Bronquiolite Viral Aguda

1. Bronquiolite Viral Aguda Prof. Amilcare Angelo Vecchi Faculdade de Medicina UFPel

2. Bronquiolite Viral Aguda • Conceito: Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através de um processo inflamatório agudo, levando a um quadro obstrutivo com graus variados de intensidade.

3. Histórico • Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de pequenos tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas superiores que poderia progredir para sibilância e dificuldade ventilatória progressiva. • Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório. • 1960: vários estudos publicados com descrição da clínica e evolução da BVA. • 1980: vários estudos acerca do VRS.

4. Epidemiologia • Maior prevalência em < de 2 anos • Maior freqüência e gravidade em < 1 ano (principalmente em prematuros e < 6 meses). • Pico: 2 – 6 meses A BVA é a principal causa de internação em lactentes previamente hígidos

5. Fatores de Risco • Idade < 6 meses • Prematuridade • Sexo masculino • Doença associada (cardiopatia, imunodepressão, DBP, fibrose cística, neuromiopatias, etc)

6. Fatores Associados • Tabagismo intradomiciliar • Falta de aleitamento materno • Baixo nível socioeconômico

7. Etiologia • Vírus Sincicial respiratório – 75 a 85% dos casos • Parainfluenza • Adenovírus (sorotipos 1,3,5,7 e 21) – sorotipos 3, 7 e 21 podem determinar infecções muito graves com alta mortalidade – PNM necrotisante. • Influenza • Rinovírus • Mycoplasma pneumoniae (raramente)

8. Vírus Sincicial Respiratório • Vírus RNA, com subtipos A e B • Distribuição Sazonal: • Clima temperado: inverno/primavera • Clima tropical: outono/inverno • Período de incubação: 3 a 5 dias • Duração da BVA: 7 a 12 dias

9. Contágio: • Partículas virais transmitidas por: • Secreção ventilatória • Fômites Mãos – principal causa de infecção em crianças hospitalizadas.

10. Quadro Clínico • Início inespecífico – quadro de IVAS (2 – 4 dias): • Febre • Coriza • Perda de apetite • Irritabilidade • Tosse

11. Quadro Clínico • Piora progressiva – 3 a 7 dias: • Sibilos • Dispnéia • Taquipnéia

12. Quadro Clínico • Quadros mais graves: • Uso de musculatura acessória na respiração (tiragem e retrações) • BAN • Gemido • Cianose • Apnéia • Sonolência

13. Prematuridade Baixo peso ao nascer Desnutrição Infecção bacteriana secundária < 4 meses de vida Imunodeficiência Doenças debilitantes crônicas Fatores determinantes para maior gravidade da BVA

14. Diagnóstico Num 1º episódio de sibilância em lactente com pródromos de infecção viral, independente da condição atópica, podemos fazer esse diagnóstico. C L Í N I C O!!

15. Diagnóstico • A identificação do vírus é um fator diagnóstico de grande importância, mas pouco disponível. • Imunoflorescência da secreção nasal – identifica em 60-80% dos casos. Imunoflorescência da secreção respiratória demonstrando VSR Fonte: www.info.gov.hk/dh/diseases/CD/RSV.htm

16. Exames Complementares Úteis na determinação da gravidade do caso e na detecção de complicações.

17. Exames Complementares RX DE TÓRAX: • Permite diagnóstico de complicações como atelectasias, consolidações pneumônicas e outras pneumopatias. • Achados típicos: • Hiperinsuflação pulmonar • Espessamento peribrônquico • Atelectasias: diagnóstico diferencial com pneumonia bacteriana.

18. Exames Complementares HEMOGRAMA: • Contagem normal de leucócitos, afasta infecção bacteriana nos casos duvidosos. GASOMETRIA ARTERIAL: • Hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia (pouco habitual). OXIMETRIA DE PULSO: • Identifica gravidade (Saturação < 91% necessita de O2) e substitui na maioria das vezes a gasometria arterial

19. ASMA Pneumonia Cardiopatias Aspiração de CE RGE Fibrose Cística Diagnóstico Diferencial

20. Diagnóstico Diferencial: Asma x BVA

21. Tratamento • Depende da gravidade da doença • Quadros leves a moderados podem ser tratados no domicílio – garantia de boa hidratação, controle da febre e observação pela equipe médica. • 1-2% dos < 1 ano requerem hospitalização.

22. Indicações paraHospitalização na BVA • Sofrimento respiratório significativo • Dificuldade na alimentação • Hipoxemia progressiva • Possibilidade de fadiga respiratória • Cuidados inadequados no lar • Doenças associadas

23. Tratamento: Medidas Gerais PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CRUZADA: • Lavagem das mãos • Uso de máscaras • Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre cada leito) • Concentração de casos com VRS mas mesmas salas.

24. Tratamento: Medidas Gerais REPOSIÇÃO HÍDRICA: • Há um aumento das perdas insensíveis (febre, taquipnéia) e uma redução na ingesta alimentar/hídrica. • Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV.

25. Tratamento: Medidas Gerais DESOBSTRUÇÃO NASAL: • Lactentes no 1º trimestre têm respiração eminentemente nasal. ANTITÉRMICOS: • Na febre alta – maior desconforto respiratório.

26. O X I G Ê N I O Tratamento Qual a principal droga no tratamento dos pacientes com bronquiolite viral aguda?????

27. Oxygen is vitally important in bronchiolitis and there is little evidence that any other treatment is useful. Reynolds EOR. J Pediatr 1963;63:1205-7

28. Tratamento OXIGENOTERAPIA: • O oxigênio é de fundamental importância na terapêutica da BVA, pois trata a hipoxemia e reduz o sofrimento respiratório. • Administrado aquecido e umidificado, por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda para manter uma PaO2 de 70-90mmHg ou SatO2 > 93%.

29. Tratamento BRONCODILATADORES: • Emprego não é recomendado pela maioria dos estudos realizados por não serem capazes de demonstrar alterações nas taxas de internação ou na SatO2.

30. Tratamento BRONCODILATADORES: Uso inicial dessa terapêutica  avaliar padrão respiratório, sinais vitais, atividade, tolerabilidade ao procedimento e níveis de saturação  Se resposta positiva, manter terapêutica  Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais clínicos de deterioração, suspender!

31. Broncodilatadores e bronquiolite. Metaanálise • Metaanálise sobre 89 publicações. • Outcomes: score clínico, saturação de O2 e hospitalização. • Sem efeito sobre a hospitalização • Sem conclusões sobre a saturação por ser esta muito variável • Melhora leve no Score clínico em pacientes moderado-graves. • Teríamos que tratar 4 pacientes com broncodilatadores para encontrar 1 com boa resposta. Kellner JD et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:1166-72

32. Tratamento CORTICOSTERÓIDES: • Bases lógicas: importância da inflamação na gênese do processo. • Uso freqüente (36% dos casos em alguns centros) • Estudos não demonstraram benefícios (redução da hospitalização, duração da oxigenoterapia, prevalência de sibilância) • Não recomendados na fase aguda da BVA, seja com o objetivo de aliviar a sintomatologia aguda, seja na prevenção do aparecimento de sintomas tardios.

33. Corticóides e bronquiolite Roosevelt G. et al. The Lancet 1996;348:292-295

34. Tratamento ANTIBIOTICOTERAPIA • Antibióticos são reservados a crianças com infecção bacteriana secundária comprovada ou suspeita (deterioração clínica súbita, leucocitose, PCR aumentada e infiltrado pulmonar progressivo no RX).

35. Tratamento FISIOTERAPIA • Deve ser instituída apenas quando houver presença de atelectasia e tão somente após a fase aguda da doença. SEDAÇÃO: • Exceto em pacientes que estão sob suporte ventilatório, não está indicado o uso de sedativos em pacientes com BVA.

36. Tratamento SUPORTE VENTILATÓRIO • 5-15% dos pacientes. • Maiores candidatos: < 3meses, DBP, desnutridos, Down, cardiopatias congênitas e pacientes que adquiriram a BVA intra-hospitalar. • Tempo de VM – entre 5 e 15 dias.

37. Tratamento TERAPIA ANTIVIRAL • A ribavirina pode ser considerada em pacientes de risco, portadores de doença respiratória por VSR, havendo disponibilidade técnica econômica para sua utilização. • Alto custo e limitada eficácia.

38. RX de tórax Teste com BD • Tratar em casa • Orientar família • Revisão em 2 ou 3 dias • BD se resposta BVA Leve • Alimenta-se normalmente • Pouca dificuldade respiratória • Saturação O2 >95%

39. RX de tórax • Teste com BD • Exames virológicos • Monitorização clínica e laboratorial • Hospitalizar • O2 p/ Saturação < 93% • Líquidos EV? • BD se resposta BVA Moderada • Alimenta-se com dificuldade • Dispnéia moderada (tiragem e BAN moderados) • SatO2 <95% corrigindo-se com oxigenoterapia • Pode ter episódios curtos de apnéia

40. RX de tórax • Teste com BD • Exames virológicos • Monitorização clínica, laboratorial e cardíaca • Gasometria • Hospitalizar • NPO. Líquidos EV • VM? • Corticosteróide? • BD se resposta BVA Grave • Incapaz de se alimentar • Dispnéia grave (tiragem e BAN intensos, gemido) • SatO2<91%, não se corrigindo com oxigenoterapia • Episódios longos e freqüentes de apnéia

41. Indicações para admissão em UTI: • Insuficiência respiratória progressiva - monitorização clínica e aferição contínua da Sat O2 • Crianças que apesar de suporte de O2 > 50% mantêm: • PaO2 < 60 mmHg; • PCO2 > 50 mmHg; • pH < 7,25 • Ou fazem apnéia com Sat O2 < 90% ou têm episódios freqüentes de apnéia

42. Complicações • Apnéia • Insuficiência respiratória • Atelectasia • Otite média • Infecção bacteriana secundária • Pneumotórax e Pneumomediastino (VM) • Bronquiolite obliterante -2% dos casos.

43. Bronquiolite Obliterante • Adenovírus (maioria dos casos), VRS • Mais freqüente no sul do Brasil, Argentina e Chile. • Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM associada • Diagnóstico: • Padrão-ouro: Biópsia pulmonar • Exame de escolha: TMC tórax com imagens obtidas em ins e expiração.

44. Bronquiolite Obliterante • Áreas localizadas de hiperinsuflação • Atelectasias • Bronquiectasias • Padrão em mosaico Revista Radiol Bras vol.38 no.6  São Paulo Nov./Dec. 2005 *

45. Tendência à redução da hipoxemia com o crescimento do paciente. Bronquiolite Obliterante • Tratamento: • Oxigenoterapia prolongada • Fisioterapia • Broncodilatadores e corticosteróides nas exacerbações • Suporte nutricional

46. Prognóstico • Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam condição debilitante; até 30% em crianças com co-morbidades. • Episódios recorrentes de sibilância são freqüentes após BVA e são independentes da condição atópica prévia, tendem a durar alguns anos.

47. Prevenção • Não há uma vacina segura para essa doença. • Imunoglobulina específica para VRS – doses mensais (IM ou IV) na época epidêmica da infecção, indicada em pacientes de alto risco (prematuros extremos com DBP). Alto custo.

48. Resumo • A bronquiolite é um problema comum em crianças, até 90% dos casos são causados por RSV • A infecção por RSV na infância está associada a risco aumentado de sintomas obstrutivos nas vias aéreas vários anos após a infecção • As opções de tratamento disponíveis podem não atingir as causas subjacentes da bronquiolite induzida por VRS

49. Referências Bibliográficas • Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47. • Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2005. • Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de Pediatria – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 • Manual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria, FAMEB –UFBA • Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª Edição. São Paulo. Sarvier; 1993.