VIH, hép a tites virales et addictions Nice, jeudi 11 d éce mbre 2008

VIH, hépatites virales et addictionsNice, jeudi 11 décembre 2008 Dr Pascal COURTY CSST SATIS, Pôle de psychiatrie p_courty@chu-clermontferrand.fr

Généralitéssur les addictions L’addiction est un phénomène complexe, aux origines multiples, que l’on peut cependant définir de la manière suivante : la perte de la liberté de s’abstenir de prendre un produit en dépit de la connaissance de son caractère nocif. • 1) Envie impétueuse de prendre sans arrêtun produit parce qu’on ne peut pas s’empêcher de faire autrement(craving) • 2) Faire peur ne produit rien de positif en matière de soins

Neurobiologie • Les substances addictives => comportements de recherche de drogue et d’administration répétée=> phénomène addictif • Mécanismes d’adaptation => des changements qui altèrent l’équilibre interne du système de récompense (la voie dopaminergique). • L’addiction est un cycle de détérioration de ce système de récompense, qui résulte de l’usage compulsif et de la perte de contrôle sur la prise de drogue, initiant les conduites liées à la recherche de drogue • L’observation clinique trouve peu à peu des explications dans l’intimité de la biologie du cerveau

Conséquences • Ne pas envisager le problème des toxicomanies avec un regard unique et réducteur:médical, psychologisant, social, légal, judiciaire, répressif, politique, religieux ou encore philosophique • Considérer le phénomène dans sa globalité, de façon pluridisciplinaire et «transversale » • Besoin évident et immédiat de réponses toutes faites et qui rassurent (selon un modèle quasi chirurgical) • Avoir des recettes efficaces pour guérir rapidement les sujets atteints • Trouver des moyens radicaux afin d’empêcher qu’ils se droguent

D’autres conséquences • La société semble ainsi réagir « en miroir »de l’usager, qui prend de façon impulsive un produit, en exigeant une réponse tout aussi rapide pour effacer son symptôme • Car la toxicomanie est avant tout un symptôme social • Les Français sont de grands consommateurs, de produits manufacturésou de produits culturels. Pourquoi ne consommeraient-ils pas des drogues ?(d’autant que les prix baissent…)

… • Pourtant, le « drogué », c’est toujours l’autre et jamais soi-même. • Ainsi, les parents qui reprochent à leurs enfants de consommer du haschisch pour se relaxer et des ecstasys pour faire la fête abusent parfois eux-mêmes des médicaments et boivent force whisky pour se détendre le soir. • Alors, prendre des drogues est-ce une maladie? • Ca dépend…

Soigner un autre soi-mêmeLes qualités pré requises • Par qui aimeriez-vous être soigné ( e )? =>Avoir d’abord soi-même réfléchi au problème de sa propre consommation (Espace privé/public) =>Avoir envie de faire ce que l’on fait =>La notion d’empathie: La faculté de s’identifier à quelqu’un et de ressentir ce qu’il ressent

La distance et l’accueil… • Être à la bonne distance sans être distant • Être proche mais distinct permet de mieux comprendre l’expérience de l’autre sans devenir fusionnel dans l’affectivité • L’accueil est le préalable au soin (ce qui se joue entre l’UD et nous sont les relations que l’UD a toujours eues avec le monde extérieur) • Le lieu d’accueil est un espace géométrique délimité ≠ lieu de l’accueil qui est un espace habité • Le lieu de l’accueil est un espace intérieur à travers la richesse intérieure qu’il met à la disposition de l’autre

Pour quoi faire? Quelques idées • Être à l’écoute des demandes, des besoins, des envies et des désirs (ça se travaille ensemble) • S’attacher aux besoins fondamentaux de la personne avant de s’attaquer à une psychothérapie furieuse (chercher des causes n’apporte pas grand chose, s’attaquer aux conséquences permet d’avancer et de créer du lien) • Se sortir de la « belle histoire » pour être dans l’« Ici et maintenant » • Même s’il faut savoir perdre ou prendre du temps pour en gagner car la notion de temps est essentielle

En résumé • Des patients qui ne sont pas très différents de nous • Des troubles, des symptômes, des conduites, des pratiques qui durent et une évolution émaillée de rechutes désespérantes pour les soignants, l’entourage et le patient • Reconnaître que c’est la définition de la MALADIE CHRONIQUE (on en meurt moins souvent et on travaille à améliorer la qualité de vie)

Comment faire? • Le contrat de quoi? De confiance, de soins…cette notion ne se conçoit que si elle est élaborée en commun • Parler plutôt d’alliance thérapeutique, d’un lien qui ne serait pas une dépendance • L’importance étant la réciprocité, l’interactivité (se poser la question de comment on aimerait être soigné soi-même)

L’exemple de la dépendance aux opiacés et des TSO • Pourquoi? 34 % des demandes de prise en charge en CSST • Un modèle par rapport à l’évolution de la maladie, de la RDR et des traitements • Une maladie chronique: les rechutes font partie de l’évolution de la maladie (les progrèsde la médecine engendrent plus de maladies chroniques dont le SIDA)

Une maladie chronique • Un système opiacé endommagé (exemple du diabète de type I /pancréas) • Des traitements efficaces venant corriger les troubles (insuline) • Des rechutes nécessitant une éducation thérapeutique • Une opposition entre une prise en charge archaïque (le sevrage mettant le patient dans une position passive) et la substitution (le patient dans une position active par rapport à son traitement)

Le patient • Qui est il ? Contextes personnel, affectif • Que fait le patient ? Contextes professionnel, social. • Quelle est la maladie ? Ici la dépendance majeure aux opiacés • Que sait -il de sa maladie et des traitements? • Quel est le projet du patient ? (qu’attend-il de la prise en charge ?gestion du manque ou abstinence d’héroïne) Répondre à ces questions => Diagnostic éducatif

Établir une relation de confiance • C’est aussi permettre de passer d’un suivi scientifique (médical) à un savoir pratique partagé entre tous les intervenants. • Deux types de prise en charge: 1) une éducation émancipatrice (plutôtcentrée sur le patient, l’approche humaine) 2) une éducation normative (plutôtcentrée sur la maladie ce que l’on nomme l’approche produit)

Les compétences du patient • S’appuyer sur ce que le patient sait: Faire la part des choses entre ses idées vraies et ses idées fausses • S’appuyer sur ses compétences (expérience du manque et de sa gestion, expérience de l’injection, etc..) • Aider le patient à comprendre sa maladie en l’expliquant et en expliquant les effets des traitements et pourquoi on prescrit de telle ou telle façon (les fondamentaux). • Inviter le patient à poser des questions d’une fois sur l’autre en les notant sur un papier comme pour la liste des courses (ce qui permet aussi d’évaluer l’aptitude des gens à faire une liste de courses).

Aborder les sujets qui fâchent • Le détournement (trafic, revente) • Le mésusage (injection, sniff, fractionnement) • La sexualité • Le suivi des traitements psychiatriques • Le suivi des traitements somatiques (VIH, VHC)

La notion de réduction des risques • Les UD sont capables de se responsabiliser quand il s’agit d’attitudes touchant à leur identité et à leurs pratiques (passage héroïne injectée à fumée) • Le SIDA puissant révélateur a montré que les gens sont accessibles à un discours de prévention si on leur permet d’accéder à cette prévention. (Plutôtmettre des seringues propres à disposition que de dire de ne pas s’injecter) • S’attacher aux conséquences sur lesquelles on peut agir plutôtque sur les causes qui sont souvent bien difficiles à appréhender

Addictions et troubles psychiatriques • Causes ou conséquences? De 30 à 70 % • La maladie psychiatrique précède -t-elle ou non l’addiction? • Exemples: cannabis et schizophrénie, dépression et genre • D’abord traiter de façon efficace la dépendance aux opiacés(ne pas multiplier les traitements) • Anxiété, phobie sociale, dépression, troubles psychotiques

Le dépistage. Et après? • Évolution de cette notion depuis l’amélioration des traitements • Volontaire et orienté dès sa réalisation vers une possible prise en charge thérapeutique • Notion de partenariat « assumé » (exemple des consultations avancées)

Prise en charge des maladies organiques • Différences de pratiques suivant les régions (épidémiologie) et les moyens institutionnels (réseaux ville hôpital, CSST, etc.) • Révélateur de la qualité des liens • Amélioration constante et transformation progressive de maladies aigues en maladies chroniques ou curables

Place et rôle de l’intervenant « non spécialisé » • Qu’est ce qu’un intervenant « non spécialisé »? • Si l’on parle éducation thérapeutique, cela signifie que le savoir concernant la maladie est commun, partagé, mutualisé • Si chacun a des spécificités, le patient ne doit pas pâtir de ces différences (jeu de la « patate chaude » bien repéré par eux)

L’éducation thérapeutique « L’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique » (OMS Europe 1996) • Parmi les buts de l’éducation thérapeutique, on peut citer l’amélioration de la qualité de vie à travers la diminution des rechutes (que ce soit en intensité ou en fréquence). • Accepter au préalable qu’il s’agit d’une maladie chronique (c’est à dire qu’on ne peut pas guérir tout le monde) pour pouvoir travailler sur l’éducation thérapeutique mais l’éducation thérapeutique permet aussi l’acceptation de la maladie chronique.

Les grands efforts sont rares et si l’on veut être suivi, il ne faut proposer aux hommes que ce qui est facile, et même quand on le peut, ce qui leur est agréable BRILLAT-SAVARIN Merci de votre attention A vous

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