสังคมอื่นที่เกี่ยวข้อง อาทิ เครือผู้ติดเชื้อฯ คณะทำงานเด็กในชุมชน เครือข่ายท้องไม่พร้อม พัฒนาสังคมจังหวัด เป็นต้น8.เข้าใจในแนวคิดหรือประเด็นสำคัญของปัญหาด้านจิตสังคมที่สำคัญ เช่น ปัญหาการใช้สารเสพติด , สถานการณ์กลุ่มชาติพันธ์และสถานะบุคคล , ปัญหาด้านสุขภาพจิตและบุคลิกภาพเป็นต้น สมรรถนะของผู้จัดการระบบการจัดการรายบุคคล (Case Manager)

17. แล้วพื้นที่ของพวกเราล่ะคะจะมีผังการดำเนินการอย่างไรแล้วพื้นที่ของพวกเราล่ะคะจะมีผังการดำเนินการอย่างไร