Diagnóstico e Manejo de Bronquiolite Viral Aguda: Proposta de Protocolo

1. Monografia apresentada como requisito para conclusão da Residência Médica em Pediatria Geral (Hospital Materno Infantil de Brasília)/SES/DF Diagnóstico e Manejo de Bronquiolite Viral Aguda: Proposta de Protocolo LARISSA CAETANO SILVA Orientador: Jefferson Pinheiro www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de novembro de 2013

2. Considerações gerais • Agente etiológico: vírus sincicial respiratório (VSR) em 70% • 95% das crianças aos 2 anos de idadejá foram infectadas pelo VSR • 40% das crianças infectadas até os 12 meses de idade desenvolvem bronquiolite clínica • Causa mais comum de admissão hospitalar nos primeiros 6 meses de vida • Sazonalidade: outono e inverno, particularmente nos meses de abril a setembro • Junior SJB, et al. Infecções agudas por VRSH em crianças hospitalizadas. J Pediatr (Rio J). 2011;87(3):219-224 • Fitzgerald DA. Viral bronchiolitis. Journal of Paediatrics and Child Health 2011; 47: 160-166. • Mação P, Dias A, Azevedo L, Jorge A, Rodrigues C. Bronquiolite Aguda Estudo Prospectivo. Acta Med Port 2011; 24(S2): 407-412.

3. Considerações gerais • Diagnóstico: história clínica e exame físico • Definição descritiva em crianças com sibilância: • bronquiolite? • hiperreatividade brônquica? • alergia? • sibilância associada a outros vírus? • asma? • Tratamento: várias terapias em estudo sem eficácia comprovada • Falta de consenso nos critérios diagnósticos e no tratamento • angústia nos pais e nos médicos • acometimento de faixa etária jovem na população pediátrica • risco de complicações • Bordley C, et al. Diagnosis and Testing in Bronchiolitis A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:119-126. • Sakellaropoulou A, et al. Acute bronchiolitis in a paediatric emergency department of Northern Greece: Comparisons between two decades. Arch Med Sci 2012; 8, 3: 509-514.

4. Diagnóstico e Manejo de Bronquiolite Viral Aguda: Proposta de Protocolo • Objetivo: propor protocolo de diagnóstico e manejo sobre bronquiolite viral aguda para serviços de emergência pediátrica • Método: revisão da literatura nacional e internacional de artigos publicados nos últimos 10 anos nos bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE • descritores: bronquiolite aguda, infecções respiratórias virais na infância e sibilância em crianças • artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes, sendo selecionados de acordo com os critérios do Centro Oxford de Evidência • Formatação: normas do Jornal de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria

5. Definição • Nos Estados Unidos e em alguns países da Europa: • diretriz da American Academy of Pediatrics (2006): constelação de sintomas e sinais clínicos incluindo pródromos de infecção viral de vias aéreas superiores seguidos de aumento do esforço respiratório e sibilância em crianças com menos de 2 anos • Na Inglaterra, em outros países da Europa e na Austrália: • diretriz da ScottishGuideline Network (2006): doença viral sazonal caracterizada por febre, coriza e tosse, com crepitaçõesinspiratórias finas e/ou sibilos expiratórios ao exame • Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774. • Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006.

6. Diagnóstico • Clínico • Sintomas e sinais: • Tosse • Rinorréia • Taquipnéia • Desconforto respiratório: gemência, batimento de asa de nariz, retrações inter ou subcostais • Sibilos ou crepitações • Evolução autolimitada • Pico do estresse respiratório: entre o quinto e o sétimo dia de evolução • Sibilância: até uma semana ou mais. • Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774. • Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006.

7. Protocolo Criança com menos de 2 anos de idade Anamnese: sintomas de infecção viral de vias aéreas superiores seguidos de aumento do esforço respiratório com menos de 10 dias de evolução Exame físico: taquipnéia, desconforto respiratório, sibilos

8. Patogênese Broncoespasmo Bronquíolo terminal Musculatura lisa Replicação viral Sintomas e sinais de bronquiolite Produção de mediadores inflamatórios pelas células epiteliais respiratórias Predisposição dos lactentes: Pequeno calibre das vias aéreas distais Ausência de imunidade ativa contra o VSR e outros vírus respiratórios Edema de mucosa e acúmulo de muco Lúmen Aprisionamento de ar nos alvéolos Alveolo Edema e necrose das células epiteliais respiratórias Aumento na produção de muco Aumento da reatividade da musculatura lisa das vias aéreas Inflamação aguda Knight KL. Clinical assessment and management of a child with bronchiolitis. Nursing Children And Young People. 2012; 24 (8): 29-34.

9. Broncodilatadores • Não devem ser usados rotineiramente no manejo da bronquiolite • Beta-2-adrenérgicos (salbutamol) • Ação na broncoconstrição • Série monitorizada com resposta satisfatória: • Hiperreatividade brônquica • Asma • Alergia • Frey U, Mutius E. The Challenge of Managing Wheezing in Infants. N Engl J Med. 2009; 360:20.

10. Protocolo Série de beta-2 adrenérgicos monitorizada Critérios: frequência respiratória saturação de oxigênio sibilos esforço respiratório Reavaliação em 60 minutos Com resposta satisfatória Investigar antecedentes de asma, alergia e sibilância prévia Manter broncodilatador de horário Associar corticoide sistêmico se necessário Reavaliar em 48 horas

11. Broncodilatadores • Alfa-adrenérgicos (epinefrina) • Resultados favoráveis: • Redução do edema da mucosa respiratória • Revisão pela Cochrane: epinefrinanebulizada pode apresentar efeito melhor que salbutamol e placebo na melhora clínica • Metanálise: epinefrina mostrou melhora clínica de curto prazo e menor necessidade de internação hospitalar quando comparada a salbutamol • Cuidados: • Deve ser feita em ambiente hospitalar com controle clínico e monitorização da frequência cardíaca • Risco de efeito rebote • Anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) • Em nenhuma situação são superiores aos beta-2 agonistas, isoladamente ou combinados • Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774. • SkjervenHO. Racemic Adrenaline and Inhalation. N Engl J Med. 2013; 368:24. • Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Strategies in Acute Bronchiolitis: Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011. • Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews. . 2010; 4: 39-45. • Dalt L, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36.

12. Protocolo Reavaliação em 60 minutos Com resposta parcial ou sem resposta Hipótese diagnóstica: Bronquiolite aguda Tratamento: -sem consenso -medidas de suporte

13. Hidratação e Oxigenioterapia • Hidratação • oral ou venosa • constantemente avaliada • necessidades aumentadas e ingesta diminuída • taquipneia e febre • desconforto respiratório • cautelosa com monitorização da diurese: • aumento do hormônio antidiurético • Oxigênio suplementar • se saturação de oxigênio persistentemente abaixo de 92% • cateter nasal, máscara ou oxitenda • McCulloh RJ, Smitherman SE, Koehn KL. Assessing the Impact of National Guidelines on the Management of Children Hospitalized for Acute Bronchiolitis. Pediatr Pulmonol. 2013; 9999:1-7. • Kugelman A, Raibin K, Dabbah H, et al. Intravenous fluids versus gastric-tube feeding in hospitalized infants with viral bronchiolitis: a randomized, prospective pilot study. J Pediatr 2013; 162:640. • Lieberthal AS. Oxygen Therapy for Bronchiolitis.Pediatrics 2007;120;686.

14. Protocolo • Tratamento domiciliar: • Critérios: • Crianças bem hidratadas, com aceitação da dieta oral, com oxigenação adequada e clinicamente estáveis • Tratamento: • Hidratação oral • Orientação aos pais • Anti-térmico se necessário • Reavaliação em 48 horas

15. Protocolo • Internação hospitalar: • Critérios: • aspecto toxemiado • dificuldade de alimentação ou desidratação • dispneia moderada a grave (batimento de asa de nariz, retrações de fúrcula, inter ou subcostais) • FR>70irpm • cianose • apneia • hipoxemia (SaO2 <92%) • pais incapazes de executar cuidados em casa • Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006. • PiedraPA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children. www.uptodate.com acessadoemsetembro de 2013.

16. Fatores de risco para doença grave • idade <12 meses (quanto menor a idade maior o risco) • sexo masculino • prematuridade (idade gestacional <37 semanas) • desnutrição • baixo poder aquisitivo • aglomeração • pais ou familiares fumantes • comorbidades • displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, fibrose cística, imunodeficiências Carvalho WB, Johnston C, Fonseca MC. Bronquiolite Aguda, Uma Revisão Atualizada. RevAssoc Med Bras 2007; 53(2): 182-8.

17. Solução salina hipertônica • Sem evidência suficiente para o uso de rotina • Nebulização com solução salina hipertônica a 3% • Reduzir o edema das vias aéreas e a aderência do muco, os principais fatores envolvidos na patogênese • Revisão sistemática recente: • reduziu tempo de internação hospitalar • melhorou gravidade dos sintomas • Altamente segura, não-invasiva, sem efeitos adversos e de baixo custo • Mais eficaz em livre demanda que em horários fixos • Melhor resultado com solução salina hipertônica 3% comparada a fisiológica 0,9% • Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Strategies in Acute Bronchiolitis: Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011. • Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews. . 2010; 4: 39-45. • Dalt L, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36. • Mandelberg A, Amirav I. Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline for Viral Bronchiolitis: Mechanisms and Rationale. Pediatric Pulmonology. 2010; 45:36–40.

18. Protocolo • Internação hospitalar: • Tratamento: • Hidratação venosa 60-80% Holliday • Oxigênio suplementar • Nebulização com solução salina hipertônica de 4/4 horas e avaliar para manter em livre demanda

19. Corticosteroides • Efeito anti-inflamatório? • Revisões sistemáticas: • Sem benefício no manejo da bronquiolite em um primeiro episódio de sibilância • Sem alteração nos achados clínicos, na admissão hospitalar e no tempo de internação hospitalar • Carvalho WB, Johnston C, Fonseca MC. Bronquiolite Aguda, Uma Revisão Atualizada. RevAssoc Med Bras 2007; 53(2): 182-8. • AlansariK, Sakran M, Davidson BL, Ibrahim K, Alrefai M, ZakariaI.Oral Dexamethasone for Bronchiolitis: A Randomized Trial. Pediatrics. 2013;132;810.

20. Outras terapias • Fisioterapia respiratória • Ribavirina • Antibióticos • Heliox, DNase, surfactante exógeno, óxido nítrico inalatório, ventilação não-invasiva, antagonista do receptor de leucotrienos (Montelukast) • Sem nenhuma evidência até o momento que recomende seu uso • DaltL, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36. • Ferronato AE, et al. Etiological diagnosis reduces the use of antibiotics in infants with bronchiolitis. CLINICS 2012;67(9):1001-1006. • Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children. www.uptodate.com acessadoemsetembro de 2013.

21. Protocolo Sem melhora ou com piora clínica após 72 horas Exames complementares Afastar outras causas

22. Exames complementares • Radiografia de tórax • Não deve ser feita de rotina • Indicações: • se não houver melhora em crianças hospitalizadas • se a gravidade da doença requiser investigação complementar • se houver suspeita de outro diagnóstico • Estudo prospectivo • uso mais frequente de antibióticos quando radiografias foram solicitadas em suspeita de bronquiolite • poucas alterações nos exames • Achados: • Diversos • Infiltrado verdadeiro: suspeita de pneumonia bacteriana secundária • Joseph J, Hall Z, Hall CB. Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics 2010;125;342. • Schuh S, Lalani A, Allen U, Manson D, Babyn P, Stephens D. Evaluation of the Utility of Radiography in Acute Bronchiolitis. J Pediatr. 2007;150:429-33.

23. Exames complementares • Hemograma: • Sem utilidade no diagnóstico ou na decisão terapêutica de crianças com bronquiolite • Alterado em infecções bacterianas • Testes rápidos de identificação viral: • Sensibilidade e especificidade variáveis • Pacientes ambulatoriais: pouco impacto no manejo da doença • Pacientes internados: intervenções para reduzir a transmissão nosocomial • Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774. • Coffin SE. Bronchiolitis: in-patient focus. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1047.

24. Criança com menos de 2 anos de idade Exame físico: taquipneia, desconforto respiratório, sibilos Anamnese: sintomas de infecção viral de vias aéreas superiores seguidos de aumento do esforço respiratório com menos de 10 dias de evolução Série de beta-2 adrenérgicos monitorizada Com resposta satisfatória Com resposta parcial ou sem resposta Investigar antecedentes de asma, alergia e sibilância prévia • Internação hospitalar Tratamento domiciliar Hidratação venosa Oxigênio suplementar Nebulização com solução salina hipertônica a 3% Manter broncodilatador de horário Associar corticoide sistêmico se necessário Reavaliar em 48 horas Sem melhora ou com piora clínica após 72 horas Afastar outras causas Exames complementares

25. Conclusão • Bronquiolite aguda: um desafio pela falta de consenso hoje na literatura sobre seu diagnóstico e manejo • As intervenções terapêuticas têm sido alvo de diversos estudos • tratamento de suporte continua sendo o manejo preconizado. • Embora não haja evidências, algumas terapias são promissoras. São necessários, no entanto, mais trabalhos que aumentem as possibilidades de tratamento.