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LES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS

LES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS. Docteur Philippe GRANIER DU Thérapeutiques Anti-Infectieuses Grenoble 02 mars 2007. Comment définir la durée d’un traitement antibiotique ?. Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison complète et définitive de l’infection

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LES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS

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  1. LES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS Docteur Philippe GRANIER DU Thérapeutiques Anti-Infectieuses Grenoble 02 mars 2007

  2. Comment définir la durée d’un traitement antibiotique ? • Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison complète et définitive de l’infection • Largement fondée sur des données empiriques • Guérison difficile à affirmer , possibilité de rechute tardive de certaines infections • Exprimée le plus souvent sous la forme d’une fourchette • Rarement mentionnée dans l’AMM des antibiotiques • Sources : ouvrages médicaux ( PILLY , POPI , GENetPi ,… ) , Conférences de Consensus , Recommandations AFSSAPS , Conférences d’Experts

  3. Bases théoriques de la durée d’un traitement antibiotiqueCritères bactériologiques • Sensibilité bactérienne = connaissance nécessaire à la prescription d’une antibiothérapie probabiliste • Bactéricidie - plus l’antibiotique est rapidement et puissamment bactéricide , plus il est concevable d’envisager une durée de traitement raccourcie - mais certaines conditions au sein du site infectieux peuvent altérer la bactéricidie : inoculum important , bactéries en phase stationnaire de croissance , corps étranger , végétation

  4. Bases théoriques de la durée d’un traitement antibiotiqueCritères pharmacocinétiques / pharmacodynamiques • Diffusion au site de l’infection  sites à problème : os , SNC , végétation , prostate • Conditions physico-chimiques locales • Diffusion intra-cellulaire • Demi-vie  remarquablement longue pour 2 molécules - Benzathine Pénicilline - Azithromycine = pseudo-traitement court

  5. Durée d’un traitement antibiotique

  6. Traitement antibiotique court • Traitement de durée inférieure au traitement de référence • Durée validée par des études cliniques • Durée habituellement mentionnée dans l’AMM • Difficilement envisageable dans les infections graves ou survenant sur certains terrains

  7. Avantage des traitements antibiotiques courts • Favoriser l’observance • Réduire le risque d’effets secondaires • Réduire l’impact sur les flores commensales • Réduire le coût • Favoriser l’adhésion des prescripteurs

  8. Avantage des traitements antibiotiques courts: l’observance • Souvent corrélée à la durée des symptômes • Multifactorielle : âge , fonctions cognitives , nombre de prises , présentation du médicament , rapport médecin-malade , ressenti du patient • L’observance devrait être d’autant plus parfaite que le traitement est court

  9. Avantage des traitements antibiotiques courts: l’impact sur les flores commensales  Respect ou perturbations limitées de l’effet barrière ? • Flore oro-pharyngée : - peu modifiée par les Macrolides et les Céphalosporines - modification importante et prolongée jusqu’à 20 semaines par les Pénicillines • Flore digestive - C2G et C3G entraînent des modifications rapides mais transitoires de la flore digestive - traitement 5 à 10 jours : diarrhée chez 17,5 % des adultes , n’excédant pas 1 jour dans 2/3 des cas , et chez 11 % des enfants - diarrhée à Clostridium difficile et Ceftriaxone : même risque pour un traitement de 3 jours que pour un traitement plus long Khan R. J Hosp Infect 2003;54:104-8

  10. Avantage des traitements antibiotiques courts: l’impact sur les flores commensales • Influence sur le portage de bactéries pathogènes • Guillemot D. JAMA 1998 ; 279 : 365-370 Augmentation du risque de portage de PRP si - Durée de traitement > 5 jours - Prise de béta-lactamine orale dans les 30 jours précédents - Sous-dosage en béta-lactamine • Schrag S.J. JAMA 2001 ; 286 : 49-56 Amoxicilline 90mg/kg/j 5 jours vs 40 mg/kg/j 10 jours  Réduction significative du portage de S. pneumoniae Peni-R • L’éradication du portage varie selon le couple bactérie-antibiotique et n’est , le plus souvent , que transitoire

  11. Inconvénients des traitements antibiotiques courts • Exigence d’une compliance parfaite • Acceptation psychologique parfois médiocre • Impact discutable sur les coûts : antibiotiques récents , conditionnements pas toujours adaptés

  12. Traitements antibiotiques courts dans des indications validées • Angines • Otites moyennes aiguës • Sinusites maxillaires aiguës • Exacerbations infectieuses de BPCO • Infections urinaires basses • Diarrhées infectieuses • Typhoïde • Infections sexuellement transmissibles • Péritonites

  13. Angines érythémateuses ouérythémato-pultacées Un modèle de mauvaise observance • Un traitement « de référence » long • Un manque de motivation des prescripteurs - majorité d’angines virales - raréfaction du redouté RAA

  14. Angines érythémateuses ouérythémato-pultacées • Angines à Streptococcus pyogenes ou SGA - 25 à 40 % chez l’enfant - 10 à 25 % chez l’adulte - Résistance aux Macrolides : 16 à 31 % Bénéfices du traitement - Accélére la disparition des symptômes - Diminue la dissémination du SGA à l’entourage - Prévient le RAA Incidence 1960-1970 : 3 à 4 %0 - 1995-1998 : 0,13 à 0,17 / 105 - Réduit le risque de suppuration loco-régionale

  15. Angines érythémateuses ouérythémato-pultacées • Réduction du risque de RAA démontrée pour la Pénicilline G, par extension admise pour les autres antibiotiques sur la base de l’éradication du Streptocoque A • Le passé ( récent )  Traitement antibiotique systématique des angines - 9 Millions d’angines par an en France - 8 Millions de traitements antibiotiques alors que 60 à 90 % des angines sont d’origine virale  Traitement de référence : la Pénicilline V pendant 10 jours - taux d’éradication du SGA insuffisant avec un traitement de 5 jours ou 7 jours - alternatives : C1G 10 jours , Macrolides 10 jours

  16. Angines érythémateuses ouérythémato-pultacées • Observance Traitement de 10 jours chez l’enfant J3 44 % J6 29 % J9 18 % • Non observance 18 à 89 %

  17. Angines érythémateuses ouérythémato-pultacéesRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005 Traitement des angines documentées à Streptocoque A = Test de diagnostic rapide positif Ni TDR , ni traitement chez l’adulte dont le score de Mac Isaac est < 2 - fièvre > 38° : +1 - présence d’exsudat : +1 - adénopathies cervicales douloureuses : +1 - absence de toux : +1 - âge < 15 ans : +1 > 45 ans : - 1

  18. Angines érythémateuses ouérythémato-pultacéesRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005  TDR négatif Un prélèvement de gorge pour mise en culture peut être réalisé dans un contexte à risque de RAA : • antécédents personnels de RAA • âge entre 5 et 25 ans associé à des antécédents d’épisodes multiples d’angine à SGA ou à la notion de séjours en régions d’endémie de RAA ( Afrique , DOM-TOM ) et éventuellement à certains facteurs environnementaux (conditions sociales , sanitaires et économiques , promiscuité , collectivité fermée)

  19. Angines érythémateuses ouérythémato-pultacéesRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005 • Les béta-lactamines sont à privilégier • Traitement de référence : Amoxicilline 6 jours • En cas d’allergie à la Pénicilline sans contre-indication aux Céphalosporines Cefpodoxime proxétil 5 jours Cefotiam hexétil 5 jours Cefuroxime axétil 4 jours • En cas de contre-indication aux béta-lactamines • Macolide ou Kétolide après prélèvement de gorge pour vérifier la sensibilité du SGA Clarithromycine 5 jours Josamycine 5 jours Azithromycine 3 jours Telithromycine 5 jours • Pristinamycine au moins 8 jours ( adulte , enfant > 6 ans )

  20. Autres indications ORL • Pharyngite gonococcique  Ceftriaxone : 1 g dose unique • Chancre syphilitique de l’amygdale  Benzathine Pénicilline 2,4 Millions d’Unités IM

  21. Otite Moyenne Aiguë • En première intention , chez le nourrisson de moins de 30 mois , en alternative aux traitements oraux , en cas d’impossibilité d’assurer un traitement adapté par voie orale tout particulièrement en cas d’otite moyenne aiguë suspectée d’être due au Pneumocoque dans les régions à forte prévalence de résistance du Pneumocoque à la Pénicilline  Ceftriaxone 50 mg / kg en injection unique • En cas d’échec d’un traitement conventionnel probabiliste préalable de 72 heures, défini par la persistance , la réapparition ou l’aggravation de la symptomatologie ou encore l’apparition d’une otorrhée , cette situation nécessitant une documentation bactériologique par paracentèse ou prélèvement de l’otorrhée  Ceftiaxone 50 mg / kg / jour pendant 3 jours

  22. Sinusite maxillaire aiguëRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005

  23. Sinusite maxillaire aiguëRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005 • Durée de référence : 7 à 10 jours • Traitement court Cefotiam hexétil 200 mg x 2 5 jours Cefpodoxime proxétil 200 mg x 2 5 jours Cefuroxime axétil 250 mg x 2 5 jours Pristinamycine 1 g x 2 4 jours Telithromycine 800 mg x 1 5 jours

  24. Classification de la BPCO par stades de gravité

  25. Exacerbation infectieuse de BPCO • Exacerbation = aggravation de l’état inflammatoire bronchique • Exacerbation d’origine infectieuse dans 42 à 62 % des cas : bactérienne (30 à 52 %) , virale (14 à 64 %)  Bactéries en cause - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa - Entérobactéries : Klebsiella pneumoniae

  26. Infection urinaire basseIndications de traitement court • Femme < 65 ans • Pas de douleurs lombaires et/ou abdominales • Pas de fièvre • Absence d’uropathie ou de néphropathie • Absence d’endoscopie ou d’intervention urologique récente ( < 3 mois ) • Absence d’immuno-dépression , de diabète , de grossesse , d’insuffisance rénale

  27. Infection urinaire basseModalités de traitement court • Antibiotiques à élimination urinaire prolongée Monodose • Fosfomycine-trométamol ( URIDOZ , MONURIL ) 3 g • Ofloxacine ( MONOFLOCET ) 400 mg • Ciprofloxacine ( UNIFLOX ) 500 mg • TMP/SMX ( BACTRIM ) 3 cp Traitement de 3 jours • Loméfloxacine ( LOGIFLOX ) • Norfloxacine ( NOROXINE )

  28. Infection urinaire basseDurée des symptômes avec un traitement court • 276 femmes avec une cystite • Traitées par Ciprofloxacine 500 mg / j pendant 3 jours • Auto-évaluation de 7 symptômes côtés de 0 à 3 , toutes les 3 heures sauf la nuit pendant 24 heures , puis toutes les 8 heures pendant 120 heures • Résolution de tous les symptômes - 22 % à 24 h - 45 % à 48 h - 63 % à 72 h - 85 % à J6 - 96 % entre J8 et J14 Klimberg I. Curr.Med.Opin. 2005;21:1241-50

  29. Diarrhées infectieuses • Objectifs de l’antibiothérapie - réduire la durée des symptômes - réduire l’excrétion de la bactérie pathogène  Shigella , Vibrio cholerae • Limites de l’antibiothérapie - allongement de la durée du portage : Salmonella et Amoxicilline ou TMP/SMX - femme enceinte , enfant - voie d’administration ( vomissements ) - augmentation de la résistance aux Fluoroquinolones - risque bactériémique sur certains terrains

  30. Diarrhées infectieuses • Diarrhée des voyageurs ( turista ) Traitement de 3 jours ou prise unique d’une Fluoroquinolone : Ofloxacine 400 mg ou Norfloxacine 800 mg ou Ciprofloxacine 500 mg à 1 g Azithromycine 1g en prise unique  traitement de réserve chez certains voyageurs • Choléra Doxycycline ou Fluoroquinolone 3 jours Azithromycine 1 g en prise unique • Shigellose Fluoroquinolone 5 jours Azithromycine 3 jours

  31. Diarrhées infectieuses • Shigellose à Shigella sonnei ( AFSSAPS – 2004 ) • Chez l’enfant - forme peu sévère : Azithromycine per os 20 mg/kg/j en 1 prise unique journalière sans dépasser 500 mg , pendant 3 jours - forme sévère ou intolérance digestive : Ceftriaxone IM 50 mg/kg/j en 1 seule injection quotidienne sans dépasser 2 g/j , pendant 3 jours - échec des traitements précédents : Ciprofloxacine per os 10 à 15 mg/kg/j sans dépasser la posologie adulte ( 500 à 750 mg x 2 ) , pendant 3 jours • Chez l’adulte - en traitement de première intention : Ciprofloxacine per os 500 à 750 mg x 2 ou Ofloxacine per os 200 mg x 2 , pendant 3 jours - en cas d’intolérance digestive ou d’échec de traitement par Fq : Ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 seule injection , pendant 3 jours

  32. Diarrhées infectieuses • Salmonellose  Indications d’antibiothérapie - diarrhée profuse ou très fébrile - âge < 3 mois ou > 65 ans - déficit immunitaire - drépanocytose - prothèse cardio-vasculaire ou ostéo-articulaire  Modalités d’antibiothérapie - Fluoroquinolone 5 jours - Azithromycine 5 jours - Ceftriaxone 5 jours IDSA : 14 jours de traitement chez les immunodéprimés

  33. Typhoïde • Fluoroquinolone  7 jours ( 5 – 10 ) • Ceftriaxone 75 mg / kg / j ( < 4 g / j )  5 jours • Azithromycine 10 mg / kg / j  5 à 7 jours • Mais Bhutta Z.A. Antimic Agents Chemoth 2000;44:490-2 Salmonella typhi résistant Ampicilline , Chloramphénicol et TMP/SMX Ceftriaxone 65 mg/kg/j 7 j vs 14 j 29 enfants traités 7 j  14 % de rechute 28 enfants traités 14 j  aucune rechute

  34. Infections Sexuellement TransmissiblesSyphilis Syphilis primaire , secondaire , latente précoce  Benzathine Pénicilline 2,4 Millions d’Unités IM dose unique Alternative en cas d’allergie à la Pénicilline : Doxycycline 200 mg/j 14 j Alternative à éviter : Azithromycine  pas d’AMM en France , résistance aux macrolides décrite aux USA Chancre mou ( Haemophilus ducreyi ) Ciprofloxacine 500 mg x 2 3 jours Azithromycine 1 g dose unique Ceftriaxone 500 mg IM 1 à 3 jours

  35. Infections Sexuellement TransmissiblesGonococcie

  36. Infections Sexuellement TransmissiblesGonococcie

  37. Infections Sexuellement TransmissiblesGonococcie

  38. Infections Sexuellement Transmissibles Urétrites / Cervico-vaginites Recommandations AFSSAPS 2005 • Traitement anti-gonococcique - première intention : Ceftriaxone 250 à 500 mg en une seule injection intra-musculaire ou intra-veineuse - seconde intention : Cefixime 400 mg en une prise orale unique En cas de contre-indication aux béta-lactamines - Spectinomycine 2 g en une seule injection intra-musculaire - sous contrôle bactériologique : Ciprofloxacine 500 mg en une prise orale unique • Associé au traitement anti-Chlamydia - Azithromycine 1 g en monodose - ou Doxycycline 200 mg / j en deux prises pendant 7 jours

  39. PéritonitesConférence de consensus SFAR 2001 • Plaie pénétrante abdominale avec ouverture du tube digestif , opérée dans les 12 heures suivant le traumanisme : 24 heures ( grade A ) • Péritonite localisée , ulcère gastrique ou duodénal perforé : 48 heures ( grade A ) • Périnonite non stercorale opérée rapidement : 5 jours ( grade D )

  40. Traitements antibiotiques courts dans des indications non validées • Méningite à Méningocoque • Pneumonie communautaire

  41. Méningite à Méningocoque • Conférence de consensus «  Méningites purulentes communautaires » 1996 : durée non précisée • POPI 2007 : durée non précisée • ANTIBIOGARDE : durée non précisée • PILLY 2006 : 7 jours • MANDELL   « Principle and Practice of Infectious Diseases »      6e Edition 2005 : 7 jours • IDSA Guidelines 2004 : 7 jours • OMS 2005 : Ceftriaxone 2 à 5 injections

  42. Méningite à Méningocoque Traitements courts chez l’enfant dans les pays en voie de développement : études historiques • 1 injection IM de CHLORAMPHENICOL en suspension huileuse 2e dose 48 heures plus tard en cas d’amélioration insuffisante Rey M. Med Mal Inf 1976;4:120-4 • Dose unique de CEFTRIAXONE Cadoz M. Patho Biol 1982;30:523-5 • CHLORAMPHENICOL 2 injections à 48 heures d’intervalle vs AMPICILLINE IV 7 jours : résultats cliniques identiques , stérilisation du LCR à 48 heures plus fréquente dans le groupe Ampicilline Pecoul B. Lancet 1991;338:862-6

  43. Méningite à Méningocoque Traitements courts chez l’enfant • CEFTRIAXONE  4 jours = 7 jours chez les enfants ayant une amélioration initiale rapide Roine I. Pediatr Infect Dis J 2000;19:219-22 • CEFTRIAXONE ( 100 mg/kg max 4 g ) vs CHLORAMPHENICOL en suspension huileuse ( 100 mg/kg , max 3g ) dose unique 2e dose après 24 à 48 h en cas d’échec clinique Etude randomisée sans double aveugle de non infériorité  9 % d’échec à 72 heures dans chaque groupe en intention de traiter Nathan N. Lancet 2005;366:308-13

  44. Méningite à Méningocoque Etudes ouvertes chez l’adulte • PENICILLINE G 4 jours : 92 % guérison , 8 % séquelles minimes Viladrich P.F. Arch Int Med 1986;146:2380-2 • PENICILLINE G 12 Millions d’unités / j 3 jours : 9 patients ont reçu un autre antibiotique au cours des 24 premières heures , 5 décès dont 4 pendant le traitement / purpura fulminans Ellis-Pegler R. CID 2003;37:658-62 • CEFTRIAXONE 5 jours : 20 patients dont 11 adultes , 8 confus ou obnubilés , tous guéris sans séquelles Auvergnat J.C. Patho Biol 1988;36:735-7 • CEFTRIAXONE 50 mg / kg / j max 4 g / j 4 jours : 34 patients , 30 guérisons dont 3 avec séquelles , 4 décès / 3 chocs septiques , 1 œdème cérébral Callebos C. CID 1995;20:1164-8

  45. Pneumonie communautaire Peut-on réduire la durée du traitement ? • Guidelines IDSA 2000 : arrêt de l’antibiothérapie après 72 heures d’apyrexie • Délai d’apyrexie  3 jours ( température < 37°2 ) Halm E.A. JAMA 1998;279:1452-7  30 heures (17 à 68 h) pour température < 37°8 , 2 fois consécutives , sans antipyrétique Stralin K. CID 2004;38:766-7

  46. Pneumonies communautairesDunbar L.M. CID 2003;37:752-60

  47. Pneumonies communautairesDunbar L.M. CID 2003;37:752-60 MICROBIOLOGIE • 158 bactéries pathogènes identifiées • Streptococcus pneumoniae : 42 dont 14 avec hémocultures positives • Mycoplasma pneumoniae : 79 • Legionella pneumophila : 14 dont 11 dans le groupe LEVO 750 mg

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