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BRONQUIOLITE

Prof. José Marcos Iório Carbonari Pediatria- Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Católica de Campinas 2010. BRONQUIOLITE. CONCEITOS BASICOS.

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BRONQUIOLITE

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  1. Prof. José Marcos Iório Carbonari Pediatria- Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Católica de Campinas 2010 BRONQUIOLITE

  2. CONCEITOS BASICOS • A Bronquiolite é uma doença infecciosa e inflamatória aguda do trato respiratório superior e inferior, que resulta em obstrução das Vias Aéreas de pequeno calibre. • Embora ocorra em qualquer faixa etária,o maior calibre das V.A. de crianças mais velhas e adultos, acomoda melhor o edema da mucosa, sendo os sintomas respiratórios mais graves, geralmente encontrados em crianças menores. • Dois subtipos do Virus Sincicial Respiratório (VSR), A e B são identificados, com o subtipo A causando as infecções mais severas. • PERÍODO DE INCUBAÇÃO : é de 2 a 5 dias. • A doença é altamente contagiosa, com a eliminação do vírus pela secreção nasal durante 6 a 21 dias após o desenvolvimento do sintomas.

  3. A necrose do epitélio é uma das mais precoces lesões (ocorre dentro das primeiras 24horas), e a proliferação das celulas de Globetresulta em excesso de muco, enquanto a regeneração epitelial por celulas não ciliadas dificulta a sua eliminação. O infiltrado linfocitário ocasiona o edema da submucosa. • Citocinas e quimiocinasliberadas pelas células epiteliais infectadas, amplificam a resposta imune através do recrutamento celular nas áreas afetadas. Interferon e interleucinas(IL-4, IL-8 e IL-9) são encontradas em altas concentrações nas secreções respiratórias de pacientes infectados. Pneumócitos 1 e 2 são afetados • A obstrução das Vias Aéreas é ocasionada por debrisde células epiteliais e inflamatórias, misturada com fibrina, muco e edema liquido;mas não por constrição da musculatura lisa. • Esta obstrução leva à hiperinsuflação, aumento da resistência das vias aéreas e alteração da ventilação-perfusão. Bronco-constriçãonão é descrita. • Fatores de agravo são observados em lactentes menores: calibre menor das vias aéreas, maior complascência da caixa torácica e insuficiente ventilação colateral (poros de Kohn) • A reação inicia-se com a regeneração do epitélio bronquiolar(após 3-4 dias), entretanto os cílios não aparecem antes de 2 semanas. A remoção de muco ocorre predominantemente por ação de macrófagos.

  4. FATORES DE RISCO • RNBP, particularmente RNPT • Baixo nível sócio-econômico • Condições de habitação /creches • Tabagismo passivo • Neuropatas • Cardiopatias Congênitas com Hipertensão Pulmonar • Imunodeficiências • Idade < 3 meses • Anormalidades Anatômicas das Vias Aéreas • Doença Pulmonar Crônica (DBP)

  5. FREQUÊNCIA • Infecção Respiratória : 25% das crianças < 1 ano e 13% das crianças entre 1-2 anos • Destes 25% : 50% tem doença respiratória associada à sibilos • RSV (+) em culturas : 1/3 destes pacientes e em 80% pac .hospitalizados • 100% das crianças tem infecção por RSV até os dois anos, e 1% necessitam hospitalização • 80% em PACiIENTES< 1ano e 50% em pacientes entre 1-3 anos • Maior parte das hospitalização ocorre em pacientes tratados com bronco-dilatadores • FrequênciaInternacional: semelhantes ao dos USA EPIDEMIAS : • Hemisfério Norte: INVERNO E FINAL DO VERÃO • Hemisfério Sul : ENTRE MAIO E SETEMBRO

  6. TRANSMISSÃO: • 46% para membros da família • 98% para outras crianças do daycare • 42% para staff hospitalar • MODO : • Auto-inoculação de fomites (contacto direto) • Colonização nas mucosas da nasofaringe e ocular • RSV sobrevive varias horas em mãos e superfícies • Lavar as mãos criteriosamente • Luvas descartáveis • Máscaras • MORBI-MORTALIDADE • 50.000-80.000 HOSPITALIZAÇÕES ANUAIS • MORTALIDADE : 0,2-7% (UTI: 2-3%) • SEXO :meninos > meninas (mortalidade 1,5x maior) • IDADE: • Lactentes Menores • Adultos : assintomáticos ou medianamente sintomáticos

  7. ACHADOS CLÍNICOS • HISTÓRIA • INÍCIO SÚBITO : PERÍODO DE INCUBAÇÃO 2-5 dias • AGITAÇÃO • DIFICULDADE PARA BEBER • FEBRE BAIXA • AUMENTO DA CORIZA E CONGESTÃO APÓS O PERÍODO DE INCUBAÇÃO • CRIANÇAS MAIORES ~ ADULTOS : sintomas confinados às V.A.S. • APÓS PERIODO DE INCUBAÇÃO • PROGRESSÃO DO RSV DAS V.A.S PARA AS V.A.I. • TOSSE • DISPNÉIA • SIBILOS • DIFICULDADE EM ALIMENTAR-SE • CONTAGIO : ALTO , SECREÇÃO NASAL 6-21 DIAS , P.I. 2-5 DIAS

  8. EXAME FÍSICO • EXAME FÍSICO • TAQUIPNEIA • TAQUICARDIA • FEBRE (38-30°C) • RETRAÇÕES • ESTERTORES FINOS (47%) • SIBILOS DIFUSOS • APNEIA • 1-23% PACIENTES • > FREQUENCIA EM RNPT • OCORRENCIA PRECOCE , PODE SER O ÚNICO ACHADO • HIPÓXIA • MELHOR PREDITOR DE DOENÇA GRAVE • BOA CORRELAÇÃO COM RAU DE TAQUIPNEIA (> 50rpm) • POBRE CORRELAÇÃO COM RETRAÇÕES E SIBILOS • PRIMEIRA INFECÇÃO : geralmente são mais graves • MANIFESTAÇÕES NÃO RESPIRATÓRIAS • OTITE MEDIA • MIOCARDITE • ARRITIMIA CARDÍACA • SSIHAD

  9. ETIOLOGIAS DA BRONQUIOLITE • VSR : (75% <2a, 44%>2a) • RNA VIRUS • RINOVIRUS : (10-30%) • hMPV (HUMAN METANPNEUMONIC VIRUS) : 9% • INFLUENZA A : 6%

  10. AGENTES QUE CAUSAM INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ASSOCIADA À SIBILOS • VIRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (RSV): 20-40% CASOS (44% em < 2 anos) • RSV – subtipo A • INFECÇÕES MAIS GRAVES • RSV – subtipo B • PARAINFLUENZA VIRUS : 10-30% DOS CASOS • ADENOVIRUS : 5-10% DOS CASOS • MYCOPLASMA PNEUMONIAE : 5-15% DOS CASOS (Crianças mais velhas e adultos) • hMPV : • mesma família do RSV (paramyxovirus) • 1ª descrição :Holanda 2001 • 5-50% dos casos • Febre alta, crianças maiores, muitos sibilos e pouca necessidade de O2 • HUMAN BOCAVIRUS (HBoV) • 1ª descrição: 2005 • Síndrome Pertussislike e Bronquiolitelike • 5% casos (San Diego, Ca)

  11. EVIDÊNCIA DE MECANISMOS IMUNOLÓGICOS ENVOLVIDOS • REAÇÃO ALERGICA TIPO 1 (IgE mediada) • ALEITAMENTO MATERNO E COLOSTRO : IgA tem ação protetora • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS • Asma, pertussis, pneumonia. • OUTROS: aspiração de corpo estranho, anomalia congênita, broncomalacia, enfisema lobar congênito, anel traquel, sepsis, cardiopatia congênita.

  12. LABORATÓRIO • POUCO NECESSÁRIO • IDADE, EXAME FÍSICO E EPIDEMIOLOGIA • LEUCOGRAMA : 8.000-15.000 ( desvio E devido à stress ) • LEUCOCITOSE NÃO É PREDITOR DE INFECÇÃO BACTERIANA • Testes de triagem p/ DETECÇÃO DE Ag em cel epiteliais de secreção nasal, bronquiolar ou tecido pulmonar : • Ac IMUNOFLUORENSCENCIA DIRETA (2-6hs para processamento, sensibilidade e especificidade de 90%) • ELISA (30min p/ processamento,sensibilidade 90% comparado à cultura viral) • CULTURA DE VIRUS (padrão standart, demorado e alto custo)

  13. RX : • útil para excluir anomalias congênitas ou outras causas • achados de hiperinsuflação pulmonar • Atelectasias • Infiltrados lobares : 20-30% casos ( e não sugerem pneumonias bacterianas) • SAT TRANSCUTÂNEA O2 {bomindicador de severidade, boa correlação com taquipnéia, pobre correlação com sibilância e retrações SAT < 92% em ar ambiente requer período de observação e possível hospitalização • ECG e Ecocardiograma :em casos de arritmias ou cardiomegalia • Broncoscopia :em caso de severa imunodeficiência ou forte suspeita de broncoaspiração. Coleta de lavagem broncoalveolar.

  14. INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO • Sat O2<92% (ar ambiente) • Paciente < 6meses e impossibilidade de hidratação oral • FR elevada • Historia de doença cardiorespiratória crônica • Dessaturação com FiO2 de 40% (3-4l/min), cianose • Sintomas extrapulmonares • INDICAÇÃO DE UTI : apnéia ou acidose

  15. CUIDADOS HOSPITALARES • O2 úmido para manter saturação O2 > 92% • Reposição liquida • Aspiração secreções • Monitorizaçãode apneia • Controle de temperatura • Ventilação mecânica : recorrente apneia, acentuado trabalho respiratório e falência respiratória • Dieta : • considerar o risco de aspiração se FR>60 • repor perdas liquidas pela taquipneia e baixa ingesta

  16. MEDICAMENTOS • O2 ÚMIDO : preferir cateter nasal • considerar risco de dano pulmonar em concentrações >50% e em crianças com doença pulmonar crônica ou cardiopatia

  17. BRONCODILATADORES • B2 AGONISTAS • a evidencia de seu uso é controversa e não sustentada para uso na rotina • pode ser considerada em casos de historia de asma e resposta favorável após 10-15min de uso • BROMETO DE IPATRÓPRIO • anticolinergico aerossol • benefício de uso em VSR não confirmado

  18. EPINEFRINA INALATÓRIA : epinefrina racêmica 2,25% • Ações: • Receptores alfa e beta adrenérgicos • Broncodilatação + aumenta resistência vascular periférica + hipertensão + crono e inotrópico positivo • Dose : • < 4 anos : 0,05ml/kg/dose (Maximo de 0,5ml/kg/dose • > 4 anos : 0,5ml • Diluir em 3ml SF 0,9%, inalar por 15 minutos (repetir 1-2 h) • É mais eficaz que os B2 inalatórios

  19. ANTI-INFLAMATÓRIOS • CORTICOSTERÓIDES • apesar do processo inflamatório fazer parte da patogênese da obstrução das VA, seu uso não foi comprovado em grandes estudos controlados multicêntricos • CROMOGLICATO DE SÓDIO • Efeitos benéficos não comprovados • MONTELUCASTE • Reduz a atividade inflamatória, mas ainda não está liberada até o momento

  20. ANTIBIÓTICOS • não há indicação de rotina • podem ser justificados em lactentes menores, criticamente doentes até que as culturas confirmem ou contra-indiquem seu uso • Ampicilina • Cefotaxima • Ceftriaxone • Não são primeira escolha para Stafilo ou Pseudomonas • Não cobrem Listeria (<6 semanas, associar ampicilina)

  21. IMUNOGLOBULINAS • Ig específica anti-RSV : ação preventiva para paciente de risco • PALIVIZUMAB • Ac humano monoclonal • Uso mensal (época de epidemias sazonais) • Dose : 15mg/kg/dose IM 1x ao mês (> 5 doses)

  22. ANTIVIRAIS : RIBAVIRIN • Nucleotídeo sintético, ação no RNA mensageiro,inibe síntese protéica viral • Dose : solução para aerossol com 20mg/ml • Nebulização contínua por 12-18h por dia / 3-7 dias • alto custo (US 5.000,00), eficácia ainda não bem estabelecida.

  23. DESCONGESTIONANTES NASAIS • Estudos não controlados apontam benefícios, inclusive supõe que a ação da epineferina é benéfica por ser descongestionante nasal • OXIMETAZOLINA (Afrin) • < 1 ano : solução 0,025% = 1gota nasal (Max 3dias) • > 6 anos : solução 0,05% = 1gota cada 12h

  24. FISIOTERAPIA PULMONAR • A terapia médica é desapontadora para o Bronquiolite , mas a fisioterapia também não tem sido recomendada • Estudos compararam o seu uso (percussão e vibração ) X não uso de fisioterapia • Não se observou mudança no tempo de hospitalização • Não reduziu necessidades de O2 • não preveniu a evolução para a gravidade ( mudança clínica e score)

  25. MEDIDAS PREVENTIVAS • LAVAR AS MÃOS • transmissão viral pelo contacto com secreções • VACINA : até o momento, sem sucesso • Ig HIPERIMUNE RSV • AC específico policlonal humano RSV • Uso hospitalizado, infusão venosa por 2 horas • Tem sido substituída por Palivizumab • Ac específico monoclonal RSV (Palivizumab) • Uso intramuscular, 15mg /kg 1x ao mês • reservada para pacientes selecionados e de alto risco, alto custo, não disponível no Brasil : US 5.000,00

  26. COMPLICAÇÕES • Maioria dos casos : doença auto-limitada • Pacientes Imunossuprimidos ou Cardiopatas • Sindrome do Distress Respiratório • BronquioliteObliterante • ICC • Infecção Secundária • Miocardite • Arritmias • Doença Pulmonar Crônica • Complicações da Terapia • Barotrauma • Infecção Nosocomial • Arritimias induzida por B-agonistas • Anormalidades Nutricionais e Metabólicas

  27. ASSOCIAÇÃO COM ASMA • Taxa de desvantagem de 4,3 para crianças < 11 anos • É real? • 100% crianças tiveram infecção por RSV até os 3 anos • Asma é multifatorial • Predisposição genética para asma

  28. NATIONAL GUIDE : ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA ( 2006) • DIAGNÓSTICO E SEVERIDADE : BASEADOS NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO • BRONCODILATADORES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE • COSTICOSTEROIDES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE • RIBAVIRIN : NÃO USAR • ANTIBIÓTICOS : APENAS SE INFECÇÃO BACTERIANA COMPROVADA • ATENÇÃO À HIDRATAÇÃO • SUPLEMENTAR O2 : SE SATURAÇÃO < 90% • PROFILAXIA COM PALIVIZUMABE :INDICADA PARA CASOS SELECIONADOS • DESCONTAMINAÇÃO DAS MÃOS : FUNDAMENTAL • PROIBIDO EXPOSIÇÃO AO TABACO

  29. CINCINNATI CHILDREN´S HOSPITAL : GUIDELINES • ESTUDOS SEGUIDOS NOS ANOS 1997- 2001- 2005- 2007 • DESENCORAJAM REALIZAÇÃO DE TESTES ETIOLÓGICOS • O TRATAMENTO É DIRETAMENTE PARA O SÍNDROME E NÃO PARA A ETIOLOGIA • REDUZIR AO MÁXIMO RADIOGRAFIAS DE TORAX • OPACIDADES (ATELECTASIAS) NÃO REDUZEM ANTES DE 7-9DIAS, E NÃO SOFREM INFLUENCIA COM O USO DE ANTIBIÓTICOS OU FISIOTERAPIA • DESENCORAJAM O USO DE CORTICOSTERÓIDES E BRONCODILATADORES • EXCETO SE CLARA E SUSTENTADA MELHORA APÓS 20MINUTOS DA ADMINISTRAÇÃO DO AEROSSOL • APÓS GUIDELINE: • QUEDA NA INTERNAÇÕES : 29% • QUEDA NO TEMPO DE INTERNAÇÃO: 17% • QUEDA NA COLETA DE IFD SECREÇÃO NASAL : 52% • QUEDA NAS SOLICITAÇÕES DE RXT : 20% • QUADA NO USO DE BETA -AGONISTAS : 52% • QUEDA NO CUSTO DE TRATAMENTO : 37% • QUEDA NO CUSTO DE FISIOTERAPIA: 70%

  30. Bibliografia • APLS , Curso de EmergenciaPediatrica - terceira edição - RJ 2001 • Carvalho, W.B; Souza, N.& Souza, R D . Emergencia e Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo: Ed:Atheneu, 1997 • Committee on Infectious Diseases : American Academy of Pediatrics: Respiratory Syncytial Virus. • In:PickeringLK, ed 2000 Red Book:Report of The Committee of Infectious Diseases. 2000: 483-487 • Grisi, S; Escobar, A.M.Pratica Pediatrica São Paulo : Atheneu, 2000 • Gutierrez, M.T.; Pistelli, I.P. Pediatria Diagnótico e Tratamento 2ºed. Departameno de Pediatria da Santa Casa de São Paulo, Ed. Robe Editorial, 1999 * • Hall CB, Douglas RG Jr: Modes of Trasmission of RSV. J Pediatr 1981 JUL, 99(1):100-3 • MalhotraA,Krilov LR: Influenza and RSV.Up date on infection, management and prevention. PediatrClin North AM 2000Apr; 47(2):353-72 • Marcondes, E. Pediatria Básica, 8ºedição, São Paulo : Ed.Sarvier,Atheneu, 1997. Vol I e II • WelliverRC:Bronchiolitis and infectious asthma. IN:Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th edFeigin RD, Cherry JD (eda), 988:249-273

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