Domuz Gribi İnfluenza A H1N1

1. Domuz Gribi İnfluenza A H1N1 Eyüp Sabri Uçan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. Domuz Gribi • Olgu tanımları • Klinik • Görüntüleme • Tedavi • Korunma • Aşı • Olgu sunumu • Sağlık personeli ne yapmalı • Ne kadar hazırız

3. Olgu tanımları CDC • Olası olgu: ILI (Influenza-like illness) : • Ateş (100 F0; 37.8 C0), öksürük, boğaz ağrısı, olası diğer hastalıkların dışlanması • Kanıtlanmış olgu : • Ek olarak PCR yada kültürle Inf A H1N1 saptanması

4. Klinik bulgular • Kim daha çok hastalanıyor ? • Meksika • 24 mart – 29 nisan 2009 • 2155 pnömoni • 821 hastaneye yatışı gerektirecek kadar ağır pnömoni : % 35 • 100 ölüm : % 5 NEJM 2009;361:674-9

9. Kimler daha çok hastalanıyor Kimlerde mortalite daha yüksek • 5 – 59 yaş grubu • Hastaların : % 71 • Ölümlerin : %87 • 1957 yılından sonra doğanlar

11. NEJM 2009:361:680-9

14. 3 numaralı olgu

15. Bronş duvarı nekrozu Nötrofilik inflamasyon Hyalen membranlar

16. Dikkati çekenler • 98 hasta akut solunum sıkıntısı • 18 hasta pnömoni nedeni ile yatış • %50’si 13 - 47 yaş aralığında • Sadece 8’inde altta yatan hastalık var • Ateş, öksürük, dispne, solunum sıkıntısı • Bilateral yamalı infiltrasyonlar, LDH yüksekliği, kreatinin kinaz(%62), lenfopeni (%61)

17. Dikkati çekenler • Hastaların çoğunluğu • Altta yatan hastalığı olmayan • Sağlıklı genç ve orta yaşlılar • Mevsimsel influenzadan farklı • 1918 epidemisinde eklenen bakteryel pnömoniler mortaliteyi artırmış • Bu seride antibiyotik verilmesi mortaliteyi etkilememiş

18. Sağlık personeli • Önlemler: • Hasta izolasyonu • N 95 maskesi • Alkol bazlı el dezenfektanları • 104 sağlık personelinde : 2m’den daha yakın temas öyküsü • 22 sağlık çalışanında H1N1 infeksiyonu: oseltamavir

20. Mortalitede anlamlı farklılıklar • Hipotansiyon • Böbrek yetmezliği • pH • APACHE II skoru • SOFA skoru • PaO2 / FiO2

21. YB gerektiren ağır H1N1 • İspanya • 32 hasta • 6 ölüm • Gebeler, altta yatan hastalığı olanlar • Dersler: • Antiviral tedavinin erken başlanması • Tanısal testler için beklenmemesi • Negatif test sonucuna karşın H1N1 olasılığının sürebileceği (%10) Crit Care 2009;13:148

22. Almanya 14940 olgu

23. Eurosur 2009;14:1-4

24. Klinik • 268 hasta ABD • Ateş %93 • Öksürük 83 • Nefes darlığı 54 • Güçsüzlük 40 • Titreme 37 • Myalji 36 • Rinore 36 • Boğaz ağrısı 31 • Baş ağrısı 31 • Kusma 29 • Wheezing 24 Up to date 2009

25. Komplikasyon riski yüksek hastalar • Kaliforniya • 553 hastalık deneyim • Kronik akciğer hastalıkları %37 • Bağışıklığın baskılanması 17 • Kalp hastalıkları 17 • Diabet 13 • Obesite 13 Up to date 2009

26. Gebelik • 2. – 3. trimestirde risk daha fazla • YB yatışı ve mortalite daha fazla • H1N1 : erken doğum ve düşük riskini artırıyor

27. Laboratuvar bulguları • Lökositoz yada lökopeni • Lenfopeni • AST – ALT yüksekliği • Kretinin kinaz yüksekliği • Myositis, myokard iskemisi • LDH yüksekliği • BUN –kreatinin yüksekliği

28. Grafi bulguları AJR 2009;193:1-4

29. Grafi bulguları Yamalı konsolidasyonlar, buzlu cam alanları, hava bronkogramları, alt loblarda ve periferde daha sık

30. PE AJR 2009;193:1-6

31. Sekonder bakteryel infeksiyon

32. WWW.CDC.GOV/H1N1FLU

33. CDC hasta yönetim rehberi • 18 yaşından büyük mü • Ateşi var mı • Boğaz ağrısı yada öksürük var mı • HAYIR : Ön planda tanıdan uzaklaşın, ancak kas ağrıları, kusma, diare ile de influenza görülebileceğinden izleyin • EVET : İnfluenza düşünün ve eşlik eden durumları, ek hastalıkları ve ağırlığını sorgulayın

34. CDC hasta yönetim rehberi • Hastalığın ağırlık ölçütleri • Nefes darlığı • Göğüste sıkışma hissi yada ağrı • Aşırı halsizlik • Konfüzyon • Ciddi yada inatçı kusma atakları • İnfluenza semptomlarının kaybolduktan birkaç gün sonra yeniden yada ağırlaşmış olarak ortaya çıkmaları • HAYIR : ayaktan izleyin • EVET : hastaneye yatırın

35. CDC Hasta yönetim rehberi • Ağırlık ölçütleri yoksa eşlik eden durumlar veya altta yatan hastalıklar sorgulanmalı: • 65 yaş veya daha yaşlı olmak • Gebelik • veya • Astım dahil kronik akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları(HT dışında), kan hastalıkları, metabolik hastalılar (DM dahil) • Bağışıklığın baskılanması (HIV, ilaçlar) • Solunum fonksiyonlarını ve yutma – öksürük reflekslerini azaltan durumlar (kas hastalıkları, spinal kord hasarları..) • HAYIR : İzlem • EVET : Hastaneye yatırın ve hemen antiviral başlayın

36. CDC hasta yönetim rehberi • İlk soru dışındaki sorulara HAYIR yanıtı verilen olgular: • İnfluenza ilişkili komplikasyon riski düşüktür • Ayaktan izlenmelidir • Kötüleşme olursa derhal başvuru • Evde ayrı bir odada izolasyon önerilmelidir • El yıkama, alkol bazlı el dezenfektanları • Öksürük ve hapşırıkta tek kullanımlık mendil • Antiviral başlanmayabilir • Ateş düştükten 24 saat sonrasına kadar evde kalmalıdır

37. Tedavi CDC • İnfluenza semptomları olanların tümüne antiviral verilmesi önerilmez • Erken ampirik oseltamivir yada zanamivir • 2 yaşından küçük bebekler • 65 yaş veya daha yaşlı olanlar • Gebeler • Kronik hastalıkları olanlar yada bağışıklıkları baskılanmış olanlar • kronik aspirin kullanımı olan 19 yaşından gençler

38. CDC • 2-4 yaş arasında altta yatan hastalıkları yada ağır klinik tablo yoksa antiviral verilmeyebilir • Tedavi en geç ilk 48 saatte başlanmalıdır • Tedaviye başlamak için labaratuvar sonuçları beklenmemelidir • Negatif sonuçlanan hızlı testler hastalığı dışlamaz • Ev içi temas / yakın temas • Kemoproflaksi yada semptomlar başlayınca tedavi

39. CDC • Oseltamivir – zanamivir : duyarlı • Amantadine – rimantadine : dirençli • Oseltamivir direnci kanıtlanmış suş varlığı: Zanamivir + amantadine/rimantadine • Ağır vakalarda doz 2 kat artırılabilir ?! (kanıtlanmamış veri)

40. CDC • Antiviral kemoproflaksi • Oseltamivir – zanamivir • Mevsimsel influenza yada H1N1 taşyıcısı ile korunmasız teması olan • influenza komplikasyonları için yüksek rik taşıyan kişiler • Sağlık personeli

41. CDC • Antiviral kemoproflaksi • Kime verilmemeli • Temas edilen kişinin tanımlanmış enfeksiyöz periyodun geçmiş olması • Okul, kamp ve ortamlarda temas öyküsü olan sağlıklı genç ve erişkinler • İnfeksiyöz kişi ile son temasın üzerinden 48 saatten çok geçmiş olanlar

42. CDC • Kemoprofilaksi • İlk temastan 10 gün sonrasına kadar • KP alternatifi: semptomlar çıkar çıkmaz erken tedavi vermek • Maruziyet riski sürekli ise koruyucu önlemlere ağırlık vermek • Oseltamivir rezistansı: dolaşımdaki suş, bağışıklığı baskılanmış hastalar, daha önce KP amaçlı oseltamivir verilmiş olanlar

43. İlaç dozları • Oseltamivir : 75 mg tablet (Tamiflu) • Zanamivir : 5 mg inhalasyon (Relenza) • Tedavi • Oseltamivir : 5 gün, günde iki kez • Zanamivir : 5 gün , günde 2 kez 2 inhlasyon • Korunma • Oseltamivir : 10 gün, günde tek doz • Zanamivir : 10 gün, günde bir kez 2 inhalasyon

44. Komplikasyon • ABD ve Kanada : %2-5 • Hafih olgular kaydedilmeyebileceği için gerçek oran öngörüsü : %0.3 • Bakteryel koinfeksiyon : % 29 • Anormal EEG • Pulmoner emboli • Multilober pnömoni • ARDS

45. Korunma • Hasta izolasyonu • Hastanın cerrahi maske takması • Sağlık personeli N 95 maskesi • El yıkama • Kemoprofilaksi • Erken tedavi başlanması

46. H1N1 monovalan aşı • Monovolan aşı • Koruyuculuk 2 haftadan sonra başlıyor • Yan etkiler mevsimsel inf aşısı ile aynı • Mevsimsel influenzaya karşı koruyuculuğu yok • İnaktive aşı (flu shot; swine flu) • 6 aylıktan daha büyüklere • Gebeler dahil • Nazal sprey aşı (LAIV)(flumist) • zayıflatılmış aşı • Alt sınır 2 yaş • Gebelere kontrendike

47. H1N1 aşısı • ACIP ve CDC önerileri • Kimler aşılanmalı • 6 ay- 24 yaş arası gençler • Sağlık personeli • Gebeler • 25 – 64 yaş arasında ek hastalığı olanlar • 65 yaş ve üzeri öncelikli grup değil

48. H1N1 aşısı • Kimler aşılanmamalı • Yumurta alerjisi olanlar • İnfluenza aşısına yan etkisi olanlar • GBS öyküsü (inf aşısı sonrasında 6 haftada GBS gelişen hastalar) • Ateşli hastalığı olanlar • 6 aylıktan küçük bebekler

49. Yaşamı tehdit eden H1N1 olgusu • 78 yaşında erkek • HT, DM, omuz protezi op ve KBY nedeni ile renal Tx geçirmiş • Düşük dozda immunsupresif tedavi alıyor • Yunanlı, eşi Brezilyalı • Gemi ile Akdeniz turu • Gemide 2 kişide inf benzeri tablo • Kuşadası’nda indiriliyor

50. C.M. • Normal lökosit sayısı • Lenfopeni yok • Sağ alt lobda pnömonik infiltrasyon var • Hafif hipoksemik • Tedavi • İzole edildi • Sağlık personeli kişisel koruyucularla temas etti • TGP tanısı ile antibiyotik verildi • 24. saatte oseltamavir eklendi • 24.saatte • Refrakter hipoksemi • Genel durumda çok hızlı bozulma • Çok hızlı radyolojik progresyon • Entübasyon ve YB izlemi (Anesteziyoloji ve ardından Göğüs Hastalıkları)