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Prevenzione cardiovascolare definizione e gestione del rischio CV

Prevenzione cardiovascolare definizione e gestione del rischio CV. Soggetti dislipidemici in Prevenzione Primaria. Prevenzione CV nel paziente dislipidemico. A che punto siamo?. CHI trattare con dieta e farmaci? PERCHÉ trattare?

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Prevenzione cardiovascolare definizione e gestione del rischio CV

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Presentation Transcript

  1. Prevenzione cardiovascolare definizione e gestione del rischio CV Soggetti dislipidemici in Prevenzione Primaria

  2. Prevenzione CV nel paziente dislipidemico A che punto siamo? • CHI trattare con dieta e farmaci? • PERCHÉ trattare? • Le evidenze epidemiologiche e cliniche, cosa abbiamo imparato dai grandi trial • COME trattare? • Le raccomandazioni delle Linee-guida Nazionali e Internazionali

  3. Prevenzione CV nel paziente dislipidemico A che punto siamo? • CHI trattare con dieta e farmaci? • PERCHÉ trattare? • Le evidenze epidemiologiche e cliniche, cosa abbiamo imparato dai grandi trial • COME trattare? • Le raccomandazioni delle Linee-guida Nazionali e Internazionali

  4. CHI curare con dieta e farmaci? Priorità: • Dislipidemie familiari • Iperlipidemia non corretta da dieta: • Alto rischio CV (>20% in 10 anni*) * Joint Task Force European Societies, Eur Heart J 1998; 19:1434-503

  5. FH (47% M) FCHL (63% M) Età media (n) 40 (56) 46 (54) Ipertensione (%) 3 59 Fumatori (%) 9 30 Colesterolo (mg/dl) 380 286 Trigliceridi (mg/dl) 128 371 C-HDL (mg/dl) 50 39 Ipercolesterolemia familiare (FH)/ ipercolesterolemia combinata familiare (FCHL) Fattori di rischio cardiovascolare FH, Hum Mutat 2001, 17:433 FCHL, Eufam Project, E.U., BMH4 - CT96 - 1678

  6. ATP III: valutazione del rischio Per soggettisenzacardiopatia ischemica nota, altre forme di malattia aterosclerotica o diabete: • Contare il numero dei fattori di rischio. • Utilizzare il punteggio Framingham per persone con 2 fattori di rischio* per determinare il rischio assoluto di cardiopatia ischemica a 10 anni *Per persone con 0-1 fattori di rischio i conteggi Framingham non sono necessari. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  7. ATP III: principali fattori di rischio di cardiopatia ischemica diversi da C-LDL • Fumo di sigaretta • Ipertensione: PA  140/90 mm/Hg o in terapia antiipertensiva • Basso C-HDL:  40 mg/dl* • Storia familiare di cardiopatia ischemica precoce (parenti di 1° grado): • età del parente maschio  55 anni • età della parente femmina  65 anni • Età • maschi  45 anni • femmine  55 anni *C-HDL 60 mg/dl è un fattore di rischio negativo ed annulla uno degli altri fattori di rischio Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  8. 27% 30 25 19% 20 13% Rischio asoluto medio (%) 15 8% 10 5 0 PA 165/95 mm Hg PA 165/95 mm Hg Età 56 anni PA 165/95 mm Hg Età 56 anni C-LDL 155 mg/dl PA 165/95 mm Hg Età 56 anni C-LDL 155 mg/dl Fumatore Fattori di rischio multipli:rischio aggiuntivo La gravità complessiva di più fattori di rischio minori spesso eccede quella di un singolo fattore di rischio grave Grundy SM et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1348-1359

  9. ATP III: equivalenti di rischio di cardiopatia ischemica Rischio di eventi coronarici maggiori uguale a quello di cardiopatia ischemica accertata (>20% per 10 anni) • Altre forme cliniche di malattia aterosclerotica • malattia vascolare periferica (PAD) • aneurisma aortico addominale (AAA) • aterosclerosi carotidea • Diabete • Fattori di rischio multipli* *Determinati tramite il punteggio di rischio ATP III Framingham Adult Treatment Panel III. NIH publication 01-3095

  10. 38% 40 30 Esiti degli eventi di CHD per 10 anni (%) 20 14% 10 0 >1.1 1.1-1.01 1.0-0.91 0.9-0.71 <0.70 ABI Malattia vascolare periferica quale equivalente di cardiopatia ischemica - Edinburgh Artery Study • Indice della pressione arteriosa dei polsi periferici (ABI) in una popolazione selezionata in modo randomizzato, 5 anni di follow-up • 1592 uomini e donne, 614 con cardiopatia ischemica, età 55–74 • 137 eventi di cardiopatia ischemica fatali e non durante il follow-up Leng GC et al., BMJ 1996; 313:1440-1444

  11. Aneurisma Aortico Addominale (AAA) quale equivalente di cardiopatia ischemica • Popolazione dello studio: 300 uomini e 43 donne (età 45–89) sottoposti a intervento chirurgico per AAA, suddivisi in 4 gruppi in base alla storia di cardiopatia ischemica pre-intervento e all’ECG • Follow-up: 6–11 anni Hertzer NR, Ann Surg 1980; 192:667-673

  12. Aneurisma Aortico Addominale (AAA) quale equivalente di cardiopatia ischemica • Risultati: mortalità per cardiopatia ischemica a 10 anni • 19% in soggetti asintomatici, senza storia pregressa di cardiopatia ischemica e ECG nella norma (31%) • 20% in soggetti asintomatici, ma con IM pregresso all’ECG (33%) • 39% in soggetti con angina/IM pregresso (30%) • Poiché l’incidenza di eventi di cardiopatia ischemica è almeno doppia rispetto a quella della sua mortalità, i pazienti senza storia precedente di eventi di cardiopatia ischemica dovrebbero ricadere nella categoria di rischio equivalente a cardiopatia ischemica Hertzer NR, Ann Surg 1980; 192:667-673

  13. Aterosclerosi carotidea quale equivalente di cardiopatia ischemica Pazienti sintomatici • European Carotid Surgery Trial (ECST) • Pazienti sintomatici hanno avuto percentuali molto alte di morte per malattia vascolare non cerebrale indipendentemente dalla percentuale di stenosi della carotide all’insorgenza dei sintomi • 72% delle morti si sono verificate per malattia vascolare non cerebrale; perciò la percentuale a 10 anni di morte per cardiopatia ischemica è stimabile intorno al 30% Ferguson GG et al., Stroke 1999; 30:1751-1758. Barnett HJ et al., N Engl J Med 1998; 339:1415-1425. ECST Collaborative Group. Lancet 1998; 351:1379-1387

  14. Prevenzione CV nel paziente dislipidemico A che punto siamo? • CHI trattare con dieta e farmaci? • PERCHÉ trattare? • Le evidenze epidemiologiche e cliniche, cosa abbiamo imparato dai grandi trial • COME trattare? • Le raccomandazioni delle Linee-guida Nazionali e Internazionali

  15. MRFIT Datiosservazionali Incidenza di malattiacardiovascolare Effetto deltrattamento Colesterolo LDL L’effetto del trattamento dell’ipercolesterolemia rispecchia i dati osservazionali

  16. 18 16 14 12 10 Tasso mortalità ogni 1000 uomini (%) 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 260 280 300 Colesterolo totale (mg/dL) Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità Lo studio MRFIT Martin MJ et al., Lancet 1986; II:933–936

  17. Impatto del C-LDL e del C-HDLsul rischio di cardiopatia ischemica 400 Incidenza per 1000(in 6 anni) 200 >195 0 155-195 <35 35-55 135-154 Colesterolo LDL (mg/dL) <135 >55 Colesterolo HDL (mg/dL) Assmann G et al., Atherosclerosis 1996; 124(suppl):S11-S20

  18. Particelle aterogene Colesterolo non-HDL Misurazioni Apolipoproteina B Colesterolo non-HDL VLDL VLDLR IDL LDL LDL piccole dense Lipoproteine ricche in TG

  19. Lipoproteine aterogene • Colesterolo non-HDL = TC – colesterolo HDL • Può essere accuratamente misurato anche non a digiuno • La concentrazione di Apo B rappresenta il numero totale delle particelle di lipoproteine (LDL + IDL + VLDL) • Tale valore può essere definito come colesterolo “non-HDL” o “colesterolo aterogeno” Grundy SM, Circulation 1997; 95:1-4

  20. C non-HDL(mg/dl) Incidenza/10.000 Rischio relativo(IC 95%) <160 38.0 160 to <190 43.0 190 to <220 53.9 220 80.6 C LDL(mg/dl) <130 40.2 130 to <160 48.2 160 to <190 54.9 190 71.3 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00 LRC=lipid research clinics; RR=rischio relativo; IC=intervallo di confidenza Mortalità per malattia cardiovascolare dovuta a colesterolo non-HDL e colesterolo LDL nell’uomo LRC Follow-up Study Cui Y et al., Arch Intern Med 2001; 161:1413-1419

  21. Mortalità per malattia cardiovascolare dovuta a colesterolo non-HDL e colesterolo LDL nella donna LRC Follow-up Study C non-HDL(mg/dl) Incidenza/10.000 Rischio relativo(IC 95%) <160 17.6 160 to <190 26.5 190 to <220 29.2 220 51.3 C LDL(mg/dl) <130 25.4 130 to <160 22.8 160 to <190 27.7 190 40.1 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 LRC=lipid research clinics; RR=rischio relativo; IC=intervallo di confidenza Cui Y et al., Arch Intern Med 2001; 161:1413-1419

  22. Odds Ratio(95% IC) Odds Ratio(95% IC) Eventi CHD Mortalità totale Studio LRC 0.81 (0.65-1.01) 0.95 (0.68-1.34) HHS 0.65 (0.46-0.92) 1.06 (0.69-1.62) WOSCOPS 0.68 (0.56-0.83) 0.78 (0.60-1.01) AFCAPS/TexCAPS 0.58 (0.41-0.80) 1.05 (0.83-1.32) Totale 0.70 (0.62-0.79) 0.94 (0.81-1.09) 0.2 0.5 1 2 0.2 0.5 1 2 Favore trattamento Favorecontrollo Favore trattamento Favorecontrollo Effetti del trattamentoipolipemizzante sugli eventi CHDe mortalità totale LRC=Lipid Research Clinic primary prevention trial; HHS=Helsinki Heart Study; WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study; AFCAPS/TexCAPS=Air fForce/Texas Coronary Prevention Study Pignone M et al., BMJ 2000; 321:1–5

  23. Prevenzionesecondaria Relazione tra eventi CHD e C-LDLin studi con le statine Prevenzioneprimaria 4S-Pl 30 25 4S-Rx Eventi CHD (%) LIPID-Pl 20 LIPID-Rx CARE-Pl CARE-Rx HPS-Pl WOSCOPS-Pl 15 AFCAPS-Pl HPS-Rx AFCAPS-Rx WOSCOPS-Rx 0 70 90 110 130 150 170 190 210 Livello medio di C-LDL al follow-up (mg/dL) Pl=placebo; Rx=terapia HPS ha arruolato pazienti ad alto rischio in prevenzione primaria e secondaria HPS, Lancet 2002; 360:7. Downs, JAMA 1998; 279:1615. LIPID, N Engl J Med 1998; 339:1349. Sacks, N Engl J Med 1996;335:1001. 4S, Lancet 1995; 345:1274; Shepherd, N Engl J Med 1995; 333:1301

  24. Ridurre il colesterolo: quali benefici? • Livelli elevati di C-LDL e C non-HDLhanno dimostrato di essereil più importante fattore predittivoper lo sviluppo e la progressione dell’arteriosclerosi e degli eventi cardiovascolari • I grandi studi con le statine hanno dimostrato che ridurre il colesterolo LDL riduce significativa-mente il rischio di CHD

  25. Prevenzione CV nel paziente dislipidemico A che punto siamo? • CHI trattare con dieta e farmaci? • PERCHÉ trattare? • Le evidenze epidemiologiche e cliniche, cosa abbiamo imparato dai grandi trial • COME trattare? • Le raccomandazioni delle Linee-guida Nazionali e Internazionali

  26. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice • In generale, il colesterolo totale plasmatico deve essere <190 mg/dl, il colesterolo LDL <115 mg/dl • Nei pazienti con malattia CV e nei pazienti diabetici, il colesterolo totale plasmatico deve essere <175 mg/dl, ilcolesterolo LDL <100 mg/dl Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2003; 24:1601-1610

  27. NCEP-ATP III: Categorie di rischio, Target di C-LDL Categoria di rischio Target di C-LDL(mg/dL) CHD ed equivalenti di rischio per CHD#<100(rischio a 10 anni >20%) 2 fattori di rischio<130(rischio a 10 anni £20%) 0-1 fattori di rischio*<160 CHD=malattia coronarica presente # Diabete mellito, arteriopatia periferica, malattia cerebrovascolare * Quasi tutti i pazienti con 0–1 fattori di rischio hanno un rischio CAD a 10 anni <10% Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  28. ATP III: trattamento di livelli elevati di TG Classificazione Livelli di TG (mg/dl) Strategia di trattamento Ai limiti superiori 150-199 ¯ peso, ­ attività fisicaalla norma* Alto* 200–499 ¯peso,­attività fisica, considerare il trattamento farmacologico per raggiungere l’obiettivo di C non–HDL‡ Molto alto†500 Dieta molto povera di grassi, ¯peso, ­attività fisica, niacina o fibrati * Scopo primario della terapia è raggiungere l’obiettivo C-LDL † Scopo primario della terapia è per prima cosa ridurre il rischio di prancreatiti tramite l’abbassamento dei livelli di TG per poi focalizzarsi su C-LDL ‡ Per raggiungere l’obiettivo C non–HDL (fissato a 30 mg/dL più in alto dell’obiettivo C- LDL), intensificare la terapia con un farmaco che abbassi i livelli di C-LDL, o aggiungere niacina o fibrati Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  29. La situazione attuale

  30. Nonostante le evidenze, la situazione attuale è insoddisfacente ! Della popolazione con indicazione a terapia con statine... … meno della metà riceve la terapia … … e molto meno di metà è ben curata EUROASPIRE II Study Group, Eur Heart J 2001, 22:554-572. Schrott et al., JAMA 1997; 277:1281 Harnick et al., Am J Cardiol 1998; 81:1416-20. Pearson et al., Arch Intern Med 2000; 160:459-67 Hoerger et al., Am J Cardiol 1998; 82:61-5

  31. Nonostante le evidenze, la situazione attuale è insoddisfacente ! Trattamento farmacologico con statine: Sottodosato, breve durata 1 Mancato adeguamento del dosaggio al fine di raggiungere i livelli target di C- LDL 2 La maggior parte dei pazienti viene trattata col dosaggio minimo disponibile 3 EUROASPIRE II: The Lancet 2001; 357:995

  32. Chi e come trattare con statine? Trattare tutti i pazienti ad elevato rischio cardiovascolare

  33. Chi e come trattare con statine? Individuare una terapia ipo-colesterolemizzante efficace e sicura per ridurre gli eventi cardiovascolari

  34. Chi e come trattare con statine? Trattare in modo continuativo… …con statine / dosaggi che permettano di raggiungere gli obiettivi terapeutici

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