En médecine on se doit …

1. En médecine on se doit … • D’être plus savant • D’être plus performant • D’être plus prudent • D’être plus prévenant

2. La douleur thoracique ORIENTATION • Le type de douleur +/- autres symptomes • L’aspect clinique du patient, FC, TA, choc • La probabilité de coronaropathie (âge,ATCD coronariens, FRCV) • L’ECG : rythme, ST, onde T

3. La douleur thoracique DIAGNOSTIC • SCA ST+ • SCA ST-, à confirmer par troponine • SCA possible malgré ECG normal • SCA improbable

4. La douleur thoracique • VALIDATION • Appel centre 15 • Envoi service des urgences (SRU) • Envoi cardiologue pour Cs urgente • Conseil d’un cardiologue, Fax ECG

5. Pièges diagnostiques • Forme pauci-symptomatique ou indolore : malaise, oppression (diabétiques) • Forme digestive : nausée, vomissement, épigastralgie • Forme rhumatologique : douleur épaule G, bras G, dorsale • Forme avec malaise vagal au 1er plan FAIRE UN ECG

6. Dans les formes frustes • Symptome persistant ou récidivant : SRU • Symptome résolutif : Troponine à H>4

7. Urgences vitales sans douleur thoracique • OAP (diabétique, sujet âgé) • Etat de choc (cardiogénique) • AVC (sujet âgé)

8. Troponine • Importance diagnostique et pronostique • Intérêt dans le non ST+ • Tn hypersensible : positif dès la 3ème h, cycle de troponine raccourci à 3h, seuil de positivité = 14 ng/l, une TnHs négative à l’admission et à H+3 élimine l’IDM

9. Autres causes cardiaques de Tn+ • Myocardite • Tako-tsubo • Trouble du rythme très rapide • OAP, état de choc • Embolie pulmonaire grave • Chimiothérapie cardiotoxique

10. Les vrais faux positifs • Présence de peptides circulants réagissant avec l’anticorps anti-troponine dans des pathologies auto-immunes • Présence d’isoformes musculaires squelettiques • Insuffisance rénale chronique sévère : altération des isoformes musculaires

11. La troponine en ville • Au décours d’ une douleur thoracique suspecte chez un patient à risque • Pour un patient très âgé /polypathologique qu’on hésiterait à hospitaliser

12. La prise en charge initiale • SMUR - coro – USIC • En préhospitalier : aspirine 250 mg, dose de charge de plavix 300 mg si < 75 ans, plavix 75 mg si > 75 ans, lovenox 3000 UI en IV et 100 UI/kg en s/cut si < 75 ans et pas d’insuffisance rénale sinon HNF 60 UI/kg puis 12 UI/kg/h • Thrombolyse si coro non réalisable dans les 120 mn et si pas de contre-indication

13. Alternative au plavix : efient • SCA ST+ traité par angioplastie primaire • Prasugrel > Clopidogrel : -19% du risque d’évènement cardiaque grave jusqu’à 15 mois (étude TRITON) • Bénéfice maximal chez les diabétiques • CI chez pts >75 ans, <60 kg, ATCD d’AVC ou d’AIT • Dose de charge 60 mg, entretien 10 mg

14. Autres antithrombotiques dans le ST+ • Anti GP 2B 3A : en cours de coro, pas en amont • Angiox (bivalirudine): alternative à HNF+anti GP2B3A, moins de saignements majeurs (avec aspirine+clop)

15. Angioplastie primaire • Le plus tôt possible • Thrombo-aspiration • Stent nu • Stent actif (cypher, taxus) si indication validée • Système de fermeture fémorale angioseal ou voie radiale

16. SCA non ST + • Évaluer le risque ( âge, ATCD,diabète, FC, TA, rales de stase, ST- sur l’ECG, Tn +, créat, BNP, CRP) • Haut risque, patient instable : coro< 2h • Risque intermédiaire à élevé : ds les 72h • Risque faible : coro programmée

17. Patient âgé • Pronostic plus défavorable • Risque hémorragique plus élevé • Fonction rénale altérée • Anémie : autre facteur péjoratif • Dénutrition : petit poids • Artères calcifiées • AC/FA, HTA, insuffisance cardiaque • Pathologies associées, état cognitif

18. Anti-agrégants • Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase = aspirine • Antagonistes des récepteurs P2Y12 - thiénopyridines : clopidogrel (Plavix) prasugrel (Efient) elinogrel - triazolopyridines: ticagrelor (Brilique)