DISTRIBUCION NORMAL DE V / Q

1. DISTRIBUCION NORMAL DE V / Q . .

2. . . RELACION ENTRE V y Q INDIVIDUOS NORMALES DISTRIBUCION DE GAS y SANGRE . JOVENES Y ANCIANOS MENU GENERAL

3. DISTRIBUCION DE GAS Y SANGRE RAYOS X . CENTELLOGRAMA DISTRIBUCION DE LA VENTILACION DISTRIBUCION DE LA PERFUSION VASOCONSTRICCION BRONCOCONSTRICCION MENU GENERAL

4. El desarrollo histórico de un tema específico en fisiología, en clínica o cualquier otra disciplina, suele ser de gran utilidad para su comprensión, ya que el camino común es de lo simple a lo complejo, tanto en la teoría como en los hechos experimentales. Desde el mismo momento en que se observa una radiografía de tórax se puede evidenciar que existe una desigualdad en la distribución del gas y de la sangre. . Dentro de los límites fisiológicos, el volumen pulmonar se aprecia menor en el tercio superior ( ) y mayor en el tercio inferior ( ), siendo visible sobretodo en el pulmón derecho. Al observar la claridad del tercio superior del pulmón puede aventurarse la idea de que está presente una menor cantidad de sangre. Lo inverso se presenta en las bases pulmonares, generando una mayor opacidad . La radiología de tórax permitió evidenciar este fenómeno, pero como método resultó ineficiente para lograr determinar la desigualdad entre la ventilación y la perfusión MENU 1 de 1

5. . . V/Q D I clic La estimación de la desigualdad por esta técnica no tiene la alta especificidad que presentan otras pruebas, como la de los seis gases inertes. Presenta la ventaja de la ubicación anatómica de la alteración. C E N T E L L O G R A M A La administración de radioisótopos por vía venosa permite detectar la imagen pulmonar de perfusión, que depende de la microembolización de partículas radiactivas en la arteria pulmonar. No tiene una gran sensibilidad como técnica, pero si presenta una gran especificidad, en patologías como el embolismo pulmonar. . sangre La inhalación del radioisótopo se produce por una inspiración única y se obtiene la imagen dentro de los 15 o 20 segundos siguientes. Es una prueba muy sensible pero poco específica, por lo que se indica generalmente cuando hay patologías de perfusión. La medida nuclear usa xenón (Xe133 ), kriptón (Kr181), Tecnecio (Tc99m ), midiendo diferentes relaciones de la ventilación y de la perfusión pulmonar. gas . MENU 1 de 1

6. . . . . DISTRIBUCION DE V V/Q V/Q clic clic . . La desigual distribución de la ventilación (V) y de la perfusión (Q) se vio en capítulos anteriores, conduce a que los vértices tengan alto y las bases bajo, como se desarrollará mas adelante. Tampoco contradice todo lo anterior, pero suele prestarse a confusión. . El pulmón contiene menos volumen total de gas en su tercio superior que en el tercio inferior. La característica anatómica del pulmón así lo determina. El volumen contenido en cada alvéolo luego de una espiración normal o a CFR disminuye desde el vértice hacia la base, lo cual pareciera ser un contrasentido. Lo que se afirma aquí es que el volumen de gas por unidad ventilatoria es menor, lo que no es opuesto a que el volumen total de la zona que está compuesta por este tipo de alvéolos vaya en aumento. Se dice que los alvéolos de las zonas inferiores tienen unitariamente un volumen menor. El volumen de gas adicional que ingresa en una inspiración por unidad ventilatoria es menor en los vértices que en las bases, lo que tampoco contradice las dos afirmaciones anteriores . MENU 1 de 1

7. El efecto gravitacional es mayor con la sangre que con el gas, lo que hace que la disminución de sangre en los vértice sea mayor que la disminución de la ventilación; el cociente entre estas dos variables ( ) tiene un valor alto. Esto no contradice el concepto de volumen total pulmonar menor en los vértices y tampoco el del menor volumen de gas incorporado por unidad de volumen del alveolo. . . . . DISTRIBUCION DE Q V/Q V/Q . . clic clic Se está comparando V con Q y es indispensable entender cada fenómeno diferenciándolos adecuadamente. . Al unir los conceptos de distribución de la ventilación con los que se producen en el volumen de sangre, esta relación llamada es mayor en los vértices que en las bases. Es un concepto que no contradice lo desarrollado anteriormente. . Se ha descrito que el volumen de gas incorporado por unidad ventilatoria aumenta de los vértices a la base, lo mismo que los volúmenes de sangre que perfunden a cada unidad ventilatoria. MENU 1 de 1

8. . . • El fenómeno de vasoconstricción pulmonar es fundamental para • asegurar una correcta adaptación de Q ante modificaciones de V clic clic VASOCONSTRICCION PULMONAR • mantener los intercambios gaseosos en el pulmón en diferentes condi ciones físicas, metabólicas. • conducir a valores normales de O2 y de CO2 en la sangre que sale del pulmón. . . • Responder a un estímulo de la PO2 disminuida en el gas alveolar; pero esta alteración en sangre es poco efectiva. • Responder a un aumento de la concentración de hidrogeniones, originada tanto por ácidos orgánicos (alteraciones metabólicas) como por ácido carbónico (alteraciones respiratorias). • Que cuando se producen ambos fenómenos de manera simultánea se origina una potenciación de la respuesta. • Que si la disminución de PO2 se produce con aumento de pH puede inhibirse la vasoconstricción . Existe entonces una respuesta diferente a la que presentan los capilares sistémicos y se supone que hay mediadores que son liberados por el tejido perivascular. MENU 1 de 2

9. clic clic La noradrenalina es un potente estimulante del sistema a adrenérgico en la circulación pulmonar, generando una importante vasoconstricción. La adrenalina posee efectos a y b adrenérgicos; no solo produce menor vasoconstricción a igual cantidad de sustancia sino que induce vasodilatación. VASOCONSTRICCION PULMONAR Lahistaminaprovoca respuestas mas variables y se comporta como un poderoso vasoconstrictor pulmonar y vasodilatador sistémico; sus efectos antagónicos a nivel pulmonar se deben a los receptores H1 (vasoconstrictor) y H2 (vasodilatador). La angiotensina I es transformada en el pulmón en angiotensina II, la que produce vasoconstricción pulmonar. Pequeñas dosis son activas a nivel pulmonar, aunque no produzca efecto a nivel sistémico. . Gran parte de la respuesta a los vasodilatadoresparece depender del tono inicial de los vasos pulmonares de resisten cia; con un tono vascular elevado la acetilcolina en concentración de 0.1mg/kg.min produce una enérgica vasodilatación. MENU 2 de 2

10. La PO2 alveolar disminuida por acción directa sobre el músculo liso, canal alveolar y bronquiolos produce broncoconstricción. Es un mecanismo adaptativo que regula la relación entre V y Q. La PO2 disminuida puede actuar a través de una respuesta refleja vagal . . clic BRONCOCONSTRICCION La PCO2 alveolar aumentada produce broncodilatación y la hipocapnia alveolar produce broncoconstricción refleja vagal en las grandes vías aéreas. La circulación de sustancias humorales modula localmente la actividad del músculo liso en las vías aéreas menores, donde el control neural es menos importante. Se ha demostrado la existencia de numerosos receptores en el músculo liso de las vías aéreas, para noradrenalina, . PO2 PCO2 histamina, acetilcolina, prostaglandinas, serotonina. . Tienen distinto efecto, como lo indican las flechas del dibujo MENU 1 de 3

11. clic BRONCOCONSTRICCION La acetilcolina es un neurotrasmisor postganglionar de actividad parasimpática que provoca broncoconstricción; a nivel muscular produce un aumento del GMPc lo que favorece su contracción. Lahistamina tiene una acción predominante a nivel de broncoconstricción periférica. La adrenalina a través de sus receptores b2 adrenérgicos de acción simpática produce relajación bronquial . . . . Receptores pulmonares son responsables de una reactividad bronquial por efectos mecánicos, químicos, físicos. Existen 4 tipos principales de receptores: 1.- de estiramiento 2.- de irritación 3.- yuxtacapilar (receptor J). 4.- bronquial (receptor C) . MENU 2 de 3

12. clic Los receptores mas importantes son los deestiramiento, que están situados en la musculatura lisa de las vías aéreas, fundamentalmente en los bronquios proximales. Su localización determina el tipo de efecto reflejo; los situados en los bronquios distales tiene un papel mas importante en modular la duración de inspiración y espiración, mientras que los situados en la tráquea carecen de este efecto. Su sensibilidad depende de las variaciones de concentración de CO2 intrabronquial y tienen mayor respuesta a niveles bajos de este gas. BRONCOCONSTRICCION . Los receptores de irritación o de adaptación rápida, se ubican principalmente en los bronquios grandes, en el epitelio y en sus mucosas; responden a gran variedad de sustancias irritantes que median la broncoconstricción refleja. Los receptoresCyJ son también mediadores de la broncoconstricción refleja. . MENU 3 de 3

13. . . RELACION ENTRE V y Q . . V/Q y PCO2 PULMON DE 3 COMPARTIMIENTOS ZONAS DE WEST . DIAGRAMA PO2 - PCO2 GASES INERTES ( 50 C0MPARTIMIENTOS ) MENU GENERAL

14. . . . . V/Q V/Q El análisis del pulmón compuesto por tres compartimientos permitió un avance considerable en la identificación de diferentes patologías, sobretodo al permitir diferenciar las hipoxemias por hipoventilación de las generadas por difusión, cortocircuito y desigualdad . . . . V = 0 V clic P = 150 P = 40 AO2 . P = 150 P = 40 aO2 cO2 cO2 P = 0 P = 45 ACO2 ACO2 V P = 0 cCO2 P = 45 . . . cC2 . . . . . µ V / Q = V / 0 = V / Q = 0 / Q = 0 P = 100 AO2 P = 100 cO2 P = 40 ACO2 P = 40 c CO2 . . . V / Q = 1 Las posibilidades de detectar la presencia de infinitas relaciones se produjo posteriormente con el uso de radioisótopos, de gases inertes y de los programas de computación adicionales. Es un hecho común la exploración funcional de la ventilación a través de volúmenes únicos como el Vc, el VRI, el VRE, el VR, la CV, la CFR y la CPT. Se puede hacer un diagnóstico fisiopatológico con estas variables que no analizan la inhomogeneidad pulmonar. Ello ha conducido al error de seguir interpretando valores de los gases en sangre como si fueran producidos por un órgano homogéneo. PULMON HOMOGENEO . Ver el programa 4 Sistema Ventilatorio MENU 1 de 1

15. En el año 1965 J. West publica su libro "Desigualdad " en el que resume sus trabajos sobre la medición de ventilación y perfusión por medio de isótopos radioactivos, dividiendo el pulmón en 9 zonas. Al aceptar la homogeneidad de cada zona pudo calcular los valores zonales de PO2 y PCO2. . . . . V/Q V/Q clic clic . . . ZONAS PAO2 VA P*V CcO2 Q C*Q mmHg l / min cc/100cc / min cc/min 1 136 0.35 47.6 20.3 0.07 14.1 2 124 0.40 49.6 20.2 0.19 38.4 3 112 0.45 50.4 20.1 0.33 66.3 4 105 0.50 52.5 19.9 0.50 99.5 5 97 0.55 53.4 19.9 0.66 131.0 6 91 0.60 55.2 19.8 0.83 164.0 7 89 0.65 57.8 19.7 0.98 193.0 8 85 0.70 59.5 19.6 1.15 225.0 9 81 0.75 60.7 19.5 1.29 252.0 PAO2.... 98.3 mmHg CaO2............................. 19.8 cc/100cc es el contenido en arteria PaO2.....91 mmHg Las zonas inferiores tienen sangre con PO2 baja y PCO2 alta por una relación baja. ZONAS DE WEST Y O2 Las 3 zonas pulmonares superiores están poco perfundidas en relación con su ventilación y de esta área proviene sangre con PO2 alta y PCO2 baja. Estas zonas aportan solo el 10 % de la sangre que sale del pulmón. Las zonas centrales son las consideradas normales y proveen 30% de la sangre. . Proveen el 57% de la sangre que sale del pulmón. MENU 1 de 2

16. . . Conociendo los valores de VA y de Q para cada zona se identifica la desigualdad existente. Esta desigualdad se pone de manifiesto en una diferencia entre la PAO2 y la PaO2, produciéndose una sangre con una hipoxemia definida por el gradiente alveolo- arterial de oxígeno (G(A-a)O2). En el caso del pulmón normal descrito en este ejemplo el valor del G(A-a)O2 es de 7.3 mmHg. . . . . . . V/Q V/Q V/Q La medición del G(Aa)O2 se ha usado para diferenciar la hipoxemia por hipoven tilación de las que corres ponden a cortocircuito, difu sión y desigualdad . clic . . . ZONAS PAO2 VA P*V CcO2 Q C*Q mmHg l / min cc/100cc / min cc/min 1 136 0.35 47.6 20.3 0.07 14.1 2 124 0.40 49.6 20.2 0.19 38.4 3 112 0.45 50.4 20.1 0.33 66.3 4 105 0.50 52.5 19.9 0.50 99.5 5 97 0.55 53.4 19.9 0.66 131.0 6 91 0.60 55.2 19.8 0.83 164.0 7 89 0.65 57.8 19.7 0.98 193.0 8 85 0.70 59.5 19.6 1.15 225.0 9 81 0.75 60.7 19.5 1.29 252.0 PAO2.... 98.3 mmHg CaO2............................. 19.8 cc/100cc es el contenido en arteria PaO2.....91 mmHg La difusión y desigualdad ……….. . ..presentan gradiente normal con O2 puro. PRESION PARCIAL DE O2 Cuando el gradiente continúa aumentado al administrar O2 puro, se detecta cortocircuito. . . G(Aa)O2 =PA – Pa = 98.3 – 91 = 7.3 mmHg MENU 2 de 2

17. El pulmón de un individuo joven normal de pié y a nivel del mar, presenta unidades con distinta PCO2 debido a la normal desigualdad presente. . . . . . . . . . . . . . . V/Q V/Q V/Q V/Q V/Q V/Q V/Q Para el O2, tal como se representa en la curva de disociación de la oxihemoglobina, es imposible compensar la hipoxia producida por unidades de bajo por igual número de unidades de alto. . . Las unidades de extremos son 6 y 0.58 y producen una sangre con PCO2 de 18.8 y 42.8 mmHg. La relación entre PCO2 y contenido de CO2 , a diferencia del O2, es casi lineal. Pco2 clic Por esta característica del CO2, la hipercapnia de unidades de bajo se puede corregir parcialmente por otras de ………… ……alto. Es por ello que se acepta que la desigualdad es fundamentalmente hipoxemiante. PRESION PARCIAL DE CO2 . MENU 1 de 1

18. Es habitual representar la línea de normal para analizar el tipo de sangre producida por un pulmón multialveolar e inhomogéneo, . . . . . . . . indicando la presencia de unidades con bajo, normal y alto. V/Q V/Q V/Q V/Q Es bastante común pensar que una unidad de 1 produce una sangre normal, con PO2 cerca de 100 mmHg y PCO2 cerca de 40 mmHg. En un pulmón perfundido con sangre de la arteria pulmonar (venosa mixta) con una PvO2 normal de 40 mmHg, las unidades de diferente presentan los valores mostrados en los diagramas anteriores. PCO2 - clic PO2 - Es muy importante la incidencia de la PvO2 en las características de la sangre que puede producir un pulmón, lo que se vera a continuación . Es el gran nexo entre el sistema ventilatorio y el cardiovascular SANGRE VENOSA MIXTA Solo en ese caso especial se encontrarán los valores normales arriba mencionados. Ver el programa 5 TRANSPORTE DE GASES MENU 1 de 1

19. Se puede suponer un pulmón inhomogéneo compuesto por10 unidades ventilatorias de bajoo próximo a cero,10 con normalo próximo a uno y10 con muy altoo infinito. DIAGRAMA - Al unirse la sangre producida por cada tipo de unidad ventilatoria se puede pensar intuitivamente que la incidencia de una unidad de bajo puede ser corregida con una de alto RELACION V / Q . . . . . . . . . . . . V /Q V /Q V /Q V /Q V /Q V /Q PCO2 20.2 21 7 11 17 18 19.8 20 13 . . 80 PO2 PCO2 V/Q CO2 39.8 45.8 0.0 13 105.1 39.4 1.0 20 145 0 100 21 70 clic clic clic . . . . 60 . . PO2 V/Q V/Q 50 40 PCO2 . 30 20 . P O2 20 40 60 80 100 120 140 Se trata de un contenido de O2 menor que el que corresponde a 1, de 20 cc/100cc lo que indica un predominio de las unidades de bajo. La PO2 resultante es de aproximadamente 66 mmHg y la PCO2 de 44 mmHg, con hipoxia e hipercapnia en relación al de 1. La suma de los contenidos determina los valores finales producidos por el pulmón. 13 + 20 + 21 18 vol% MENU 2 de 3

20. Diferentes gases fueron utilizados a fin de cuantificar las relaciones entre la ventilación (V) y la perfusión sanguínea (Q) en el pulmón normal y en diferentes patologías. . . . . . . . . V/Q V/Q V/Q • Por medio de procesos iterativos de computación calcularon • espacio muerto ( infinito) • cortocircuito(….. cero) • 48 unidades de diferentes Eter 1.0 Pv Pa 1.5 Halotano clic Acetona 1.0 RETENCION FLUJO l / min) 0.5 Ciclopropano 0.5 Etano 6 SF 0 0 0 0.01 0.1 1.0 10.0 100.0 0 0.1 1.0 10.0 . SOLUBILIDAD RELACION VENTILACION - PERFUSION . Por los gases retenidos en la sangre se cuantifica Q en las diferentes unidades ventilatorias propuestas. Se calcula V con el gas eliminado a través del pulmón como gas espirado. (Se llama MIGET en inglés y español) . 5 0 COMPARTIMIENTOS En 1974 Wagner y col. realizaron trabajos experimentales con múltiples gases inertes. Utilizó gases de diferente solubilidad que fueron medidos por cromatografía después de un período de equilibración . / MENU 1 de 3

21. A diferencia de los datos presentados por West, el uso de gases inertes de diferentes solubilidad no permite identificar zonas del pulmón sino unidades ventilatorias con diferentes valor de . . . . . . . V/Q V/Q V/Q Las unidades con próximo a 1 presentan la mayor parte de los flujos ventilatorios y sanguíneos en un pulmón normal. Las unidades con extremos alcanzan en el caso presentado valores hasta 0.09 y 5.4, tal como lo refiere el autor. Estos valores alejados de 1 son normales. Eter 1.0 Pv Pa 1.5 Halotano clic Acetona 1.0 RETENCION FLUJO l / min) 0.5 Ciclopropano 0.5 Etano 6 SF 0 0 0 0.01 0.1 1.0 10.0 100.0 0 0.1 1.0 10.0 SOLUBILIDAD RELACION VENTILACION - PERFUSION 5 0 COMPARTIMIENTOS . A diferencia de las zonas de West no indican una ubicación anatómica específica en el pulmón; solo se sabe su número y forma de distribución. No se detecta cortocircuitocomo condición normal. MENU 2 de 3

22. Se acepta una distribución normal del logaritmo del valor de con características similares a una curva de Gauss. Un área central tiene promedio de 0.68 con el mayor número de unidades comprendiendo los mayores volúmenes de la ventilación o la perfusión. . . . . . . . . DISTRIBUCION DE V/ Q V/Q V/Q V/Q V/Q Al incorporar un desvío estandard (s)(+1 y -1) los valores de promedio serán para esas zonas 1.36 y 0.34 respectivamente. Las unidades con estas características están en número menor que las anteriores. 1.5 1.0 clic clic FLUJO (l / min) 0.5 Las unidades compren didas al incorporar dos desvíos estandard (s)(+2 y -2), tienen… ……. promedio de 2.70 y 0.17 respectivamente 0 desvio estandard -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 . . valor de V/Q 0.09 0.17 0. 34 0.68 1.36 2.70 5.40 . Las diferencias patológicas están dadas por la modificación del patrón de distribución de V o de Q. Aún en pulmones normales en edad avanzada se modifica la distribución mostrada antes. . . . . MENU 3 de 3

23. . . . . . . V/Q V/Q DESIGUALDAD V/Q DESVIO ESTANDARD DEL LOG ( s ) POSICION CORPORAL Y . . . . s y Qs / Qt y VM / Vt JOVEN y ADULTO EN AIRE JOVEN y ADULTO EN O2 PO2 y PCO2 EN JOVEN Y ADULTO s y VALORES DE PO2 y PCO2 . MENU GENERAL

24. Se acepta una distribución normal del logaritmo del valor de con características similares a una curva de Gauss, aunque con diferencias para Q y para V. Un área central tiene un promedio de 0.68 con el mayor número de unidades que comprenden la mayoría de la ventilación y la perfusión. . . . . . . V/Q V/Q 1.5 En el ejemplo antes presentado, si se analiza una dispersion del valor de V/Q de un desvio estandard se alcanzan valores extremos de 0.34 y 1.36 . . 1.0 FLUJO (l / min) clic clic 0.5 0 desvio estandard -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 . . valor de V/Q 0.09 0.17 0. 34 0.68 1.36 2.70 5.40 Las diferencias patológicas están dadas por la modificación del patrón de distribución de V o de Q. Aún en pulmones normales en edad avanzada se modifica la distribución mostrada antes. . . DISTRIBUCION DE V/ Q Las unidades comprendidas al incorporar dos desvíos estandard (s) alcanzan valores extremos de 0.17 y 2.7 . MENU 1 de 1

25. En un individuo joven normal hasta 30 años se observa una distribución de …… unimodal con muy poca dispersión y los valores de V y de Q son muy próximos a 1. Los valores máximos de no alcanzan a 10 y los mínimos no descienden por debajo de 0.1, lo que determina un G(aA)O2 de cerca de 5 mmHg. . . . . . . . . . . V/Q V/Q V/Q V/Q M.S. 22 El conocimiento de estos valores normales son indispensables para interpretar las modificaciones que se observan en patología. . . FLUJO (l / min) clic 0 0.1 1.0 10.0 RELACION VENTILACION - PERFUSION No hay cortocircuito o "shunt" en ninguna de las posiciones corporales que adopte, por lo que el G(Aa)O2 es producido solamente por desigualdad . El espacio muerto en individuos jóvenes a partir de las estimaciones por desigualdad es de 0.3 y coincide con el medido tradicionalmente por el método de Böhr. JOVEN NORMAL EN AIRE . . MENU 1 de 2

26. En la distribución de en sujetos entre 39 y 60 años se puede observar que existe una mayor dispersión de las unidades en relación a un individuo joven, con valores máximos hasta 10 y mínimos hasta 0.01; aproximadamente un 7.4% para el flujo de sangre y 0.3% para la ventilación están en unidades de mas bajo y el 0.5% y 1% respectivamente en unidades de mas alto que las encontradas en un individuo joven. . . . . . . . . . . . . V/Q V/Q V/Q V/Q V/Q V/Q Las dispersiones de mostradas para el individuo de edad son de poca magnitud comparadas con patología, aunque son parte de la hipoxemia debida a envejecimiento; tampoco observan los autores la presencia de cortocircuitos intrapulmonares. 0.8 W.C. 44 clic 0.6 0.4 (l / min El espacio muerto en los individuos de edad medido tradicionalmente por el método de Böhr, difiere de las estimaciones por desigualdad , pero igualmente está aumentado. 0.2 FLUJO 0 0 0.01 0.1 1.0 10.0 100.0 RELACION VENTILACION - PERFUSION ADULTO NORMAL EN AIRE . En el individuo joven es de 0.3 y en el de edad es de 0.4 aunque hay diferencias significativas según la forma de medición.. MENU 2 de 2

27. El uso de mezclas enriquecidas en O2 es una práctica frecuente e importante en los tratamientos médicos de pacientes hipóxicos, por lo que es razonable conocer los cambios que esto produce en la distribución de unidades en individuos normales. . . . . . . V/Q V/Q V/Q 1.6 El desplazamiento de la curva de distribución de puede interpretarse como un aumento de ventilación y también se observan cambios en el flujo de sangre. En la curva respirando aire el valor medio del flujo sanguíneo desplaza, con un corrimiento hacia la derecha produciendo un cortocircuito mínimo de 1%. . Q en aire Q en O2 Joven 22 años Q en aire . 1.2 Q en O2 clic clic 0.8 0.4 0 0.01 0.1 1 10 Esta modificación en la distribución de que es de escasa significación en el individuo normal, se potencia en patología produciendo cambios de gran significación (ver asma, en el capitulo 8) JOVEN NORMAL EN O2 . No se muestra aquí el gráfico pero el valor medio para la ventilación también se desplaza a la derecha alcanzando un valor medio ligeramente mayor. MENU 1 de 2

28. El uso de mezclas enriquecidas en O2 en el individuo adulto normal produce cambios en la distribución de se vio que respirando aire muestran una dispersión mayor que en un individuo joven. . . . . . . V/Q V/Q V/Q ; . En la curva respirando aire el valor medio del flujo sanguíneo luego de respirar O2 puro se desplaza, con un corrimiento hacia la derecha. De una manera diferenciada con respecto al joven, también disminuye la perfusión de las zonas de bajo, que prácticamente se hace normal; puede producirse un cortocircuito de hasta 10% Q en aire Q en O2 . clic clic Esta modificación en la distribución de que es de escasa significación en el individuo normal, se potencia en patología produciendo cambios de gran significación (ver asma en capitulo 8 ). ADULTO NORMAL EN O2 . No se muestra aquí el gráfico pero el valor medio para la ventilación se desplaza también a la derecha alcanzando un valor medio ligeramente mayor. MENU 2 de 2

29. . La dispersión que se observa en la líneas de ventilación (V) y de perfusión (Q) es muy pequeña La desviación estandard del log ( s ) es de 0.29 para V y de 0.32 para Q, con valores absolutos de 5.3 l/min y de 5.8 l/min para las variables mencionadas. . . . . . . . . V/Q V/Q V/Q La relación media es 0.87, con un valor medio de la distribución de 1 para V y de 0.91 para Q. La distribución es prácticamente simétrica en la escala logarítmica de . La importancia del análisis funcional de las distribuciones es la predicción de los valores de PO2 y PCO2 que presentará el individuo normal o patológico. . M.S. 1.5 . 22 clic clic 1.0 FLUJO ( l / min ) 0.5 0 0 0.1 1.0 10.0 . . Log V/Q JOVEN NORMAL Y s . . Una dispersión con s de 0.3 tendrá un gradiente alveolo arterial de 5 mmHg; con s de 0.4 y de 0.5 la diferencia entre alveolo y arteria será de 9 mmHg y 14 mmHg respectivamente. Todas estas relaciones corresponden a pulmones normales y estarán incrementadas en patología. MENU 1 de 3

30. En individuos jóvenes normales puede haber diferentes dispersiones de la desigualdad . . . . . . . V/Q V/Q V/Q Una dispersión con s de 0.3 producirá un gradiente alveolo arterial de 5 mmHg. Esto significa que si el individuo tiene PAO2 de 100 mmHg su PaO2 será de 95 mmHg, debido a que su desigualdad genera un G(Aa)O2 de 5 mmHg. M.S. 1.5 22 FLUJO ( l / min ) En la normalidad pueden existir individuos con mayores dispersiones de ; con un s de 0.4 y de 0.5 la diferencia entre alveolo y arteria será de 9 mmHg y 14 mmHg respectivamente. Esto significa que si la PAO2 es de 100 mmHg en el primer caso la PaO2 no será mayor de 91mmHg y en el segundo de 86 mmHg 1.0 clic clic clic 0.5 . . 0 0 .1 1.0 10.0 Log V/Q JOVEN NORMAL Y s . . . Es importante considerar la influencia de la inhomogeneidad pulmonar en los valores de gases en sangre que normalmente se pueden esperar. Como concepto fundamental adicional debe aceptarse que no se puede interpretar un valor de PaO2 sin conocer la PAO2 existente en el momento de la determinación. MENU 2 de 3

31. En individuos adultos normales hay mayor dispersion de la desigualdad.............y distintos valores de gases en sangre que en individuos jóvenes………….Una dispersión con s de 0.76 para Q y de 0.44 para V produ cirá un gradiente alveolo arterial de O2 aumentado a 25 mmHg. . . . . . . . . . . V/Q V/Q V/Q V/Q Esto significa que si el individuo tiene PAO2 de 100 mmHg su PaO2 será de 75 mmHg, debido a que su desigualdad genera un G(Aa)O2 de 25 mmHg. 0.8 W.C. 44 0.6 clic clic 0.4 (l / min Fundamentalmente se encuentra un aumento de las unidades de bajo sin aumento de las unidades de alto. Con la medición con gases inertes se ha descartado como causa posible el cortocircuito 0.2 FLUJO 0 0 0.01 0.1 1.0 10 100. RELACION VENTILACION - PERFUSION ADULTO NORMAL Y s Durante muchos años se ha descrito una disminución progresiva de la PO2 con la edad y se han usado ecuaciones de predicción de su valor. . Como concepto fundamental adicional debe aceptarse que no se puede interpretar un valor de PaO2 sin conocer la PAO2 existente en el momento de la determinación. MENU MENU 3 de 3

32. . . .. . V/Q V/Q JOVEN NORMAL Tiene el valor máximo de V por encima de … .1 pero muy pró ximo a él. . La distri bución de Q es muy semejante, con un ligero corrimiento a la izquierda o a………….. zonas de …………..……..bajo clic clic clic 50 120 100 CO2 mmHg O2 mmHg 30 80 P P 60 10 40 . . 0.1 0.01 1 10 log V/Q Ya se han desarrollado las características del individuo joven normal . GASES EN JOVEN NORMAL La PO2 es de 100 mmHg ... y la PCO2 de 40 mmHg aproximada mente al res pirar aire a nivel del mar. MENU . 1 de 2

33. . . . . . . ANCIANO V/Q V/Q V/Q NORMAL . . La distribución de Q es muy seme jante, con un ligero corrimiento a la izquierda o hacia zonas de bajo clic clic Por la presencia de unidades de bajo la PCO2 aumenta 50 120 y la PO2disminuye con la edad pero no se compen san de mane ra total por el aumento de unidades de …….alto. 100 CO2 mmHg O2 mmHg 30 80 P P 60 10 40 0.1 0.01 1 10 log V/Q Ya se han desarrollado las características del adulto normal y sus diferencias con el joven. GASES EN ANCIANO NORMAL La distribución de V tiene mayor dispersión con un máximo en 1. . MENU 2 de 2

34. En la distribución de en el joven normal en posición supina hay mas flujo de sangre en unidades de bajo, dependiendo del cierre de algunas vías y derivación de la sangre por el cambio de posición . . . . . . . . . . . . . . V/Q V/Q V/Q V/Q V/Q V/Q V/Q JOVEN ACOSTADO En un individuo joven sentado hay un desplazamiento de la perfusión hacia zonas de bajo y la ventilación hacia zonas de alto. JOVEN En un individuo joven de pié la distribución es mas homogénea y disminuyen tanto las unidades de alto como bajo. Aparece un cortocircuito del 1% con O2 puro SENTADO clic clic clic CORTOCIRCUITO Aire 0% O2 1% JOVEN DE PIE Aire 0% O2 10,7% ANCIANO DE PIE El anciano normal de pié presenta una dispersión grande de , con perfusión de áreas con muy bajo . No presenta cortocircuito en aire y puede alcanzar hasta 10% en O2 puro. POSICION CORPORAL . MENU 1 de 1

35. El aumento de la dispersión de produce aumento del desvío estandard del log ( s ) . Por una patología con s alta : . . . . . . PaO2 PvO2 PaCO2 PvCO2 V/Q V/Q V/Q 100 80 60 40 20 0 Presió n Parcial Nuevamente se pone en evidencia que la desigualdad tiene fundamentalmente un efecto hipoxemiante, con hipercapnia moderada. 0 0.5 1 1.5 2 s • disminuye la PaO2 • disminuye la PvO2 • aumenta la PaCO2 • aumenta la PvCO2 . Es necesario hacer notar los cambios importantes que se producen en la PaO2entre 100 y 20mmHg; mientras las variaciones en la PCO2 van de 40 a 80 mmHg La PvO2 también disminuye y se hace muy próxima a la de arteria en hipoxia extrema. La PvCO2 varia como la de arteria. MENU 1 de 1

36. Qs/Qt VM/Vc • Otra manera de estudiar la incidencia de la dispersión de ( s ) es a través de dos variables que aumentan junto con s • el efecto admisión venosa (Qs / Qt) • . el espacio muerto (VM / Vc) . . . . V/Q V/Q 100 80 60 40 20 0 Porcentaje clic clic clic 0 0.5 1 1.5 2 s El espacio muerto medido por gases inertes....................................................... difiere de la medición clásica y cálculo por la ecuación de Böhr; en la técnica para corresponde al volumen de gas que no se equilibró con los gases inertes (VM) en relación a la ventilación total del individuo (Vc). El efecto admisión venosa suele llamarse cortocircuito o "shunt" pero este último nombre se presta a confusión, pues son dos variables distintas. El Qs / Qt es el volumen de sangre que no intercambia O2 y CO2 en forma parcial o total con el gas alveolar (Qs) en relación al volumen minuto cardíaco (Qt). . . Con la técnica de gases inertes se mide el cortocircuito o "shunt " como una variable diferente. Es el volumen de sangre que no está en contacto con el gas alveolar y no participa del intercambio de gases. FIN MENU 1 de 1

37. El Capítulo 7 "Distribución normal de V/Q" del Programa Interactivo ha llegado a su fin. MENU GENERAL FIN