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Revisión bibliográfica Dr. Fernando Osorio Prof. Dr. Luis García Guido

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE. Revisión bibliográfica Dr. Fernando Osorio Prof. Dr. Luis García Guido. Enfermedad De La Peyronie. “Es una enfermedad localizada del tejido conectivo, que primariamente se expresa a nivel de la túnica albugínea y luego se extiende al resto del tejido eréctil”.

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  1. ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE Revisión bibliográfica Dr. Fernando OsorioProf. Dr. Luis García Guido

  2. Enfermedad De La Peyronie “Es una enfermedad localizada del tejido conectivo, que primariamente se expresa a nivel de la túnica albugínea y luego se extiende al resto del tejido eréctil” Definición Lue TF J Urol 1997;158(4): 1391-4

  3. Enfermedad De La Peyronie • 1561_ Falopio • 1687_ The Ephemerides • Nicolaas Tulp (1593--1674) • Fredrik Ruysch (1638--1731) • 1743_ Francois G. de la Peyronie

  4. Incidencia 0,5-2% Raza Blanca Negra: rara Amarilla: no Edad 40-50 años Clínica Desviación peneana con la erección: 52-92% Erección dolorosa: 20-70% Placa palpable: 78-100% Disfunción peno-erectiva: 10-50% Enfermedad De La Peyronie

  5. Anatomía Túnica albugínea • Formada por 2 capas • Interna, con fibras circulares, envía pilares perp. al tabique • Externa, longitudinal, esta ausente entre las 5 y 7 hs. • Es una red de fibras elásticas, recubriendo fib. colágenas Lue TF J Urol 1997;157(1):276-81

  6. Etiopatogenia • Infección • Vasculitis • Inmunidad • Colagenopatía • Factores genéticos • Factores involutivos • “Injuria delaminativa del coito”

  7. Etiopatogenia • Hay prácticamente consenso luego de que Jordan introdujo el concepto de “teoría delaminativa del coito”, en cuanto a que la injuria microvascular durante el coito juega un papel preponderante en el desarrollo de la E. de la Peyronie • Posteriormente se introdujo el concepto de alteración de los mecanismos de reparación frente a la injuria, lo cual explica mejor porque es tan bajo el porcentaje de los hombres que desarrollan la enfermedad Jarow JP., Lowe FC. J Urol 1997;158(4):1388-90 7 Diegelmann RF J Urol 1997;157(1):298-302 9 Devine CJ Jr; Somers KD; Jordan SG J Urol 1997;157(1):285-90 11 Levine LA. 1998 American Urological Association Annual Meeting Lue TF. 1998 American Urological Association Annual Meeting

  8. Etiopatogenia Teoría delaminativa A) Las fibras del tabique se entrecruzan con las circunferenciales de la capa interna. B) El atentado contra la rigidez axial del tabique causa tensiones que, de no contar con una compliance adecuada separa ambas capas a ese nivel, y la ruptura de pequeños vasos.C) Con erecciones no suf. rígidas, durante la penetración se provoca la curvatura del pene, con la subsecuente fatiga del tejido, mas sangrado y mas disminución de la compliance.

  9. Etiopatogenia Teoría delaminativa

  10. Etiopatogenia Mecanismos de reparación LESION DE LA ALBUGINEA ¿alt. inmunidad? ¿alt. genética? ¿TGFß2? Act. y prol. de fibroblastos Alt. Perm. vascular Inf.de leucocitos Reparación normal Reparación patológica

  11. Etiopatogenia fig. 1 fig. 2 Fig. 1) Albugínea normal Fig. 2) Infiltrado celular entre fib. colágenas fig. 3 fig. 4 Fig. 3) Desorg. de fibras elásticas (difusa) Fig. 4) Desorg. y empaque- tamiento del colágeno

  12. Etiopatogenia Factor modificador del crecimiento beta 1(TGFß1) • Se ha encontrado un aumento en la expresión de la proteína TGFß1 en la albugínea de ptes. Con E. De la Peyronie • Es una citoquina conocida en la inducción de fibrosis tisular (fibrosis hepática, fibrosis pulmonar, etc. ) • Se inyecto CYTOMODULIN en la albugínea de ratas: • El 83,33% presento alt. histológicas y ultraestructurales similares a los hallados en la E. de la Peyronie • Inf. De ce.L infl. crónica, elastosis, adelg. de la alb., y desorganización y aglutinación de las fib. colágenas • Rotura de fib elásticas, formación de paquetes densos de colágeno, y reorganización de la matriz extracelular Lue TF et al. Br J Urol 1998;81(3):445-5

  13. Etiopatogenia TGFß1: mecanismo de acción • Quimiotaxis de monocitos • Inducción de angiogénesis • Producción y control de citoquinas y otros mediadores de la inflamación • Estimula la síntesis de componentes de matriz: fibroactina, colágeno, proteoglicanos, etc. • Bloquea la degradación de la matriz: • Disminuye síntesis de proteasas • Aumenta síntesis de inhibidores de la protasas Lue TF J Urol 1997;157(1):276-81

  14. Etiopatogenia Factor modificador del crecimiento beta 1 (TGFß1) Lue TF J Urol 1997; 158(4): 1391-4

  15. Etiopatogenia Alteración de la Inmunidad • 75,8 % presentan por lo menos una alt. inmunitaria (10 % en el grupo control) • 48,5 % alt. de la inmunidad celular • 31,8 % alt. de inmunidad humoral • 37,9 % alt. autoinmune (ac. antimúsculo liso, antinuclear, etc.) Sasso F. Urology 1997; 50(s): 764-83 • Aun no hay evidencias que claramente vinculen a la patología inmune con la Enf. de la Peyronie Leffell MS. J Urol 1997; 157(1):295-710

  16. Etiopatogenia Alteración Genética • Se estudio la placa y sector de albugínea distante a la placa • Placa: aumento de las copias de los cromosomas 7, 8, 17 y X • Albugínea “normal”: disomia de los cromosomas 7, 8, 17, 18 y monosomia del X e Y Pierpaoli S; 1998 AUA Meeting

  17. Enfermedad De La Peyronie Historia Natural • Fase Aguda: • 6 a 18 meses • Dolor • Curvatura • Formación de la placa • Fase Crónica: • Dolor mínimo o ausente • Tamaño de la placa estable • Calcificación de la placa • Curvatura residual • Algunos hablan de regresión espontanea de la enfermedad (Williams • & Thomas (1970)); otros como Levine (1998), dicen que eso es un mito • que hay que desterrar

  18. Enfermedad De La Peyronie EP y DSE • 13 ptes con EP+DSE : 100% de EMG del M. Bulbocavernoso patológicas > Lesión intrínseca del M. liso erectil Salinas J. et al. Arch Esp Urol 1997;50(6):695-92 • Incorpora el concepto de “Pancavernositis” • EP en su evolución involucra : 1) Albugínea 2) Endotelio 3) Músculo liso Sasso F. Urology 1997; 50(s): 764-83

  19. Enfermedad De La Peyronie EP y DSE • Otros factores etiológicos: • Deformación (factor mecánico) • Disfunción perfucional (disminuye PO2) • Disfunción veno-oclusiva • Cambios anatomofuncionales de la célula del músculo liso cavernoso • Causa psicógena

  20. Enfermedad De La Peyronie Clínica • Presentación: • Erecciones dolorosas • Placa fibrosa • Deformación • Dificultad en la penetración • Disfunción eréctil

  21. Enfermedad De La Peyronie Clínica • Topografia de la placa: • Dorsales: 72 % • Laterales: 20 % • Ventrales: 8 % • Múltiples: 10 % • Septum: raro • Mediales: 44 % • Distales: 36 % • Proximales: 20 %

  22. Enfermedad De La Peyronie Clínica • Comienzo sintomático: • Rapido • Lento • Evolución de la placa(1) : • Regresión: 13 % • Estabilización: 47 % • Progresión: 40 % • Elementos de buen pronostico: • < 50 años • < de 20 mm. “blandas” • < de 6 meses de evolución (1) Levine LA. 1998 American Urological Association Annual Meeting

  23. Enfermedad De La Peyronie Factores predisponentes • Relacion sexual “impetuosa” con pene sin rigidez adecuada (T. Delaminativa) • HTA • Hipercolesterolemia • Hiperuricemia Favorecen la fragilidad vascular(1) (1)Muralidhar S Int J Dermatol 1997;36(8):579:816

  24. Enfermedad De La Peyronie Factores predisponentes • Ptes. que fueron sometidos a instrumentación de la uretra : x 16 • Traumatismo genital y/o perineal : x 3 • Historia de uretritis • Asociación con E. de Dupuytren : 15,7 % • Historia familiar : 4 % Sasso F. J Clin Epidemiol 1998;51(6):511-5

  25. Enfermedad De La Peyronie Diagnóstico diferencial • Pene curvo congénito • Trombosis de arteria dorsal • Trombosis cavernosa por hemoglobinopatia • Fibrosis postraumática • Infiltración leucémica de los cuerpos cavernosos • Tumores primarios o secundarios • Curvatura ventral 2ª a estrecheces uretrales • Lesiones sifilíticas tardías • Infiltración por linfogranuloma venéreo

  26. Enfermedad De La Peyronie Diagnóstico y evaluación • Interrogatorio • Ex. físico • Foto (autofoto o luego de IIC) • Expectativas del pte. y su pareja • Hábitos sexuales • Medición del pene (con/sin erección) Suficiente para el diagnóstico

  27. Enfermedad De La Peyronie Paraclínica • Ecografía: mejor método para evaluar la placa. 3 patrones: • Tipo 1 : Solo adelgazamiento de la TA • Tipo 2 : Moderada calcificación • Tipo 3: Severa calcificación • RNM • Rx • Capacidad eréctil: No son necesarios Foto (Autofoto y/o luego de IIC) Ecodopler color Cavernosometria con cavernosografia El-Sakka AI., Lue TF. J Urol 1998;160(6Pt1):2050-3 Andresen et al. Eur Urol 1998;34(2):128-34

  28. Enfermedad De La Peyronie Tratamiento Encare inicial: • Información y asesoramiento • Naturaleza de la enfermedad • Conocimientos e ignorancias • Evoluciones probables • Valor de las opciones terapéuticas • Encarar temores, ansiedades, etc. • NO enfermedad Maligna

  29. Enfermedad De La Peyronie Tratamiento • Opciones: • Ningun tratamiento • Oral • Iny. intraplaca • Cirugia

  30. Enfermedad De La Peyronie • Mínima deformación • Sin dolor • Actividad sexual aceptable • Conformidad del paciente Ningún tratamiento Lue TF 1998 American Urological Association Annual Meeting

  31. Enfermedad De La Peyronie Tratamiento Médico • Vitamin E, Potaba, Colchicina • Indicaciones: • Erección dolorosa • Fase temprana de la enfermedad • Placa inestable • Sin disfunción erectiva • En espera de oportunidad del trat. quirúrgico • No acepta la cirugía Lue TF 1998 American Urological Association Annual Meeting

  32. Enfermedad De La Peyronie Tratamiento con Inyeccion I. Placa • Opciones: • Corticoides • Acción antiinf. y disminuye la sint. de colágeno • Muchos efectos seundarios • Colagenasa • Verapamil • Disminuye secreción y sint. de matriz extracelular • Aumenta act. de colagenasa y anti TGBß • Indicaciones: Placa NO calcificada, angulación<30º, si no responde a los 3 meses : cirugía Levine LA 1998 American Urological Association Annual Meeting Rehman J et al. Urology 1998;51(4):620-6

  33. Enfermedad De La Peyronie Tratamiento Quirúrgico • Imposibilidad de penetración • Mas de 12 meses de evolución • Placas calcificadas • Enfermedad estable: >6 meses • Opciones: • Plicatura simple • Inciciones de la placa mas parche • Protesis (con o sin fractura de la placa) Ptes. impotentes

  34. Enfermedad De La Peyronie Plicatura • Indicaciones: • Potentes • Curvatura < 60º • Sin deformidad en “reloj de arena” o efecto “bisagra” • Pene de longitud adecuada • Complicaciones: • Hematoma encapsulado • Progresión de la placa • Recidiva • Acortamiento del Pene • Erecciones dolorosas Levine LA 1998 J Urol;158(6):2149-525 Lue TF. 1998; American Urological Association Annual Meeting

  35. Enfermedad De La Peyronie Incisión mas parche • Indicaciones: • Potentes • Curvatura >60 º • Deformidad en “reloj de arena” • Pene corto • Materiales utilizados como parche:Vena, Materiales sintéticos, Fascia Temporal, etc. • Complicaciones: necrosis del colgajo cutáneo, alt. de la sensibilidad, dilat. aneurismática, erecciones dolorosas, corrección inadecuada, rigidez en la base del pene

  36. Enfermedad De La Peyronie Resultados del tratamiento (como % expresión de satisfacción) * 25 % de incidencia de Impotencia ** Como % de desaparición del dolor

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