1 / 52

Domuz Gribi (H1N1v)

Domuz Gribi (H1N1v). Dr. A.Arzu Sayıner Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Sunum Planı. Viroloji Epidemiyoloji Tanı Aşı. İNFLUENZA VİRUSUNUN ŞEMATİK GÖRÜNÜMÜ. Hücreden ayrılma 9 tip. Nöraminidaz “N” pr. Hemaglütinin “H” pr.

alyson
Download Presentation

Domuz Gribi (H1N1v)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Domuz Gribi (H1N1v) Dr. A.Arzu Sayıner Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD

  2. Sunum Planı • Viroloji • Epidemiyoloji • Tanı • Aşı

  3. İNFLUENZA VİRUSUNUN ŞEMATİK GÖRÜNÜMÜ Hücreden ayrılma 9 tip Nöraminidaz “N” pr Hemaglütinin “H” pr Hücreye tutunma (sialik asid reseptörleri) 16 tip M2 proteini ZARF MATRİKS pr NÜKLEOPROTEİN RNA

  4. Pandemikvirus nasıl oluşur?

  5. H1N1v - genetik yapı

  6. H3N8 H2N2 H2N2 H1N1 H1N1v H3N2 2015 2010 1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 1895 1905 H1N1 H9* Recorded new avian influenzas 1999 H5 1997 2003 H7 1980 1996 2002 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Pandemics of influenza Recorded human pandemic influenza(early sub-types inferred) 2009 Novel influenza H1N1v 1889 Russian influenza H2N2 1968 Hong Kong influenza H3N2 1918 Spanish influenza H1N1 1900 Old Hong Kong influenza H3N8 1957 Asian influenza H2N2 Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.

  7. 1918 H1N1 suşu ile ilişki

  8. Genetic Similarity of Influenza A(H1N1)v viruses HA NA M

  9. Dünya Olgu: ~ 420 000 Ex: ~ 5000

  10. H1N1v – Bildirilen fatal olgular

  11. TR 15 Mayıs’dan bugüne Olgu: 1095 Ex: 1 (Son hafta: 513)

  12. Map: International Co-circulation of 2009 H1N1 and Seasonal Influenza(As of October 23, 2009; posted October 23, 2009, 4:00 PM ET)

  13. TR- Sağlık Bakanlığı Olgu izlemi Sentinel influenza surveyans sistemi Her ilde belirlenen hekimler ve sağlık ocakları Haftalık influenza benzeri hastalık sayısı Haftada bir olgudan alınan örnek Olgu bazlı raporlama İki laboratuvar RSHM, Ankara – 58 il + Kıbrıs İstanbul Tıp Fakültesi – 23 il Yeni lab  İzmir (1 Kasım’dan itibaren)

  14. İndeks olgu  15 Mayıs 2009 27 Nisan – 17 Eylül 490 / 2442 (%20,1)  H1N1v (+) RSHM, Ulusal influenza merkezi, ESCV 2009

  15. TR – Olgular (17 Eylül 2009) İzmir: 8/42 (+) RSHM, Ulusal influenza merkezi, ESCV 2009

  16. Eski pandemilerin önemli özellikleri NEJM; June 18, 2009 1889-92 H2N2 1918-19 H1N1 1957-63 H2N2 1968-70 H3N2 Pandemi dalgaları ve mortalite oranları

  17. Pandemilerde yaşa göre ölüm oranları 4000 3500 3000 2500 Excess deaths 2000 1500 1000 Excess deaths, second wave, 1918 epidemic 500 0 <1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+ Age group 16000 14000 12000 10000 Excess deaths 8000 6000 Excess deaths second wave 1969 pandemic, England and Wales 4000 2000 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ ECDC Age group Source: Department of Health, UK

  18. Virolojik Tanı

  19. Virolojik Tanı - Amaç Ciddi olgularda tanı koymak Sürveyans Enfeksiyonun yayılımını ve şiddetini izlemek Sirkülasyondaki virusları belirlemek Enfeksiyon ile klinik tablolar ve ölüm ilişkisini belirlemek Pandeminin sağlık sistemi üzerine etkilerini izlemek Virolojik değişiklikleri izlemek Virus patojenitesini etkileyecek değişikliklerin saptanması İlaç direncinin belirlenmesi Aşı çalışmalarının yönlendirilmesi Tanı testlerinin güvenilirliğinin belirlenmesi, gerekli değişikliklerin yapılması

  20. Virolojik tanı yöntemleri Kültür – virus izolasyonu Hızlı testler – Ag testleri NAT (RT-PCR) Serolojik tanı (Özgül antikor titresinde 4 katlık artış) Hızlı testler ve H1N1v PCR ile kıyaslandığında duyarlılık %10-70 DFA ELISA RT-PCR İnf A / B H1N1v - spesifik Önerilen rutin tanı yöntemi

  21. Tanı testlerinin performansını etkileyen faktörler Örnek tipi, kalitesi Nazofarenjial örnekler Fırçamsı uçlu eküvyon Örnek alım zamanı Semptomların ilk 3-5 günü Hastanın yaşı Örnek transport süresi ve koşulları Örnek saklama süresi ve koşulları

  22. NP aspirat, sürüntü, derin burun sürüntüsü, endotrakeal aspirat, BAL, balgam İNF A/B RT-PCR Hızlı test İNF A (+): Mevsimsel veya H1N1v İNF B (+) İNF (-) : Enfeksiyonu ekarte ettirmez. Daha duyarlı bir test (ör: RT-PCR) yapılmalıdır. İNF A (+): Mevsimsel veya H1N1v İNF B (+) İNF A/B (-): Enfeksiyonu ekarte ettirmez İNF A (+) Tiplendirme veya H1N1v –spesifik RT-PCR İNF A (+)

  23. Kimlere test yapılmalı? Olası influenza tanısı ile hastaneye yatırılan olgular, İnfluenza benzeri hastalık nedeniyle ölen olgular, Tanı ile İzlem ve tedavi, enfeksiyon kontrolü değişecek ise Yakın temaslıların durumunu değerlendirmede gereli ise Gebe İmmunsüprese olgu Tedavi gerekiyorsa, test sonucu beklenmemelidir. Değişebilir ! CDC

  24. İyi Haber – Başarılı Aşı

  25. Önlemlerin amaçları Epideminin tepe noktasını geciktirmek, şiddetini azaltmak Sağlık sistemine olan etkiyi azaltmak Total olgu sayısını azaltmak Zaman kazanmak With interventions No intervention Daily cases Days since first case ECDC Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta 29

  26. H1N1v - Aşı • Aynı suş • İnfluenza A/California/7/2009(H1N1)v - doğal virus • Reassortment (doğal virus + hızlı üreyen A (H1N1) suşu) • Farklar • Virus üretme, antijen hazırlama, antijen içeriği, adjuvan kullanımı • Aşı kampanyasına başlayan ülkeler • ABD • Kanada • Çin • Avusturalya • Avrupa • İskandinav ülkeleri • Macaristan • İngiltere • Fransa

  27. Adjuvanlar - amaç • Aşı dozundaki antijen miktarını azaltmak (2 - 8 kat) + uzun süreli ve antijenik drift gösteren varyantlara karşı etki sağlamak  avian influenza aşılarında gerekli • Ag salınımını uzatmak • Ag sunan hücrelere ag sunumunu kuvvetlendirmek • İmmunstimülan etki

  28. Adjuvanlar • Squalene (“oil in water”) • Doğal • Kolesterol metabolizmasında ara ürün • Hücre membranı yapısında bulunur. • Balık kc yağı ve zeytin yağında bulunur. • Oral alımda %60-80 absorbe olur. • Aşıda kullanım - güvenli • MF59 -1997’den beri mevsimsel influenza aşısında (Fluad) kullanım  ~ 40 milyon doz + 70 klinik çalışma (16 000 doz) • AS03 – iki yağ: squalene + DL-ά-tocopherol (vitamin E) • 10 000 kişide kullanım (GSK kaynaklı bilgi) • Squalene içeren aşı  aşı sonrası üç günlük sürede lokal ve sistemik YE daha fazla, ciddi reaksiyon yok • Aluminyum fosfat • Aşılarda 50-60 yıldır kullanımda Pellegrini M, et al. Vaccine 2009 Rumke HC, et al. Vaccine 2008

  29. H1N1 Aşıları – Kasım 2009 * 6 ay – 9 yaş : 2 doz, >9 yaş : tek doz

  30. Aşıların thiomersal (Etil civa) içeriği • Değişken • 2,5 – 50 ug/0,5 ml arasında • ABD’de - Çoklu doz içeren ambalajlarda • Civa ve aşılar • 6 aylık bir bebek: toplam 187,5 ug aşı kaynaklı civa alır. (DTP + Hib + HBV)

  31. Aşının etkinliği • Hemaglütinasyon inhibisyon testi ile ≥1:40 titre antikor saptanması • Antijenik değişiklik olmadığı sürece koruyucu • Gerçek koruyuculuğun belirlenmesi için klinik izlem gerekli • Yaş grupları, aşı dozu, aşı farklılıkları • I-MOVE projesi (10 ülke), ECDC • ILI olguları ve influenza testi sonuçları

  32. Aşının güvenliği • Sorun yok • Mevsimsel aşı ve kuş gribi aşılarından elde edilen bilgiler • Aşı üreticilerinin çocuk, erişkin ve yaşlı popülasyonda yürütmekte olduğu çalışmalar • GBS  campylobacter, influenza, EBV, … sonrası • 1976-7 ABD’de uygulanan domuz gribi aşısı  9/1 000 000 (aşı sonrası 6 haftalık dönem) • Mevsimsel aşıda sorun yok. • Geç oluşan, nadir görülen etkiler • Aşıların kullanıma girmesinden sonra izlenecek. • EMEA (European Medicines Agency) • Spontan bildirimler • Üreticilerin aylık raporları • ECDC + araştırıcılar grubu (VAESCO) klinik bilgisayar kayıtları aracılığı ile izlem • CDC ve FDA” Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)” ve “Vaccine Safety Datalink (VSD) Project”

  33. Tek merkez, 175 erişkin (18-50 yaş), İngiltere Adjuvanlı aşı – 7,5 ug 25 kişi – çift doz 25 kişi – 7 gün ara ile iki doz 25 kişi – 14 gün ara ile iki doz 25 kişi – 21 gün ara ile iki doz 25 kişi – 21 gün ara ile iki yarım doz Adjuvansız aşı 25 kişi – 21 gün ara ile 7,5 ug iki doz 25 kişi – 21 gün ara ile 15 ug iki doz • Adjuvanlı aşıda tek doz sonrası 14. günde koruyucu antikor gelişiyor. • 21. günde serokonversiyon: • Tek doz  %76 (Hİ) - %92 (MN) • Çift doz  %88-92 (Hİ) - %92-96 (MN) • Ciddi YE yok.  %86 YE bildirimi • Aşı öncesi %15 olguda çapraz reaktif ab (+)

  34. Tek merkez, 240 erişkin (18-64 yaş), Avusturalya 15 ug – tek doz < 50 yaş > 50 yaş 21. Günde - %96,7 antikor yanıtı 30 ug – tek doz < 50 yaş > 50 yaş 21. Günde - %93,3 antikor yanıtı • YE: % 46,3 olguda lokal, %45 olguda sistemik (baş ağrısı, kırıklık, miyalji, ateş, vb) • Aşı öncesi %31 olguda çapraz reaktif ab (+) 50 yaş üstü ve altı grupta aynı oran

  35. Split, inaktif aşı, alum adjuvanlı ve adjuvansız formları – 2200 kişi 21 gün ara ile iki doz  21 ve 35. günlerde serolojik test 18-60 yaş (n:660) 7,5; 15; 30 ug Ad 15; 30 ug w/o Ad Plasebo 3-11 yaş (n:440) 7,5; 15 ug Ad 15; 30 ug w/o Ad 12-17 yaş (n:550) 7,5; 15; 30 ug Ad 15; 30 ug w/o Ad >61yaş (n:550) 7,5; 15; 30 ug Ad 15; 30 ug w/o Ad • YE hafif • adjuvansız grup  daha az lokal YE (lokal %5,5, sistemik %16) (p<0.001) • 15 ug adjuvansız aşı ile 12-60 yaş arasında iyi yanıt • 21.günde yanıt  %74,5 - %97,1 - %97,1 - %79,1 • 35. günde yanıt  %98,1 - %100 - %97,1 - %93,3 • Alum adjuvanın ek yararı yok.

  36. Sağlık çalışanları için aşı • 1984’den beri öncelikli grup • Amaç: İki tarafı da korumak • ABD • Aşı yatırma oranı %40-44 • Grip benzeri hastalık varken işe gelme oranı %76 • Aşılaşmada öncelikli sağlık çalışanları • Temas süresi ve derecesi • 2 m, birkaç dakika, tekrarlayan temas • Riskli hastalarla temas • Hasta trafiğinin yoğun olduğu alanlarda çalışmak • Hasta ile tanı konmadan ve önlemler alınmadan temas etmek

  37. Mevsimsel aşı, H1N1v’e karşı koruma sağlar mı? • Koruma sağlamıyor: • H1N1v ile aşı H1N1 suşu arasında HA aa benzerliği %72-73 • Mevsimsel suş ile aşı suşu arasındaki benzerlik %97-98 • Çapraz reaktif ab taşıyanlar • 1980 öncesi doğanlarda %34 (39/115) • 1980 sonrası doğanlarda %4 (4/107) • A/NJ/76 aşısı olanlarda %54 (45/83) • Mevsimsel trivalan aşı olanlarda, 4 katlık titre artışı • 6 ay – 9 yaş : 0 • 18-60 yaş (n=231): %12-22 • - Mevsimsel aşı, çapraz reaksiyon gösteren ab oluşturmuyor veya çok az oluşturuyor. • 30 yaş altı serolojik korunma çok az. • Hancock K et al. NEJM 2009

  38. TR - Aşı gereksinimi Pandemi süresi: 15 hafta  5. - 9. arası hafta tepe (olguların %75’i)

  39. Aşı, tüm ülkelere ulaşacak mı? • Yeni aşı üretim kapasitesi ~ 3 milyar doz/12 ay • WHO • Ücretsiz aşı gereksinimi olan 90 ülke (3 milyar insan) • %10’unun karşılanması planlanıyor (300 milyon doz) • Aşı üreticilerinden bağış  150 milyon doz • Zengin ülkelerden bağış  50 milyon doz • Öncelikli grup • Sağlık personeli • Diğer öncelikli gruplara ülkeler karar verecek.

  40. Aşı olmam Hastalık hafif seyirli. Kronik bir hastalığım yok. Pandemik virusta antijenik değişiklik olursa, aşı korumayabilir. Yan etkiler tam olarak bilinmiyor. Risk gruplarındaki çalışma sonuçları bilinmiyor. Aşı olurum Sağlık personeliyim. Enfekte olma riski ↑ Hastaları enfekte etme riski ↑ Aşının riski = mevsimsel influenza aşısı Ciddi olguların 1/3’ü sağlıklı genç erişkinler Aşı ile ilgili tartışmalı konular

  41. Oseltamivir Direnci !

  42. İnfluenza A’da nöraminidaz inhibitörlerine direnç mutasyonları E119V – Framework mutation R152K – Catalytic mutation D198N- Framework mutation H274Y (N2) H275Y (N1) Framework mutation Asn294Ser- Framework mutation ? R292K- Catalytic mutation

  43. İnfluenza A (H1N1) -Oseltamivir direnci DSÖ ve İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji AD

  44. H1N1v - Oseltamivir Direnci • H275Y • 28 olgu • 12 – temas sonrası kullanım • 6 – ciddi immunsupresif hasta • 4 – oseltamivir tedavisi normal hasta • 2 – oseltamivir almamış kişi Oseltamivir dirençli suş (şimdilik) • Nadir ve sporadik • İnsandan insana bulaşma yok. • Oluşturduğu hastalık, duyarlı suş ile aynı • Zanamivir duyarlı • DİKKAT: • İmmunsupresif ve oseltamivir almasına rağmen virus saçımı süren kişiler • Temas sonrası oseltamivir almasına rağmen hastalık gelişen kişiler

  45. Şanslıyız ! Pandemik suş Amerika’da çıktı. Virusla ilgili bilgiler hızla paylaşıldı  Tanı testleri ve aşı Pandemik virus çok patojen değil. Major risk grubu olabilecek kişilerde (>60 yaş) bir miktar bağışıklık var. (Şimdilik) oseltamivire duyarlı. Kuzey Amerika’dan iyi bilgi akışı var. Avrupa’ya (TR) yaz aylarında geldi. Genellikle hafif seyirli Güneydoğu Asya olabilirdi Virusun paylaşımı geç olabilirdi Daha patojen viruslara kıyasla, ör: A(H5N1) Hiç bağışıklık olamayabilirdi Primer direnç olabilirdi Yayılana ve Avrupa’ya ulaşana dek çok az bilgi edinilebilirdi Sonbahar / kış aylarında gelebilirdi Ağır hastalık yapabilirdi ECDC 50

More Related