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La definizione del rischio aritmico

CORSO DI FORMAZIONE: dalla prevenzione… alla Riabilitazione delle malattie cardiovascolari. Percorsi riabilitativi nei pazienti affetti da Cardiopatia Ischemica: 20 ottobre 2005. La definizione del rischio aritmico. dr. Marcello Brignoli Dipartimento di Cardiologia

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La definizione del rischio aritmico

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  1. CORSO DI FORMAZIONE: dalla prevenzione… alla Riabilitazione delle malattie cardiovascolari Percorsi riabilitativi nei pazienti affetti da Cardiopatia Ischemica: 20 ottobre 2005 La definizione del rischio aritmico dr. Marcello Brignoli Dipartimento di Cardiologia U.O. di Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia AORN S. Sebastiano - Caserta

  2. Mortalità per CI e IMA ridotta Post-infarto Aritmie e morte improvvisa Aumento della mortalità Quali strategie ? M. Brignoli – AORN Caserta

  3. BACKGROUND • Mortalità nel primo anno dopo infarto miocardio acuto (IMA) risulta pari al 5-15%. • Il 50% di tali morti avvengono per morte improvvisa secondaria ad aritmie ventricolari maligne (morte aritmica: MA). • Tale rischio permane elevato per molti anni. M. Brignoli – AORN Caserta

  4. Morte Improvvisa / Definizione Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica entro1 ora dall’inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota preesistente, ma in cui l’epoca e la modalità di morte sono imprevedibili. Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450 M. Brignoli – AORN Caserta

  5. PROBLEMA ANTICO ! FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA M. Brignoli – AORN Caserta

  6. Aritmie Fatali: Eziologia 80%Malattie Coronariche 5% Altre* 15%Cardiomiopatie Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. * ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes M. Brignoli – AORN Caserta

  7. MI-Aritmie Responsabili Bradiaritmia 15-20% Dissociazione Elettromeccanica 5% Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80% M. Brignoli – AORN Caserta

  8. Curve di sopravvivenza in pazienti con o senza CMP ischemica Sopravvivenza 100 75 50 25 Cardiomiopatia non ischemica Cardiomiopatia a genesi ischemica 10 20 30 40 settimane M. Brignoli – AORN Caserta

  9. Prevenzione del rischio aritmico • Identificazione della popolazione a rischio • Individuazione di fattori predittivi M. Brignoli – AORN Caserta

  10. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ • Aritmie ventricolari sostenute in corso di IMA. • IMA non trombolisato. • Frequenza cardiaca all’ingresso e alla dimissione. • Ischemia miocardica. • Frazione di eiezione del ventricolo sinistro. • Aritmie ventricolari. M. Brignoli – AORN Caserta

  11. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ • IMA NON TROMBOLISATO • Pazienti con IMA non eleggibili alla trombolisi (40-50%). • Maggiore incidenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV) (34% vs 17%). • Maggiore inducibilità di TV allo studio elettrofisiologico (EPS) (67% vs 20%). • Maggiore incidenza di eventi aritmici (43% vs 13%). • Maggiore mortalità intra-ospedaliera (15% vs 6%) e ad 1 anno (13% vs 2%). M. Brignoli – AORN Caserta

  12. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ FREQUENZA CARDIACA (ALL’INGRESSO E ALLA DIMISSIONE) Un’analisi condotta sul database degli studi GISSI-2 e GISSI-3 ha dimostrato come la presenza di elevata frequenza cardiaca all’ECG di ingresso e di dimissione sia altamente predittiva di mortalità nel follow-up. M. Brignoli – AORN Caserta

  13. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ ISCHEMIA MIOCARDICA La ricerca e la correzione dell’ischemia miocardica residua rappresenta un momento essenziale della stratificazione prognostica del paziente con recente IMA. Pertanto, la stratificazione del rischio aritmico dovrebbe essere temporaneamente posta in secondo piano nei pazienti con ischemia miocardia residua e ripuntualizzata ad avvenuta correzione della stessa. M. Brignoli – AORN Caserta

  14. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ • FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VENTRICOLO SINISTRO • E’ considerata come uno dei migliori indici predittivi di mortalità e di morbilità dopo IMA. • Multicenter Post-Infarction Study (follow-up ad 1 anno dall’evento acuto) (1983): • i pazienti con FE < 20% avevano una mortalità totale del 45%; • i pazienti con FE > 40% avevano una mortalità del 4%. M. Brignoli – AORN Caserta

  15. Mortalità annuale (%) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Frazione di eiezione del ventricolo sinistro M. Brignoli – AORN Caserta

  16. Mortalità in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di grado moderato/grave dopo infarto miocardico Studio TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) M. Brignoli – AORN Caserta

  17. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ • ARITMIE VENTRICOLARI • GISSI-2: • Battiti prematuri ventricolari (BPV) > 10/h: 19.7% • Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta (TVNS): 6.8% • Ad un follow-up di 6 mesi la mortalità totale risultò del 2% nei pazienti senza aritmie ventricolari, del 5.5% nei pazienti con BPV>10/ora e del 4.8% nei pazienti con TVNS. • Hartikainen et al. (1996) (follow-up a 2 anni): • TVNS e disfunzione ventricolare sinistra: • mortalità cardiaca del 22%; MA del 15% • TVNS e ridotta HRV: • mortalità cardiaca del 40%; MA del 25% M. Brignoli – AORN Caserta

  18. VALUTAZIONE DEL RISCHIO ARITMICO • Test diagnostici • Test diagnostici non invasivi: • Potenziali tardivi ventricolari (PTV) • Heart rate variability (HRV) • Sensibilità barocettoriale (BRS) • Intervallo QT – Dispersione QT • Alternanza dell’onda T (TWA) • Il test cardiopolmonare • Test diagnostici invasivi: • Studio elettrofisiologico (EPS) M. Brignoli – AORN Caserta

  19. Test diagnostici • POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT) • La presenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV), identificati con elettrocardiografia ad alta risoluzione (SAECG), è indicativa di zone di rallentata conduzione intraventricolare. • La loro presenza è correlata ad un’aumentata probabilità di sviluppare una TV sostenuta, sia spontanea che indotta. • Sulla scorta dei risultati di 15 studi, utilizzando solo la tecnica nel dominio del tempo, sono calcolabili in media sensibilità e specificità del 72 e 75%, rispettivamente, con valore predittivo positivo e negativo del 19 e 96%. • Vasquez et al. (1999) utilizzando un’analisi combinata, sia nel dominio del tempo che nel dominio della frequenza, il valore predittivo positivo raggiunge il 35% e aumenta al 51% nei pazienti con FE inferiore al 40%.

  20. Test diagnostici • POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT) • Tale valore predittivo positivo è riferito soprattutto nei confronti della TV monomorfa sostenuta, “non rapida” (con f.c. < 260-270 b/min) sia spontanea che inducibile. • Modesta capacità predittiva positiva è stata, invece, evidenziata nei confronti della tachicardia polimorfa o monomorfa “rapida” e della fibrillazione ventricolare, sia spontanea che inducibile. • Il SAECG, dunque, appare strumento efficace nella definizione del rischio di TV monomorfa sostenuta, non lo è altrettanto nell’identificazione dei pazienti a rischio di tachiaritmie ventricolari a parziale o totale desincronizzazione e quindi di morte aritmica. M. Brignoli – AORN Caserta

  21. Test diagnostici SAECG (Elettrocardiogramma ad alta risoluzione) SAECG Durata ampiezza vettore QRS = 168 msec Durata ampiezza vettore QRS = 91 msec M. Brignoli – AORN Caserta

  22. Test diagnostici * • Radice quadrata media ( Root Mean Square, RMS) degli ultimi 40 msec (*) : • bassi valori indicano la presenza di potenziali tardivi (vn > 20 microV) • Segnali di bassa ampiezza (Low Amplitude Signal, LAS) : parte del vettore del complesso QRS (in msec) al di sotto dei 40 microV (vn < 38 msec) M. Brignoli – AORN Caserta

  23. Test diagnostici • HEART RATE VARIABILITY (HRV) • Nella stratificazione prognostica dopo IMA è riservata sempre maggiore attenzione allo studio del controllo neurovegetativo cardiaco. • Una ridotta variabilità RR esprime un alterato equilibrio simpato-vagale che, nei pazienti con recente IMA, appare correlato ad una ridotta attività parasimpatica (attività vagale tonica). • Epoca pre-trombolitica. • Kleiger et al. (1987) e Bigger et al. (1992) hanno osservato che una deviazione standard degli intervalli RR < 50 msec. si associava ad una mortalità più alta rispetto ai pazienti con deviazione standard > 100 msec. M. Brignoli – AORN Caserta

  24. Test diagnostici HEART RATE VARIABILITY (HRV) • Epoca trombolitica. • GISSI-2 (1996): la variabilità RR conferma il proprio significato prognostico anche in pazienti trattati con fibrinolitici. • ATRAMI (1998): la deviazione standard degli intervalli RR <70 msec. si associa ad un significativo maggior rischio di morte cardiaca ed arresto cardiaco non fatale a circa 2 anni di follow-up in un’ampia popolazione con recente IMA. • L’HRV può essere misurata con molti metodi diversi ed è pertanto difficile comparare fra loro casistiche diverse. • Qualunque sia la modalità di misurazione scelta per l’HRV, il valore predittivo positivo della metodica nei riguardi dellaMAresta sempre < al 30%se impiegato isolatamente. M. Brignoli – AORN Caserta

  25. Test diagnostici HEART RATE VARIABILITY (HRV) Indici di misurazione della variabilità della frequenza cardiaca nel dominio del tempo • SDANN: Deviazione Standard della media di 5 minuti degli RR normali; • SDNN index: media delle deviazioni standard ottenute in registrazioni di 5 minuti; • TI index: misura della base del triangolo costruito con tutti gli RR sinusali; • r-MSSD: differenza quadratica media fra gli intervalli RR adiacenti; • pNN50: percentuale delle differenze di intervalli adiacenti maggiori di 50 msec. Gli ultimi due indici vengono considerati misure che riflettono principalmente la componente parasimpatica della variabilità della frequenza cardiaca. M. Brignoli – AORN Caserta

  26. Test diagnostici SENSIBILITA’ BAROCETTORIALE (BRS) La sensibilità barocettoriale può essere misurata analizzando il grado di bradicardia indotto da un incremento pressorio successivo ad un bolo endovenoso di fenilefrina (alfa-agonista). Fornisce informazioni circa l’attività vagale riflessa (valuta la funzionalità della componente parasimpatica del SNA in risposta ad uno stimolo) . Tecnica di misurazione Bolo ev Fenilefrina PAS 15-40 mmHg bradicardia ( intervalli RR) Vn: intervalli RR di 13 msec / mmHg PAS M. Brignoli – AORN Caserta

  27. Test diagnostici SENSIBILITA’ BAROCETTORIALE (BRS) ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction). Il valore predittivo per morte cardiaca della BRS è stato valutato in 1085 soggetti: la sensibilità barocettiva si è dimostrata significativamente ridotta nel gruppo di pazienti deceduti rispetto ai sopravissuti (4,6 ± 3 vs 7,6 ± 5 msec/mmHg, p<0,0001). M. Brignoli – AORN Caserta

  28. Test diagnostici SENSIBILITA’ BAROCETTORIALE (BRS) Farrell TG, Paul V, Cripps TR, Malik M, Bennett ED, Ward D, Camm AJ.Baroreflex sensitivity and electrophysiological correlates in patients after acute myocardial infarction.Circulation 1993; 88: 416-429 Il valore predittivo della sensibilità barocettiva, rispetto agli eventi aritmici, sembra risultare superiore a quello delle altre metodiche di stratificazione del rischio ed in particolare della variabilità della frequenza cardiaca, della frazione di eiezione e della presenza di potenziali tardivi. In questo studio la valutazione della sensibilità barocettiva ha fornito informazioni prognostiche simili a quelle ottenute con lo studio elettrofisiologico. M. Brignoli – AORN Caserta

  29. Test diagnostici • INTERVALLO QT • DISPERSIONE QT • Assieme all’alternanza dell’onda T rappresentano gli indici di studio della ripolarizzazione ventricolare. • Il ruolo dell’intervallo QT nella definizione prognostica del paziente infartuato richiede ulteriori studi. • La dispersione QT corrisponde alla differenza tra il più lungo e il più corto intervallo QT e il suo ruolo nella stratificazione del rischio di MA ha dato risultati controversinei vari studi, a causa delle problematiche legate alla standardizzazione della metodica. M. Brignoli – AORN Caserta

  30. Test diagnostici • ALTERNANZA DELL’ONDA T (TWA) • La TWA è raramente visibile all’ECG di superficie. • La TWA non visibile (dell’ordine di grandezza dei microVolt) risulta da una variazione alternante della conduzione elettrica ed è associata all’alternanza della ripolarizzazione a livello cellulare (variazione in ampiezza dell’onda T) con un’aumentata suscettibilità allo sviluppo di aritmie ventricolari maligne. • Oggi la valutazione della TWA viene effettuata in modo non invasivo durante test ergometricoutilizzando appositi elettrodi ad alta risoluzione. • Rosembaum et al. (1994), Gold et al. (1998), Hohnloser et al. (1998), Ikeda et al. (2000) hanno osservato un valore predittivo positivo maggiore rispetto alla funzione ventricolare sinistra, TVNS all’Holter, SAECG, HRV, BRS, e sovrapponibile allo studio elettrofisiologico endocavitario. • Sono in corso ulteriori studi clinici di conferma M. Brignoli – AORN Caserta

  31. Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE Test da sforzo (tradmill o cicloergometro) con monitoraggio della pressione arteriosa e dell’ecga 12 derivazioni, integrato con un sistema di misurazione della ventilazione e dei gas espirati (VO2, VCO2) respiro per respiro (breath-by-breath) o in camera di miscelazione (ogni 30 sec.) Valori normali del consumo di ossigeno al picco (VO2 al picco) > 20 ml/Kg/min M. Brignoli – AORN Caserta

  32. Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE Il consumo di ossigeno (VO2) di picco consente una buona stratificazione prognostica dei pazienti con insufficienza cardiaca. Mortalità annuale (%) p VO2 (ml/Kg/min) M. Brignoli – AORN Caserta

  33. Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE Mortalità ad 1 anno di follow up (pazienti con classe N.Y.H.A II-III) (Szlachcic et al.) M. Brignoli – AORN Caserta

  34. Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE • Pazienti con mantenuta capacità di esercizio (VO2 di picco > 18-20 ml/Kg/min: • buona prognosi (sopravvivenza ad un anno > 90%) • Pazienti con compromessa capacità di esercizio (VO2 di picco < 10 ml/Kg/min): • prognosi severa e chiara indicazione per l’inserimento in lista per trapianto cardiaco. • Pazienti con capacità funzionale in range intermedio: • significato incerto del test CP. • Valutazione contemporanea di altri parametri: % di VO2 di • picco predetto • e risposta pressoria sistemica all’esercizio fisico M. Brignoli – AORN Caserta

  35. Test diagnostici STUDIO ELETTROFISIOLOGICO (EPS) • Il SEE, mediante la tecnica della stimolazione ventricolare programmata, può essere utilizzato per identificare i pazienti ad elevato rischio di aritmie ventricolari maligne dopo IMA. • Si è infatti dimostrato, su casistiche assai ampie, che l'induzione di TV monomorfa sostenuta con FC < 260-270 / min. rappresenta variabile con significato prognostico indipendente nei confronti di eventi aritmici nel successivo follow-up M. Brignoli – AORN Caserta

  36. Studi eseguiti in pazienti selezionati in cui è stato evidenziato un significativo rapporto tra aritmie ventricolari indotte ed eventi aritmici: criteri di selezione, modalità di stimolazione, aritmie di importanza prognostica

  37. Test diagnostici • STUDIO ELETTROFISIOLOGICO (EPS) • Perdetti et al. (1993), Zoni-Berisso et al. (1996), Schmitt et al. (1997), Andresen et al. (1999) hanno proposto di limitare l’EPS a sottogruppi di pazienti preselezionati con tecniche non invasive e pertanto con elevate probabilità di eventi aritmici spontanei. • Considerano a rischio di eventi aritmici coloro che presentavano  2 tra i seguenti indici: FEVS < 40%,PTV al SAECG, BEV di clase Lown 4A-B ad un ECG dinamico di 24-48 ore, HRV. • Nei pazienti con 2 fattori di rischio ed SEF positivo, l’incidenza di eventi aritmici è risultata essere superiore al 60% • Con un algoritmo di stratificazione a due livelli (primo livello: non invasivo; secondo livello: invasivo) è possibile individuare con buona sensibilità un gruppo di pazienti infartuati con rischio di eventi aritmici sufficientemente elevato da poter essere considerati candidati all’impianto di un ICD. • Questo approccio costituisce il razionale su cui si fondano studi come MADIT, MUSTT o il BEST ICD Trial

  38. Stratificazione del RischioVariabili • Variabili Demografiche • Variabili Strumentali Non Invasive • Variabili Strumentali Invasive M. Brignoli – AORN Caserta

  39. Variabili Demografiche/Cliniche • Età Avanzata • Sesso Maschile • Razza Negra • Fattori di rischio coronarico • (Storia familiare di coronaropatia, Fumo, Ipertensione, Ipercolesterolemia, Diabete mellito) •  Frequenza cardiaca a riposo • Forte consumo d’alcool M. Brignoli – AORN Caserta

  40. Variabili Demografiche/Cliniche • Pregresso IMA • Storia di Angina • Tachiaritmie Ventricolari Sostenute Spontanee M. Brignoli – AORN Caserta

  41. Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali • ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) • ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) • ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) • Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) • T Wave Alternans • SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

  42. ECO / VGF / Angio Scinti RISCHIO ALTO Pz con FE VS depressa • Mortalità Pz con FE VS Depressa 1 anno 2 anni 10% 18% FE VS  40% Capricorn 2001 21 mesi 13.7% FE VS  35% La Rovere 1998 M. Brignoli – AORN Caserta

  43. Circulation 1993; 88: 416-429 M. Brignoli – AORN Caserta

  44. Volpi A et al. Circulation 1993; 88: 416-429

  45. Survival Survival p log-rank = 0.0001 p log-rank = 0.002 A B Days Days Pts without left ventricular dysfunction Pts with left ventricular dysfunction A B --- NO PVBs--- 1-10 PVBs/h--- > 10 PVBs/h Maggioni A, et al. Circulation 1993; 87: 312

  46. Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali • ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) • ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) • ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) • Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) • T Wave Alternans • SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

  47. ECG dinamico secondo Holter Pz con BPV frequenti e/o ripetitivi RISCHIO ALTO • Mortalità Pz con BPV frequenti e/o ripetitivi 6 mesi 2 anni BPV > 10/h 5.5% 20% Bigger 1984, Kostis 1987, Maggioni 1993 M. Brignoli – AORN Caserta

  48. Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali • ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) • ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) • ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) • Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) • T Wave Alternans • SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

  49. ECG ad alta risoluzione • Pz con potenziali tardivi RISCHIO ALTO • Mortalità Pz con potenziali Tardivi 10% a 1 anno - Cardiaca 13% a 2 anni Denniss 1986 7.7% a 15 mesi - Improvvisa 14% a 1 anno Kuchar 1987, Mc Clements 1996 M. Brignoli – AORN Caserta

  50. Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali • ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) • ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) • ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) • Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) • T Wave Alternans • SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

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