Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des IO et du VIH selon le niveau sanitaire

1. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des IO et du VIH selon le niveau sanitaire Pr ZANNOU D. Marcel, Dr. Angelo ATTINSOUNON Faculté des Sciences de la Santé, Cotonou, Bénin DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

2. Objectifs • Citer les composantes de la prise en charge globale de l’infection VIH • Enumérer les éléments de la prise en charge psychosociale • Prévenir les infections opportunistes • Décrire la CAT devant les principaux symptômes du Sida • Enoncer les principes du traitement par les antirétroviraux DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

3. Composantes de la prise en charge globale • PEC psychosociale • PEC nutritionnelle • PEC médicale DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

4. 1. Prise en charge psychosociale • Etablir une relation de confiance M-M • Respecter le secret médical • Offrir un soutien associatif • Eduquer pour prévenir la dissémination • Lutter contre la stigmatisation DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

5. Prise en charge psychosociale • Aider pour l’intégration sociale • Impliquer si possible l’entourage • Etablir un suivi thérapeutique régulier • Impliquer le patient dans les décisions thérapeutiques DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

6. 2. Prise en charge nutritionnelle • Traiter précocement les facteurs étiologiques de la dénutrition • Traiter l’anorexie : multivitamines • Augmenter les apports nutritionnels DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

7. 3. Prise en charge médicale • Dépistage • Démarche diagnostique • Démarche thérapeutique DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

8. Dépistage • Counselling pré et post test • Sérologie VIH • Test rapide sensible • Test discriminant • Gestion du résultat • Suivi médical ou référence • Passer la main pour soutien psychosocial DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

9. Démarche diagnostique • Interrogatoire • Examen clinique • Diagnostic des infections opportunistes • Classification du patient DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

10. Interrogatoire • Plainte du malade • Durée du symptôme, son évolution, l’effet du traitement antérieur • Recherche systématique de symptômes relatifs à chaque appareil • Antécédents médicaux, thérapeutiques, familiaux (conjoint ou partenaire) DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

11. Examen clinique • Prise des constantes • Etat général • Poids • Coloration des muqueuses • Etat d’hydratation • Examen de la cavité buccale (abaisse langue, torche) • Examen des différents appareils DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

12. Examens paracliniques courants • NFS • Recherche de BAAR dans les expectorations • Biochimie et cytobactériologie du liquide pleural • Parasitologie standard des selles • Cytobactériologie du LCR • Examen du LCR à l’encre de chine • ECBU • Sérologie Syphilitique (VDRL, TPHA) DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

13. Diagnostic des infections opportunistes : Approche syndromique • Principaux syndromes • Fièvre prolongée • Diarrhée chronique • Lésions buccales • Dysphagie • Toux • Troubles neurologiques DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

14. Classification du patient Classification OMS pour adulte et adolescent • 4 stades : 1, 2, 3 et 4 • Dans cette classification, les diagnostics mentionnés sont acceptables qu’ils soient de certitude ou présomptifs DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

15. Démarche thérapeutique • Prévention des infections opportunistes • Traitement des infections opportunistes • Bilan d’éligibilité au ARV • Traitement antirétroviral • Suivi du traitement DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

16. Prévention des infections opportunistes • Mesures hygiénodiététiques • Chimioprophylaxie au cotrimoxazole • primaire • secondaire DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

17. Mesures hygiéno-diététiques • Veiller à la propreté du corps • Eviter l’épuisement physique et mental • Protéger les rapports sexuels • Avoir une alimentation équilibrée • Bien cuire les viandes à consommer • Laver et désinfecter les fruits et légumes (3 gouttes d’eau de javel par litre) • Boire beaucoup d’eau DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

18. Chimioprophylaxie au Cotrimoxazole chez l’adulte • Prophylaxie primaire • Si CD4 ≤ 350 ou impossibilité de CD4 • Cible: Toxoplasmose et Pneumocystose • Prophylaxie secondaire après la maladie • Posologie du CTM • 2comp de 480mg en prise unique/jour • jusqu’à restauration immunitaire DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

19. Chimioprophylaxie au Cotrimoxazole chez l’enfant Indications • Tout enfant > 6 semaines, né de mère VIH+ • Tout enfant diagnostiqué VIH+ Durée • Jusqu’à écarter le diagnostic VIH+ et le risque d’exposition à l’allaitement • Posologie du CTM chez l’enfant • 1 cp de 120 mg par 5 kg de poids / jour DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

20. Traitement des infections opportunistes DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

21. Fièvre prolongée • Si foyer infectieux : traitement adapté • Si absence de foyer infectieux traitement de Salmonellose non typhique (Ciprofloxacine 500 mg x 2 / j pendant 10 j) • Traitement symptomatique dans tous les cas (Antipyrétique, Apport hydro-électrolytique et calorique) DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

22. Diarrhée chronique • Réhydrater par voie orale ou parentale • Diarrhée non fébrile : Traiter une isosporose (Cotrimoxazole 480 mg 2 à 4cp x 2/j x 14 j) • Diarrhée fébrile : Traiter une salmonellose (Ciprofloxacine 500 mg 1 cp x 2/j pendant 10j) • Si la diarrhée persiste, référer le malade DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

23. Lésions buccales Traiter d’emblée une candidose • Fluconazole : 100 mg / j x 10j • Si une dysphagie est associée, donner le Fluconazole : 200 mg/j x 21j DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

24. Toux chronique • Traiter une pneumonie bactérienne • Amoxicilline : 3- 6 g / j x 15 j ou • Amoxicilline + Ac.clavulanique : 3 g/j x15 j • Si recherche de BAAR revient positif, Traiter la tuberculose selon les directives du programme national DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

25. Manifestations neurologiques centrales • Coma, convulsion, • Déficit moteur, • Trouble psychiatrique Penser à : • Toxoplasmose cérébrale • Cryptococcose neuroméningée Référer pour une prise en charge DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

26. Eligibilité au ARV Conditions • Classification OMS • Numération des CD4 • Bilan initial Adultes éligibles si • CD4 ≤ 350 quel que soit le stade OMS • Patients au stade OMS 3 ou 4 quel que soit le CD4 Cas des enfants • Référer pour une prise en charge adéquate DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

27. Traitement antirétroviral Le But : Abaisser au maximum la CV en un temps minimum • Rendre indétectable la charge virale • Restaurer au mieux l’immunité • Arrêter la progression de la maladie • Réduire le risque de survenue des infections opportunistes • Prolonger la survie • Éviter la sélection de souches résistantes DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

28. Schémas thérapeutiques DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

29. Suivi des patients Contrôle clinique à J14 • Tolérance clinique du traitement • Compréhension du schéma thérapeutique Contrôle clinique et biologique à J30, M4 ou M6 puis tous les 4 à 6 mois • Tolérance clinique • Tolérance biologie: fonction des ARV • Difficultés d’observance • Efficacité clinique, Immunologique, Virologique DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

30. Suivi des patients Le suivi biologique comprend au minimum • CD4 • Hémogramme • Créatininémie • Transaminasémie DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

31. Stratégies de prise en charge selon le niveau sanitaire • Central • (Capitale, Département) CHU et CHD Centre de santé, Hôpitaux de zone 2. Commune 3. Arrondissement Poste de santé DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

32. Niveau 3 : Poste de Santé • Prévention VIH : information et sensibilisation • Propositions sérologie VIH • patient présentant une IST, une tuberculose • femme enceinte • patient avec signes cliniques VIH (zona, diarrhée chronique, amaigrissement, candidose buccale, prurigo généralisé) • Dépistage par Test rapide (Détermine) • Prise en charge psychosociale • Prise en charge nutritionnelle DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

33. Niveau 3 : Poste de Santé (suite) • Traitement symptomatique des signes cliniques d’immunodépression avec les médicaments essentiels • Soutien à l’observance des patients sous ARV • Suivi d’une femme enceinte mise sous prophylaxie ARV • Education thérapeutique • Référence au médecin du centre de santé DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

34. Niveau 2 : Centre de Santé • Dépistage de l’infection VIH par 2 tests rapides • Diagnostic clinique : signes d’immunodépression • Chimioprophylaxie au cotrimoxazole • Diagnostic de la tuberculose : BAAR, Rx pulmonaire • Mise en place PTME • Bilan d’éligibilité DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

35. Niveau 2 : Centre de Santé • Initiation du traitement antirétroviral • Suivi clinique et biologique PVVIH sous ARV • Suivi immunologique • Gestion des AES • Education thérapeutique • Accompagnement nutritionnel DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

36. Niveau 1 : CHU, CHD • Activité du niveau 2 • Diagnostic étiologique des infections opportunistes majeures bactériennes, parasitaires et virales • Détermination de la charge virale plasmatique • Evaluation sensibilité des souches de VIH aux ARV DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

37. Le VIH est un fardeau lourd à porter pour le patient et pour le soignant DIU_VIH_Burundi_Juin_2013