Monitorização do Suporte Ventilatório

1. Monitorização do Suporte Ventilatório IncluindoMétodos de Imagem Marcelo Alcantara Holanda Prof Assoc. TerapiaIntensiva/Pneumo – UFC UTI respiratóia – Hospital de Messejana Idealizador www.xlung.net

2. Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das DiretrizesBrasileiras de VM • Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas • Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosapulmonar • Perspectivas e desafios

3. Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das DiretrizesBrasileiras de VM • Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas • Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosapulmonar • Perspectivas e desafios

4. Monitorização do Suporte Ventilatório • Recomendação: • Monitorizarde rotinaemtodopaciente: • Volume correnteexpirado (VCe) • Pressãode picooupressãoinspiratóriamáxima • Pressãode platô ou de pausainspiratória (ventilaçãocontrolada) • PEEP extrínseca e a auto-PEEP ou PEEP intrínseca • Sugestão: • Calcular • Resistência de viasaéreas (Rva) • Complacênciaestática (Cst) • Monitorarcurvas:fluxo, pressão e volume vs tempo DBVM, 2013, AMIB & SBPT

5. 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV

6. 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo PCV

7. 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m

8. 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV p P. de Pausa

9. 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV P. de Pausa

10. A auto-PEEP • DEF.: Pressão alveolar aofinalexp. superiorà Pva, devido a um esvaziamentoincompletodo sistemarespiratório • Recomendações: • -Identificação:curvafluxo x tempo • - Medida:pausaao final da expiração DBVM, 2013, AMIB & SBPT

11. A auto-PEEP

12. A auto-PEEP

13. A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

14. A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

15. A Pressão de distensão – Drivingpressure • DEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao final da inspiração e a PEEP ou • ΔP= VC/Cstou P. de pausa – PEEP. • Recomendações: • - Monitorizar: SARA • - Manter < 15 cmH2O DBVM, 2013, AMIB & SBPT

16. A Pressão de distensão – Drivingpressure – modo VCV P. de Pausa ΔP= P. de Pausa - PEEP PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

17. A Pressão de distensão – Drivingpressure – modo PCV Se fluxo=0 ΔP= Pmax - PEEP Pva PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

18. A Pressão de distensão – Drivingpressure – modo PCV Se fluxo=0 ΔP= P. max - PEEP Pva PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

19. A Pressão de distensão – Drivingpressure – modo PCV Se fluxo≠0 ΔP= P. Pausa - PEEP P. de Pausa PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

20. A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. mus P. Resistiva P. Elástica - + Cicloscontrolados: Pmus = zero

21. A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva P. Elástica +

22. A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva Fluxo x Rva P. Elástica VC / Cest + PEEP total +

23. P V Rva = . Ppico- P pausa (cmH2O) Fluxo (L/s) Rva= A Rva - resistência de vias aéreas Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH2O/L.s

24. Ppico- P pausa (cmH2O) Fluxo (L/s) 23 – 15 (cmH2O) 1 (L/s) Rva= Rva= A Rva - resistência de vias aéreas Fluxo 60l/min ou 1l/s Pva 23 15 Rva= 8 cmH2O/l.s

25. V P Cst = VC (ml) P. de Pausa - PEEP (ml/cmH2O) cst= A Cst – complacência estática do sist. Resp. Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/cmH2O

26. VC (ml) P. Pausa – PEEP total (cmH2O) 600 (ml) 15 - 5 (cmH2O) Cst= Cst= A Cst – complacência estática do sit. Resp. Volume 600ml Pva 15 Cst = 60 ml/cmH2O 5

27. Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das DiretrizesBrasileiras de VM • Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas • Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosapulmonar • Perspectivas e desafios

28. Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das DiretrizesBrasileiras de VM • Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas • Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosapulmonar • Perspectivas e desafios

29. TC • Recomendação: • Métododiagnósticonoscasos de Insuf. Resp. de origemnãoclara • Angio-Tomografianasuspeita de TEP • Sugestão: • Noscentrosdisponíveis, monitorizaçãodo recrutamentoalveolar e titulaçãodecremental da PEEP na SARA moderada e grave DBVM, 2013, AMIB & SBPT

30. Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: • Aeração de unidadesalveolarescolapsadas por meio de pressurizaçãosustentada das viasaéreas • Homogeneização do parênquimapulmonar PRÉ-MR PEEP 5cmH2O PÓS-MR PEEP 25cmH2O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

31. Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: • Aeração de unidadesalveolarescolapsadas por meio de pressurizaçãosustentada das viasaéreas • Homogeneização do parênquimapulmonar PRÉ-MR PEEP 5cmH2O PÓS-MR PEEP 25cmH2O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

32. US tórax • Recomendação: • Treinara equipeparausar o ultrassom do tóraxna: • identificaçãoprecoce de pneumotórax, • derrame pleural • comoauxiliarnosprocedimentosterapêuticos • Sugestão: • Podeserutilizadapara: • estimarreaeração alveolar emPAV • avaliar edema pulmonar • detectaratelectasiapós-extubação • estimaro recrutamentoalveolar DBVM, 2013, AMIB & SBPT

33. Tomografia de ImpedânciaElétrica - TIE • Comentário: • Técnicanãoinvasivaque se utiliza da mensuração da passagem da correnteelétrica entre eletrodoscoloca- dos aoredor do tórax, permitindoidentificarosterritóriosmaisoumenosresistentes à passagem da corrente. • É utilizadaparamonitorização da ventilaçãoe, maisrecentemente, da perfusãopulmonar à beira do leito de forma contínua DBVM, 2013, AMIB & SBPT

34. TIE • Sugestão: • Detecçãode alterações da ventilaçãopulmonar regional: • Pneumotórax • Posiçãode tuboendotraqueal • Alteraçõesda ventilaçãoconforme o decúbito • Avaliaçãode recrutamento e colapsopulmonares • Futuramente, monitorizaçãoda perfusãopulmonar DBVM, 2013, AMIB & SBPT

35. http://www.timpel.com.br

36. Detecção de Pneumotóraxpor TIE http://www.timpel.com.br

37. Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar http://www.timpel.com.br

38. Titulação da PEEP na SARA usando a TIE http://www.timpel.com.br

39. Avaliação da perfusãopulmonare mudançasposturais http://www.timpel.com.br

40. Efeito da mudança de decúbitos - TIE Decúbito lateral direito Decúbito dorsal LiéginaMarinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE

41. Incorporação da TIE aoventilador de UTI Finalmentevamosver o quequeremosem tempo real? http://www.youtube.com/watch?v=tSnRZZYIJPg&feature=relmfu

42. Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das DiretrizesBrasileiras de VM • Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas • Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosapulmonar • Perspectivas e desafios

43. Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das DiretrizesBrasileiras de VM • Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas • Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosapulmonar • Perspectivas e desafios

44. Gasometria arterial • Recomendação: • Deve-se coletaremtodososcasos de InsuficiênciaRespiratóriaAguda o maisrápidopossível. • Permitea avaliaçãodiagnóstica do estadometabólicoácido-básico e da trocagasosa • Medidasdiretas do pH, PaCO2, PaO2,, , , • Cálculoda SaO2, HCO32, excesso de bases (BE). • Se suspeita de metemoglobinemiae carboxihemoglobinemia, determinar a SaO2por co-oximetria DBVM, 2013, AMIB & SBPT

45. Gasometria arterial • Recomendação: • Realizara coletaemtodosospacientescercade 20 minutosapós o ajusteinicial dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquantodurar a faseaguda do quadro. • Coletarnova amostraemcaso de mudança no quadroclinico do paciente • Determinar a relação PaO2/FIO2 DBVM, 2013, AMIB & SBPT

46. Gasometria arterial DBVM, 2013, AMIB & SBPT

47. Gaso Mecânica Imagem