VIRUS PAPILOMA HUMANO CONDILOMATOSIS

1. VIRUS PAPILOMA HUMANOCONDILOMATOSIS Dra. Cecilia Verónica Giménez Residencia de Tocoginecología. Htal. Luis Lagomaggiore

2. VIRUS PAPILOMA HUMANO • HPV • Flia. Papovaviridae • ADN viral. • Varios Tipos virales • -Episoma (libre, extracromosómico): condilomas o neoplasias intraepiteliales de bajo grado o de alto grado. • -Integrado al genoma de la cél huésped: lesiones de alto grado y lesiones malignas. • Son exclusivamente epiteliotrópicos y específicos de cada huésped: conejos, bobinos, perros y el HOMBRE

3. POSIBLES LOCALIZACIONES DE LA INFECCIÓN POR HPV Vulva Perineo Vagina Piel Cuello Uterino Lengua Uretra Labios Pene Cavidad Oral Escroto Laringe Vejiga Tráquea Uréter Bronquio Ano Esófago Área perianal Conjuntiva

4. FORMAS DE PRESENTACIÓN • CLÍNICA: CONDILOMA ACUMINADO Apreciables a simple vista. Tumoraciones únicas o múltiples pequeñas, papilares o asperezas, queratósicas. Especialmente en áreas lampiñas (labios menores, vestíbulo, glande, prepucio y región perineal y perianal). En las áreas pilosas son más queratósicas. Pueden aumentar con el tiempo, pero tienden a autolimitarse. Es poco frecuente.

5. SUBCLÍNICA: CONDILOMAS PLANOS Sólo se identifican con ayuda del ácido acético y colposcopía. • LATENTE: Sólo demostrable por hibridización HPV-DNA. Se desconoce el tiempo necesario para progresar a infección clínica o subclínica, pero la inmunosupresión puede activarlas.

6. En la década del 80, se descubrió que existían más de 60 subtipos y posteriormente se estableció la naturaleza oncogénica de alguno de ellos.

7. TIPO DE LESION Y SUBTIPOS VIRALES

8. En la actualidad, el aspecto más importante de la infección por HPV es la correlación de algunos de estos con la Neoplasia intraepitelial cervical y con el carcinoma escamoso invasor de cuello uterino.

9. Comparación entre la evolución natural del CIN y lesiones cervicales por HPV Datos revisados por Östör y del estudio Kuopio Prospective Cohort (1981-1998)

10. BIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN • Forma principal de transmisión: sexual (90%), pero se reconoce la transmisión por fomites, ya sean familiares, hospitalarios o maternos (intraparto y posparto). • Edad promedio: 20-40 años (madurez sexual) • Prevalencia disminuye con la edad.

11. Detección del HPV según la edad (Modificada por Melkert y cols., 1993)

12. Interrelación entre tipo viral, el huésped (relativa infectividad de la fuente, frecuencia del coito y número de parejas sexuales y el factor inmunológico local y general). • Se describen 3 estadios: • Infección • Incubación • Expresión Activa

13. 90%

14. PREVALENCIA • En la actualidad, en numerosos países la infección por HPV en forma de verrugas genitales clínicas constituye la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. • Aumento de la promiscuidad sexual. • Disminución de la edad de IRS. • Uso de ACO, frente al uso previo de métodos de barrera. • Inmunosupresión

15. METODOLOGIA DIAGNÓSTICA • CITOLOGÍA / HISTOLOGÍA • COLPOSCOPÍA • BIOPSIA • ESTUDIOS VIROLÓGICOS

16. CITOLOGÍA • Cambios celulares producidos por efecto citopático viral: coilocitosis, disqueratosis y bi o multinucleación. • COILOCITOS, patognomónico de infección por HPV. Cél. epiteliales superf. caracterizadas por engrosamiento nuclear, pliegue de membrana nuclear, cromatina nuclear hipercromática y vacuolización del citoplasma (halo perinuclear).

17. Comparación entre pruebas de hibridización positivas para HPV con exámenes colposcópicos y citológicos. Estudios por técnicas de biología molecular, han sugerido que a pesar de una citología normal, un 40% de las mujeres jóvenes, sexualmente activas, albergan DNA del HPV. Un frotis de papanicolaou normal no excluye la presencia de infección por HPV

18. HISTOLOGÍA • La infección por HPV se caracteriza por: coilocitosis, acantosisis, disqueratosis, bi y multinucleación, paraqueratosis, hiperqueratosis e hiperplasia epitelial parabasal. La coilocitosis del tercio superior se considera patognomónica de infección por HPV. • 4 formas histológicas: Condiloma plano: más frecuente, ausente eje estromal Condiloma en espícula: vagina y vulva Condiloma Invertido: cripta cervical Condiloma acuminado: eje estromal bien desarrollado

19. La infección por HPV puede asociarse con CIN. • El efecto citopático viral resulta evidente en caso de infección aislada, pero es menos claro en casos de CIN asociada.

20. COLPOSCOPIA • El HPV provoca lesiones de aspecto diferente según su localización anatómica en el TGI.

21. EXPRESION COLPOSCOPICA DE LESONES PRODUCIDAS POR HPV EN EL CERVIX • LESIONES ACETOBLANCAS O SUBCLÍNICAS • Múltiples pequeñas, redondeadas, blanco perladas, ligeramente sobreelevadas y distribuidas en campos. • Epitelio originario, ZT • Captan parcialmente el lugol • Condiloma plano = atipia verrugosa = punteado

22. ZT: se asemejan a cavidades glandulares cornificadas y se identifican por un engrosamiento queratósico más notable

23. TIPO MOSAICO: • Tamaño y formas variables • ligeramente sobreelevada • Yodo ligeramente positivo • Condiloma precoz = punteado papilar = leucoplasia-mosaico

24. TIPO MICROFLORIDO: • Proliferación multicéntrica, redondeada u oval • Acetorreactiva • Ectocérvix • Asperezas rugosas • Papilomas verrugosos

25. TIPO MICROPAPILAR: • Múltiples proliferaciones micropapilares, pequeñas y acetorreactivas • Yodo negativas • Más frecuente en vulva

26. TIPO PAPILOMATOSO: • Poco frecuente • Tumoración única • Redondeada u oval • Blanca al acético: asperezas y capilares • Sobreelevada en el ectocervix • Yodo captación irregular • Papilomatoso = Papilomas arborescentes

27. TIPO LUECOPLASIA: • Área blanca, acetorreactiva queratósica • Sobreelevada • Gran tamaño, bordes irregulares • Yodo positiva • Papilomas queratinizados

28. EXPRESION COLPOSCOPICA DE LESONES PRODUCIDAS POR HPV EN LA VAGINA • Comprometidas en un 60% vulva y vagina • Clínica: condiloma clásico hasta placas únicas o multifocales de lesiones hiperqueratósicas blanquecinas de superficie rugosa. • Subclínica: Nódulos o espículas sobreelevados y granulares blancos

30. EXPRESION COLPOSCOPICA DE LESONES PRODUCIDAS POR HPV EN LA VULVA • Solo en el 30% de las pac. con infección vulvar se detectará infección cervical y/o vaginal por HPV asociada. • Clínica (simple vista) • Subclínica (con aumento)

31. Nomenclatura, localización y frecuencia relativa de infección vulvar por HPV

32. CONDILOMA ACUMINADO: • Verrugas de tamaño variable, • pedunculadas, • hiperqueratósicas, • únicas o múltiples, • en áreas con vello

34. TIPO PAPILOMATOSO: • Lesión papilomatosa, • Blanco perlada o grisáseo, • Superf. Rugosa, • Única o múltiple • Áreas sin vello

36. LESIONES MACULARES: • Pequeñas y múltiples • Bordes bien delimitados, • Ligeramente prominentes o lisas • Similares glande y prepucio

38. LESIONES PAPULARES: • Pequeñas y redondeadas • Múltiples y bilaterales • Acetorreactivas, brillantes

39. LESIONES MICROPAPILARES: • Cara interna de labios menores e introito • Múltiples verrugas papilares, pequeñas, lisas, translúcidas, vértice blanco y parte central vascular

40. CONDILOMA ACUMINADO GIGANTE (TUMOR DE BUSCHKE – LÖWENSTEIN) • Poco frecuente • Más jóvenes, <45años • Varones • Lesión papilomatosa exofítica, hiperqueratósica, ulcerada • Vulva y periné • Confluencia de numerosos condilomas

42. BIOPSIA • BAJO CONTROL COLPOSCÓPICO • LESIONES MULTICENTRICAS MAS DE UNA BIOPSIA • VAGINA :escoger siempre la zona más representativa • VULVA: con anestesia local

43. Cuando y que biopsiar: • Todas las lesiones en contacto con OCE o que penetran en el canal • Lesiones alejadas del canal sospechosas • Imágenes Satélites • Orificios glandulares cornificados sobreelevados en ZT • Embarazada en cualquier sem. de gestación con imágnes sospechosas

44. TRATAMIENTO • DIAGNÓSTICO PRECISO: colposcopía y biopsia. • TRATAMIENTO SEGURO • SEGUIMIENTO • EDUCACIÓN SANITARIA: OMS(1987), principios básicos de las ETS: • Evitar parejas múltiples y promiscuidad • Favorecer el uso de anticoncepción de barrera • Fomentar la consulta médica siempre que se identifiquen lesiones. • Favorecer cumplimiento del tratamiento • Promover y favorecer la exploración médica de las parejas sexuales. • EDUCACIÓN DE LOS PROFESIONALES

45. TRATAMIENTO

47. Requisitos

48. Ventajas

49. A. Métodos Químicos 1- ÁCIDO TRICLOROACÉTICO • Agente desecante, no tóxico, útil en lesiones pequeñas • Cuello Uterino: al 50-80%, una vez por semana, 6 a 8 aplicaciones. Profundidad no es óptima. Persistencias, recidivas del 40%. • Lesiones en vulva, vagina, región perianal y perineal: al 50% puntiforme, cada 7 días, con un máximo de 8 sem. • Vulva-Perineal: al 50-80% para condilomas floridos. 1vez x sem. hasta remisión completa. • Ventajas: se puede utilizar durante el embarazo • Fallas del 15 a 20 %. Recurrencias: 25 a 35%

50. 2- FLUOROURACILO AL 5% UNGÜENTO • Potente fármaco citotóxico • Lesiones vaginales sintomáticas muy extensas (pacientes inmunodeprimidas). • 1 vez cada 5 a 7días (durante 4-6 sem) dejando actuar por 6 a 8 hs. Proteger piel con vaselina. Luego hacer lavajes hasta sacar toda la sustancia. • Resuesta del 75% • Desventajas: Se a dejado de utilizar debido a múltiples complicaciones locales: quemaduras, ulceraciones, vulvodinias • No embarazo