D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 20 février 2013

1. Principes d’anesthésie-réanimation simplesà connaître en milieu précaireContexte Préparation à l’anesthésie Techniques anesthésiquesPrise en charge et anesthésie du patient choqué D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 20 février 2013 Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)

2. ANESTHESIE I. Contexte Hygiène au bloc Infrastructures hospitalières Equipement bio-médical Approvisionnement en consommable Moyens humains II Préparation à l’ anesthésie Préparation de l’opéré Préparation du matériel d’anesthésie III Choix d’une technique d’anesthésie Anesthésie générale: la KETAMINE Anesthésie locorégionale (ALR) Anesthésie locale Rachianesthésie ALR périphérique

3. REGLES pour l’anesthésie en milieu précaire • Recourir au personnel local • Connaître quelques techniques anesthésiques • Il n’y a pas de petite anesthésie

4. I. CONTEXTE Hygiène au bloc opératoire Infrastructures hospitalières Electricité, Eau, Fluides médicaux Equipement bio-médical Matériel de surveillance, matériel de ventilation Approvisionnement en consommable Drogues anesthésie&solutés perfusion, seringues&aiguilles Moyens humains Médecins généralistes&spécialistes, Infirmiers& techniciens Organisation, Hygiène, stérilisation

5. Hygiène au bloc opératoireTenue vestimentaire Equipe soignante Tenue de bloc: pantalon et chemise, bonnet (cheveux recouverts), chaussures (protection objets tranchants), masques Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles), Patient après toilette en salle Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Drap propre

6. Tenue de bloc inadéquate Au lieu d’un pyjama de bloc Najwa et Asma ont mis sur leur vêtements une casaque

7. Hygiène au bloc opératoireArchitecture d’un bloc 3 zones : • Vestiaires personnel et accueil patient. • Stockage matériel et instruments • Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale » Ce qui pose problème: • ventilation Ici: système de filtration de l’air, de pression positive Là-Bas: plus aléatoire avec exemple mouches • Contrôle de température et d’humidité,

8. Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution hydroalcoolique fluides médicaux Oxygène Centrale d’oxygène Obus Absence fréquente Protoxyde d’azote Air comprimé Vide mural Infrastructures Electricité Coupures de courant Alternatives groupe électrogène lampes frontales Prises courant et rallonges

9. Coupure électricité

10. Approvisionnement en fluides médicaux

11. Equipement bio-médical • Matériel de surveillance • disponible: Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou électronique automatique, Scope, • Non disponible: Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20, halogénés) • Matériel de ventilation Insufflateur manuel: ballon type Ambu Respirateur avec circuit principal et accessoire • Système d’aspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuel

12. Matériel de surveillance et de ventilation

13. Matériel de surveillance

14. Source de lumière Photodétecteur Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) »

15. Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2)« saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de dissociation de l’Hb: • entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus • –au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue et de petites chutes de saturation correspondent à des chutes importantes de PaO2. Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) SpO2<90%PaO2<60 hypoxémie

16. Oxymétre de pouls: Mode d’emploi • Utilisation en anesthésie • Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) • La surveillance de la fréquence cardiaque • Le diagnostic des hypovolémies. • Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la ventilation témoignent d’un défaut de remplissage • Valeurs normales • Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg • La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%

17. Capnométrie: Principe de fonctionnement (1) Le capnométrie permet • La mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires • L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: • De la valeur inspiratoire • du pic de fin d’expiration - pression télé-expiratoire en CO2 (PETCO2)- • La visualisation continue sous forme de courbe (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..

18. Capnométrie: Mode d’emploi (1)Capnogramme normal, I: ligne de base inspiratoire II: augmentation du CO2 expiré:gaz provenant de l’espace mort et d’air alvéolaire III: plateau expiratoire:gaz provenant des alvéoles IV: lavage inspiratoire :gaz ne contenant pas de CO2 La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2

19. Capnogramme: Mode d’emploi (2) • Le capnogramme permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires • Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHg • Modifications du CO2 expiré en rapport avec • le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de l’arbre aérien • le fonctionnement du circuit respiratoire

20. Interprétation d’un capnogramme (2)pas d’expiration de CO2 20 Sonde endotrachéale dans l’œsophage

21. Chute exponentielle de la PETCO2 .Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque • Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) • Arrêt cardiaque, • Hypotension sévère (hémorragie massive, chute du débit cardiaque)

22. Ventilateur anesthésie Dispositifs de sécurité et de mesure Volume, Pression Débit, Fraction oxygène Entretien ou maintenance Maintenance technique obligatoire Quand elle n’existe pas les dispositifs de sécurité et de mesure sont non fonctionnels Approvisionnement et EntretienMachine Anesthésie

23. Drogues anesthésiques Seringues Tubulures Solutés de perfusion Fourni par hôpital A la charge du patient Egypte Afrique sub-saharienne Bengladesh Approvisionnement et entretienconsommables

24. Personnel en charge de l’ anesthésie Techniciens et infirmiers spécialisés Médecins non spécialisés et spécialistes souvent pénurie moyens Mais organisation peut toujours être améliorée

25. Ce qui peut être amélioré Organisation Planning opératoire Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention Rangement matériel Hygiène Lessivage salle et poubelles Désinfection main et gants Lavage des instruments et des mains dans même site Stérilisation Chaleur humide autoclaves Chaleur sèche Poupinel Stérilisation à vapeurs bactéricides ( formaldéhyde)

26. Planning opératoire Matériel utilisé pendant intervention

27. HYGIENE: Table d’anesthésie

28. STERILISATION:Conditionnement boites stériles Préparation-stockage matériel stérile

29. STERILISATIONAutoclave et stockage matériel stérile

30. II. Préparation à l’anesthésie • Consultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoire • Évaluer le risque anesthésique (classification ASA) Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribond • Poser l'indication d'une technique anesthésique • Préparation de l’opéré • Préparation du matériel d’anesthésie

31. Consultation d’anesthésie (1) Interroger +/- interprète ATCDS chirurgicaux et médicaux: Allergie Prise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiants Evaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements Examiner Etat général, age, Poids idéal théorique (PIT) PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PA Ouverture bouche, état dentaire, extension tête Abords veineux

32. Consultation d’anesthésie (3) Demander examens si besoin • Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et Rhésus • Dosage hémoglobine et temps coagulation • Creatinine ou urée, glycémie • Radio pulmonaire et ECG • Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,

33. Consultation d’anesthésie (3)Interroger, Examiner, Demander des examens si nécessaires Dia 1: 2 paravents en guise salle attente Dia 2: Une adolescente déjà opérée avec ses parents et un de ses frères

34. Préparation de l’opéré Mise en route d’un traitement si besoin HTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelle Préparer le champ opératoire: Toilette et rasage Jeûne de 6 heures et évacuation vésicale Prémédication sur table Benzodiazépine: anxiolyse Atropine: diminution sécrétion salivaire et prévention bradycardie 34

35. Matériel à préparer pour une anesthésie Matériel de perfusion Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls Aspirateur et sonde d’aspiration trachéale Matériel de ventilation Circuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec détendeur Plateau d’intubation 35

36. III. Choix technique anesthésie 1. Anesthésie locale (par infiltration) 2. Anesthésie générale à la kétamine Alternative à l'anesthésie associant: agents anesthésiques intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants. 3. Anesthésie loco-régionale Anesthésie médullaire: RA et APD Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, face 4. Sédation intraveineuse(Contact verbal ) Visée anxiolytique, hypnotique et antalgique Benzodiazépine seule ou en association kétamine Pansement ou en complément AL, ALR 36

37. 1. Anesthésie par infiltration: Anesthésiques locaux Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1%

38. Anesthésie par infiltration:Sécurité utilisation Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de l’aspiration avant l’injection Ne pas dépasser les doses maximales: toxicité générale

39. Infiltration locale en dermatologie L’anesthésie par infiltration déforme les tissus et il est utile de dessiner la zone intervention avant infiltration On infiltre avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeur La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levres

40. Infiltration locale en orthopédieRéduction de fracture extrémité inf raius Désinfection peau avec de l'alcool où de l'iode Mobilisation douce pour localiser le foyer de fracture. Ponction aspiration qui ramène sang hématome Injection Anesthésique dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local. Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1%

41. 2. ANESTHESIE GENERALE anesthésie balancée associe • Anesthésiques : Perte conscience ou sommeil • Analgésiques: Traitement douleur • Myorelaxants: Relâchement musculaire Anesthésie a retentissement cardio-respiratoire • Perte de la ventilation spontanée

42. ANESTHESIE GENERALE • Perte de conscience peut s’accompagner • Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) • Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique • Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude) • Choix agent anesthésique permettant • Préserver liberté et reflexes VAS • Conserver une ventilation spontanée efficace La kétamine répond à ces 2 impératifs

43. Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire GESTES à CONNAITRE 1. Aspiration des secrétions Aspirateurs mécaniques à énergie humaine, à énergie pneumatique , à énergie électrique avec ou sans batterie. 2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.

44. 3. Mise en place canule de Guedel La longueur de la canule de Guedel peut être déterminée au mieux par la distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur

45. Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 4. Oxygénothérapie L'air ambiant inspiré contient 21 % d'oxygène, concentration En cas obstruction des voies aériennes supérieures ou d'hypoventilation un apport supplémentaire en oxygène devient alors nécessaire. 5. Ventilation manuelle avec masque et ballon

46. Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 6. Intubation orotrachéale. L'orifice glottique est limité , limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27). L'orifice glottique étant bien dégagé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut et la droite. (Fig. 5.28). GESTES à CONNAITRE GESTES à CONNAITRE

47. Anatomie glotteVisualisation passage transglottique Triangle à sommet antérieure. délimité par les cordes vocales et replis aryépiglottiques. 47

48. Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carèneRepères pour éviter l’Intubation sélective accidentelle Homme 23 cm Femme 21 cm La trachée. Longueur: 15 cm Diamètre: 2,5 cm 48

49. Anesthésie générale à la KETAMINEAgent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires: Action rapide et durée d'action courte Anesthésie caractérisée par • un sommeil superficiel, • une analgésie, • une amnésie • des manifestations psychiques indésirables au réveil Association à une benzodiazépine (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence agitation réveil

50. Anesthésie générale: la KETAMINE: Mode d’action Sommeil superficiel +/- troubles du comportement au réveil Pas de dépression circulatoire Dépression respiratoire modérée Dépression transitoire(1 à 3 minutes) Maintien réflexes des voies aériennes supérieures Ne protège pas contre les inhalations en cas d'estomac plein. Action broncho-dilatatrice et Hypersalivation