Peran U ltrasound pada S troke I skemik A kut

1. Peran Ultrasound pada Stroke Iskemik Akut Oleh: Indah Ningtyas DP Pembimbing: Dr.RivanDanuaji,Sp.SMKes

2. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

3. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

4. Pendahuluan • Ultrasound telah tersedia secara luas,metode invasif yang memiliki beberapa keuntungan: penggunaan secara bedside, murah, cepat,dan dapat diulang. • Bab ini kami lebih fokus ke kegunaannya dalam diagnostik, prognostik, dan terapi stroke akut.

5. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

6. Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut

7. Ultrasound karotis dapat memberikan informasi sebagai berikut: • IMT (Intima media thickness) IMT dipengaruhi oleh umur, diabetes, merokok, hipertensi, konsumsi alkohol, dan dapat dipengaruhi secara efektif oleh farmakoterapi IMT indikator resiko vaskular secara umum termasuk resiko stroke kedua.

9. Plak Karakteristik plak: • Lokasi • Jumlah • Ukuran • Permukaan • Echogenicity Plak dengan permukaan irregular dan/atau heterogeneous echogenicity lebih sering terjadi emboli. Soft plaque resiko emboli >hard plaque <50% plak dapat diidentifikasi dengan tepat melalui ultrasound.

10. Stenosis dan oklusi karotis • Stenosis pendekatan morfologi, hemodinamik atau keduanya (teknik duplek). • Morfologi mengukur baik diameter atau area yang menurun. Derajat stenosis diukur dari diameter atau area pembuluh darah total dan diameter atau area stenosis minimal. • Stenosis pembuluh darah berkorelasi dengan peningkatan flow velocity

11. kasus curiga stenosis, tidak hanya intrastenosis tapi juga aliran dari segmen proksimal dan distal pembuluh darah yang stenosis harus dianalisa.

12. ICA/CCA= Flow velocity sistolik makspada stenosis ICA Flow velocity sistolik maks pada CCA yang tidak terkena • ICA/ICA= Flow velocity sistolik maksimal pada stenosis ICA Flow velocity sistolik maksimal pada ICA yg tdkterkena Kriteria stenosis yang digunakan: • Stenosis <50% (peak systolic velocity: <125 cm/detik; ICA/CCA: <2.0 • Stenosis 50-69% (peak systolic velocity: 125-230 cm/detik; ICA/CCA: 2.0-4.0) • Stenosis ≥70% (peak systolic velocity: >230 cm/detik; ICA/CCA: >4.0)

13. StenosisdanOklusi ICA Stenosis ringan (<50%) diperkirakan dengan mengukur area dan atau diameter pada gambaran cross sectional dan longitudinal menggunakan B mode dan color mode dari sistem ultrasound. Stenosis berat berdasarkan pada parameter hemodinamik (diukur dengan analisa spektrum Doppler pre, intra, dan poststenosis)

14. Pada kasus stenosis atau oklusi ICA yang signifikan secara hemodinamik (proksimal dari pangkal arteri oftalmika), aliran yang terbalik (ekstraintrakranial) dapat dideteksi di arteri oftalmika. Oklusi  hilangnya sinyal color flow secara komplit,dan dapat dikonfirmasi dengan agen kontras ultrasound

15. Arteri vertebralis dan subclavia ekstrakranial Pangkal arteri vertebralis  sering terjadi stenosis aterosklerosis, tapi sulit untuk menilai lokasinya Stenosis >50%  peningkatan flow velocity dan spectral broadening Oklusi arteri vertebralis ekstrakranial bagian distal  pulsatile flow signal yang tinggi tanpa komponen end diastolic flow.

16. Stenosis subclavia derajat tinggi (>50%)  peningkatan flow velocity dan turbulent flow. Stenosis subclavia derajat tinggi, alternating flow, atau bahkan retrograde flow, dapat dideteksi pada arteri vertebralis ipsilateral

19. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

20. Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemeriksaanharusdimulaidi area yang tidakterkena (road mapgejalaklinis). • Sonologistpeningkatan velocity fokalpadasegmenpembuluhdarah yang membatasi, danperbedaanantara area yang terkenadantidak, memanjanglebihdari 30cm/detik. • Kelainanpatologipembuluhdarahsegmenproksimaldan distal harusdievaluasi.

21. Oklusihilangnyasinyal color dan Doppler flow padatempatoklusiataupenurunansinyal flow padapembuluhdarahsegmenproksimaldarioklusi.

22. Stenosis MCA Stenosis M1-MCA digolongkanberdasarkan flow velocity, turbulansi, danasimetri stenosisderajatringan, sedang, danberat Oklusi MCA Oklusiproksimal M1-MCA: tidakadasinyal yang nampak Oklusidibagiantengah MCA: aliranorthogradekecil + peningkatanpulsatility Oklusi M1-MCA distal: penurunan flow velocity + pulsatility yang bervariasibergantungpadaadanyacabang temporal

23. Stenosisdanoklusi ACA Gejalaklinis : parese kaki bawahkontralateral Temuan: - perubahan velocity - adanyaturbulensiatauhilangnya ACA - peningkatan flow velocity MCA ipsilateral

24. Stenosisdanoklusidisirkulasi posterior • Oklusi PCA proksimalsinyalaliran (-) • Stenosis vertebral dapatdidiagnosadengan flow velocity, gangguanprofil, dangambaranaliran pre danpoststenosis • Sinyalaliranpadaoklusi VA sangatbergantungpadaletakoklusi, terutamahubungannyadenganasal PICA (proksimalatau distal).

25. Stenosisdanoklusiarteribasilaris Insonasitransforamendantranstemporaldapatmemberikangambarankeseluruhanarteribasilaris Oklusi BA proksimalperubahanaliranprestenosispadakeduaarterivertebralisektrakranial Velocity VA dan BA proksimal yang nampak normal tidakcukupuntukmenyingkirkanoklusiujungarteri basilar  ultrasound harusdigunakanbersamadenganalat diagnosis lain seperti CTA, MRA, atau DSA padadugaankelainan BA.

26. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

27. Pemantauan emboli dan stroke akut • TCD mengidentifikasimicroembolic signs (MES) padasirkulasi intracranial • Deteksi MES : - menentukanpatofisiologiiskemiaserebral - mengidentifikasipasien yang memilikifaktor resiko stroke yang memerlukanpenatalaksanaan operasidanfarmakologi - mengetahuikeefektifanterapiantiplatelet - monitor perioperatifuntukmencegah stroke intra dan post operasi.

28. Metodologi : monitor secarasimultanpadakedua MCA selama 30 menit, dengan fixed transducer • Pemantauan MES secarastimultanpadapembuluhdarah yang berbedadapatmembantuidentifikasisumber emboli aktif (cardiac? karotis?) • Insiden MES maksimalpadaminggupertamasetelah stroke. • MES lebihseringpada stroke komplitdibandingpasien TIA, hemisfersimptomatikdibandingasimptomatikdangambaraninfarksubkortekataukortekpada CT dibandingdenganpolahemodinamikataupembuluhdarahkecil.

29. Tipe emboli yang berbeda (misaljantungataukarotis) memiliki acoustic properties dankarakteristik ultrasonic yang berbeda, berdasarpadakomposisidanukuran • Monitoring embolus merupakancara yang bergunauntukmengujiefikasiterapiantiplatelet (misalclopidogrel+aspirinvs aspirin)

30. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

31. Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Ultrasound contrast agent (UCA) barudanperkembanganmodalitas contrast-spesific imaging dapatdigunakanuntukmelihatdefisitperfusiotakpadapasien stroke. • UCA terdiridarimicrobubbles. • Interaksiantara US danmicrobubbles: padaenergiUS yang rendah UCA microbubblesmenimbulkanresonansi, memancarkangelombang ultrasound padainsonated fundamental frequency yang multipel (harmonic imaging).

32. Harmonic imaging membedakan echo denganmicrobubblesdariapa yang dikembalikanolehjaringan. • Jaringan yang terisonansiberesponpadafrekuensi fundamental, sedangkanmicrobubbles yang teresonansimenyebabkanterpencarnyafrekuensi fundamental multipel-harmonic frequencies.

33. Harmonic imaging membedakan echo denganmicrobubblesdariapa yang dikembalikanolehjaringan. • Jaringan yang terisonansiberesponpadafrekuensi fundamental, sedangkanmicrobubbles yang teresonansimenyebabkanterpencarnyafrekuensi fundamental multipel-harmonic frequencies.

34. Penampakan real time dariinfarkarteriserebri media • Padafaseawal stroke iskemikakut, pencitraansetelahinjeksiSonoVue bolus bergunauntukmenganalisadefisitperfusiserebri. • Data pencitraan ultrasound berkolerasidengan area infarkdan outcome setelah stroke iskemik. • Ultrasound perfusion imaging denganSonoVue menyediakan pengukuran tidak hanya pada stroke iskemik tetapi juga pada perdarahan intraserebral, berdasarkan karakteristik penurunan kontras pada lesi.

35. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

36. Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound menjadi teknik pencitraan noninvasif yang penting untuk monitoring bedside pada terapi dan prognosis stroke akut, danmerupakan satu-satunya prediktor outcome yang independen. • Analisa perubahan sinyal flow selama prosestrombolisis dengan TCD selanjutnya akanmengkonfirmasi nilai prognostik dari ultrasound transkranial.

37. Sistem TIBI grading (Thrombolysis In Brain Ischemia) telah digunakan untuk stroke akut - Grade 0 : absent flow - Grade 1 : minimal flow - Grade 2 : blunted flow - Grade 3 : dampened flow - Grade 4 : stenotik flow - Grade 5 : normal flow • TIBI 0 dan 1  oklusi proksimal TIBI 2 dan 3  oklusi distal TIBI 4  rekanalisasi

39. Klasifikasi TIBI berkorelasi dengan keparahan stroke saat awal, recovery klinis, dan mortalitas pasien yang diterapi dengan recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA). • Rekanalisasi inkomplit atau minimal yang didapatkan 24 jam setelah onset stroke outcome yang lebih baik dibanding oklusi yang menetap. • Reperfusi penting untuk prognosis reperfusi parsial dan awal yang penuh  defisit neurologislebihkecil, tidakberpengaruh jika hal ini terjadi segera atau dalaminterval 6-24 jam.

40. Pasien dengan oklusi arteri serebri media distal memiliki outcome jangka panjang yang lebihbaik dua kali dari pada serebri media proksimal. • Oklusi MCA distal sering mengalami rekanalisasi dengan terapi iv rt-PA, oklusi ICA terminal kurang mengalami rekanalisasi atau memiliki perbaikan klinis dengan iv rt-PA dibanding lokasi oklusi yang lainnya. • Rekanalisasi yang segera dihubungkan dengan derajat perbaikan neurologi yang lebih besar dan outcome jangka panjang yang lebih baik dibanding rekanalisasi yang bertahap atau pelan.

41. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

42. Ultrasound mempercepattrombolisis dan microbubbles • Ultrasound enhanced trombolisis enzimatik meningkatkan transport t-PA menuju trombus, memperbaiki ikatan afinitas dan memberikan celah untuk mendeteksi rekanalisasi selama dan setelah pemberian t-PA. • Monitoring secara kontinyu dengan 2-MHz TCD yang dikombinasi dengan terapi standard iv t-PA secara signifikan menyebabkan rekanalisasi yang lebih besar atau recovery dramatis dibanding terapi iv t-PA tanpa monitoring TCD.

43. Microbubbles - berguna sebagai agen kontras US pada pencitraan neurovaskular - mempercepat efek pemecahan klot dari US dengan menurunkan energi yang dibutuhkan untuk kavitasi - berpengaruhsecaralangsungterhadap permukaan klot, meningkatkan kekuatan penetrasi dan shear stress • Angka rekanalisasi komplit secara signifikan lebih tinggi pada kelompok t-PA+US+MB (55%) dibanding t-PA/US (41%) dan t-PA (24%) tanpa peningkatan ICH setelah trombolisis sistemik.

44. Pendahuluan • Ultrasound ekstrakranial pada stroke akut • Diagnosis stenosis dan oklusi intrakranial dengan ultrasound • Pemantauan emboli dan stroke akut • Diagnosis pencitraan brain perfusion padapasien stroke • Nilai prognostik ultrasound pada stroke akut • Ultrasound accelarated trombolisis dan microbubbles • Kesimpulan

45. Kesimpulan • Ultrasound memiliki aplikasi diagnostik, prognostik, dan terapi pada stroke akut. • Dengan ultrasound Duplex, kita bisa memperkirakan ketebalan IMT dan keparahan stenosis karotis dengan menggunakan parameter morfologi dan hemodinamik. • TCD juga mendeteksi MES pada sirkulasi intrakranial deteksi MES berguna untuk stratifikasiresikopada pasien stenosis karotis.

46. Agen kontras ultrasound yang baru dan perkembangan modalitas contrast spesific imaging mampu memperlihatkan defisit perfusi otak fokal pada stroke iskemik akut. • Gambaran MCA normal merupakan prediktor dari outcome fungsional yang baik pada lebih dari dua pertiga subyek.

47. Rekanalisasi segera berhubungan dengan perbaikan neurologi yang lebih baik dan outcome jangka panjang yang lebih baik dibanding rekanalisasi yang bertahap atau pelan. • Transcranial Doppler juga bisa digunakan untuk terapi monitoring secara kontinyu dengan 2-MHz TCD sebagai kombinasi dengan terapi iv t-PA standard secara signifikan menghasilkan angka rekanalisasi yang lebih tinggi atau perbaikan dramatis dibanding terapi iv t-PA tanpa monitoring TCD.

48. TERIMA KASIH