Seminář k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostí dopolední blok

1. Seminář k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostídopolední blok MUDr. Zdeněk Hřib Kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

2. Historie • "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863] • "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]

3. Legislativní zakotvení sledování NU • § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ • Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb • Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. • Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče • Předávání dat do Národního systému hlášení nežádoucích událostí zůstává nadále dobrovolným

4. Co je to nežádoucí událost? • Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. • Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník. • Rozdíl Definice vs. Klasifikace

6. Aktuální stav systému • Provozovatelem systému KVZ 3.LF UK s plánovaným přechodem pod ÚZIS • Financováno MZ ČR • 5tý rok pilotního provozu • Zapojeno přes 70 ZZ (povinně všechny PŘO MZ), pokryta cca polovina lůžkového fondu ČR • Měsíčně předáváno cca 2000 hlášení

7. Změna provozovatele systému • Stabilní zakotvení systému pro rutinní provoz • Technicky, funkčně i vizuálně beze změny s převodem dat pro zajištění plné kontinuity (včetně dočasného zachování adresy http://hlaseninu.lf3.cuni.cz) • Nutná změna ve smlouvách se zapojenými ZZ • Převod dat k novému provozovateli je pouze formálním krokem

8. Rozdělení kompetencí v roce 2013 • Provozovatelem/administrátorem/správcem systému ÚZIS (kontaktní místo pro ZZ) • Změny v registračních listech • Získávání denominátorů • Vydávání benchmarkingu • Věcná analýza zajišťovaná MZ ve spolupráci s expertní skupinou • Vydávání doporučení pro bezpečnou praxi • Technický hosting pro ÚZIS dočasně ve stávajícím datovém centru 3.LF UK • Údržba hardware

9. Kontaktní místa • Do konce roku 2012 • ÚZIS – pouze ve věcech uzavření smlouvy s ÚZIS (způsobem dle průvodního dopisu k této smlouvě) • 3.LF UK – vše ostatní, tak jako doposud (kabinetvz@lf3.cuni.cz) • Rok 2013 a dále • TBD • ÚZIS – vše s čím jste dosud kontaktovali 3.LF UK (kontaktní údaje budou ZZ včas předány)

10. Průběh změny provozovatele • 31.10. Rozeslání informačního dopisu a návrhu standardních smluv s ÚZIS k hromadnému připomínkování ze strany ZZ • 15.11. Vypořádání připomínek -> standardní smlouva s ÚZIS pro všechny ZZ stejná • 30.11. Uzavření smluv mezi ZZ a ÚZIS • 31.12. Ukončení smluv mezi ZZ a 3.LF UK dohodou s převodem dat k ÚZIS

11. Zapojení dalších ZZ do systému • Bude možné od 1.1.2013 • Smlouvy budou uzavírány již přímo s ÚZIS • Zájemci o informace k zapojení do systému mohou do konce roku 2012 kontaktovat KVZ 3.LF UK na adrese kabinetvz@lf3.cuni.cz

13. Propojení s pádovou studií ČAS • Pouze pro ZZ, které používají elektronický nástroj pro interní evidenci NU od 3.LF UK a účastní se i pádové studie ČAS • Automatické předávání dat na základě smluvního ujednání mezi ZZ a provozovatelem systému (ÚZIS)

14. Průběh propojení • Nové smlouvy mezi ZZ a ÚZIS budou obsahovat odpovídající volitelné ustanovení • Do zapojených ZZ dorazí ještě informativní dopis od 3.LF / ČAS / Linet (sponzor pádové studie) s informací o možnosti tohoto propojení

16. eLearningový kurz • Seznámení obecně s principy pochybení ve zdravotnictví a hlášením nežádoucích událostí • Určen pro všechny zdravotníky • Délka cca 45 minut z toho 15 minut je filmová inscenace příkladu nežádoucí události (dle WHO) • Průběžné testové otázky • Možnost použít jako součást vstupních školení pracovníka • Základní kurz je pro použití v daném ZZ vždy doplněn o informace specifické pro dané ZZ

28. Indikátory kvality • Neplánované reoperace, rehospitalizace, komplikace TEP, pooperační trombózy a embolie, poranění hráze, … • Pilotní ověření v 5ti nemocnicích do října 2012 • V roce 2013 by měl sběr dat probíhat prostřednictvím Národního systému hlášení nežádoucích událostí (ÚZIS) • Dle definice WHO jde o nežádoucí události a zapojená zdravotnická zařízení je již dříve měla systematicky sledovat • Sledování těchto NU je povinné i dle požadavků pro zavedení interního systému hodnocení v lůžkových ZZ (Věstník MZ 5/2012 a § 47 zákona č. 372/2011 Sb.)

30. Seminář k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostíodpolední blok MUDr. Zdeněk Hřib Kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

31. Možnosti přizpůsobení aplikace pro potřebu konkrétního ZZ • Možnost využít specifického vlastního seznamu typů NU pro své ZZ • Možnost určení osob správu všech NU specifického typu v celém ZZ (krádeže, nosokomiální infekce, dekubity, transfuzní, …) • Možnost učinit vybraná pole povinná či naopak neviditelná • Možnost zvolit si způsob identifikace pacienta (RČ vs číslo chorobopisu) • Možnost nastavit si vlastní úrovně závažnosti NU

32. Nové funkce • Při přihlašování je kurzor umístěn ihned v poli pro email uživatele a v polích pro zadání textového vyhledávání (události, diagnózy, infekční agens, ...) funguje stisk klávesy Enter pro zahájení vyhledávání. • Doplněna sekce pro evidenci nosokomiálních infekcí o další pole (rizikové faktory a izolace pacienta) • Doplněn seznam léčiv (citlivost) a druhů agens pro hlášení nosokomiálních infekcí • V aplikaci byla aktualizována klasifikace NU odvozená od klasifikace WHO. • Při samostatném zadávání místa kde se událost stala (například u dekubitů zjištěných při příjmu) byla přidána možnost "zařízení sociální péče". • Při filtrování dle WHO kategorie v rámci pokročilého filtrování, je nyní možné filtrovat i dle podkategorií hlavní kategorie.

33. Při výběru WHO kategorie "nosokomiální infekce" v rámci pokročilého filtrování, je nyní možné vybrat i infekční agens a léčivo, ke kterému je rezistentní pro výběr například pouze MRSA hlášení.

34. V případě vyplnění ostatních hospitalizací pacienta v nové sekci formuláře, je možné použít export "Časová mapa nosokomiálních infekcí", který dokáže vizualizovat šíření infekce v rámci zdravotnického zařízení včetně výpisu výsledků mikrobiologických vyšetření.

35. Na úvodní stránce pro hlášení je nyní seznam odkazů na nejčastěji hlášené události a počet kliků na otevření formuláře se tak zmenšil ve většině případů z 3-5 kliknutí při výběru z výklopky na pouhé jedno kliknutí.

36. Při hlášení incidentu bez přihlášení uživatele se automaticky předvyplní oddělení a stanice/ambulance zjištění incidentu naposledy použitou hodnotou na daném PC, což by mělo dále zrychlit zadávání hlášení NU.

37. Do sekce údajů o pacientech bylo přidáno jako viditelná ve výchozím nastavení pole "Diagnóza při přijetí" a "Hospitalizace pacienta" a u událostí s trvalými následky nebo vedoucí ke smrti pacienta je možné zadat ještě další informace – nutné pro automatické předávání dat do pádové studie ČAS

38. Bylo zrušeno zobrazení pole "Zmírnění následků" (pomocí okamžitě přijatých opatření) a pole Pomůcky a Trvalá medikace byly v rámci formuláře přesunuty ze sekce Pacienti do sekce Pád.

39. Přidána nová sekce formuláře pro hlášení transfuzních pochybení ve formátu kompatibilním pro předávání dat na Společnost transfuzního lékařství ČLS JEP a SÚKL.

40. Sekce pro transfuzní problémy obsahuje i "checklist" s instrukcemi pro hlásícího jak postupovat po nahlášení události.

41. Zdravotnické zařízení si nyní může nadefinovat vlastní úrovně závažnosti NU, které bude automaticky vypočítáváno z úrovně fyzického poškození pacienta (tedy například A-B = Riziko, C - E = Střední, G - I = Těžká). Pole pro určování závažné události jako ANO/NE je pak možné skrýt.

42. Přidána možnost provádění hromadných změn pro uživatele oprávněné k mazání záznamů. Hromadné změny lze použít například pro hromadné označení případů odložených jako komplikace k hromadnému vyhodnocování, nebo také v případě potřeby hromadné změny uživatele, kterému jsou události přiděleny k doplnění.

43. Byla doplněna hlubší kontrola správnosti zadávaných emailových adres a bylo doplněno varování při ukládání formuláře, pokud došlo k překlepu v názvu domény emailové adresy (například: jan.novak@sezman.cz namísto jan.novak@seznam.cz).

44. Bylo upraveno zobrazování některých vybraných polí a položek v seznamu informovaných, které neměly smysl u určitých specifických typů nežádoucích událostí. Níže je uveden pouze výběr. Podrobně jsou tyto omezení uvedeny v dokumentu „Omezení zobrazovaných datových položek u specifických typů NU“.

46. Kontrola kvality dat • Kontinuální proces kontroly dat zaměřený na: • Neuvádění osobních údajů v textech hlášení • Správnou klasifikaci typu NU • Správnou klasifikaci poškození pacienta • Email pro pověřenou osobu v ZZ s doporučením správné klasifikace (u uživatelů naší webové aplikace i s odkazem)

47. Nadužívání kategorie Jiné • Co se stalo: Pád na zem při přesedání z mechanického vozíku. Pacient nedosedl na lůžko a padl na bok a narazil hlavou na zem. Udával bolest hlavy. • Okamžité řešení: Pacient uložen do lůžka, změřen TK a TF. Podána tbl. od bolesti hlavy a udělán zápis do dokumentace. • Klasifikace: Jiné • Správně: Pád (konkrétně Pád z lůžka)

48. Záměny lab.vzorkůnepatří do „Kl. administrativa“, ale spíše do „Kl.výkon“ • Co se stalo: identifikace vzorků k vyšetření rodným číslem jiného pacienta, vzorky zpracovány a přiřazeny výsledky nesprávnému pacientovi ( dle uvedeného r.č.) • Okamžité řešení: po zjištění záměny sestrou UP nahlášeny výsledky telefonicky, druhý den přeřazeny v NIS ke správnému r.č., v LIS výsledky smazány u nesprávného r.č. a ručně zadány ke správnému r.č. s poznámkou - výsledky ze dne 16.8. 15.45 hod. • Klasifikace: Klinická administrativa – Identifikace pacienta – Neznámý • Vhodnější: Klinický výkon – Odběry,výsledky – Záměna pacienta

49. Zaměňování „Technický problém“ a „Problém s medicínskými přístroji“ • Co se stalo: Během výkonu- LERV- došlo k samovolnému a nekontrolovatelnému pohybu stolu přístroje směrem vzhůru, stůl s pacientkou se zastavil 3cm před RTG hlavicí. Mohlo dojít k závažnému poškození pacientky. Vzhledem k zajištění bezpečnostním rámem u hlavice přístroje k poškození nedošlo. Po restartování přístroje byl výkon úspěšně dokončen. • Klasifikace: Technické problémy – Vadné, poškozené • Správně: Medicínské přístroje – Funkční chybně

50. Uvádění poškození jako „Neznámé“, i když nějaké je už určitě známé • Co se stalo: pac.se při sprchování smekl ve sprše a podvrkl si kotník, odeslán na RTG a chir.vyšetření • Poškození pacienta: Fyzické – Neznámá úroveň • Správně: Fyzické – Nutný výkon