Fernando Bahdur Chueire Divisão de Nutrologia - H.C.F.M.R.P. – USP Câmara Técnica de Nutrologia do CREMESP

1. PROGRAMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADABases da Nutrologia para Especialistas e não Especialistas17 de agosto de 2012 CREMESP - SÃO PAULO / SPPROBLEMAS NUTRICIONAIS NO PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA Fernando Bahdur Chueire Divisão de Nutrologia - H.C.F.M.R.P. – USP Câmara Técnica de Nutrologia do CREMESP

2. PERÍODO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA Espaço de tempo iniciado desde o 1° dia de pós operatório e sem data prevista para o término

3. AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA Buffington, 1993 Kaidar-Person, 2007 Carências nutricionais no Obeso • Tiamina 15 – 29% • Vitamina B12 4,9 – 10,4%  Risco 4,23/ 1,24 • Folato 6% • Vitamina A 7% • 25-(OH)2 D 40% • Ferro 14% • Ferritina 6% • Zinco 28% • Selênio 58%

4. FATORES INFLUENCIADORES DO ESTADO NUTRICIONAL Estado nutricional pré-operatório Tipo de técnica cirúrgica Ocorrência de complicações pós-operatórias Habilidade de se modificar o comportamento alimentar Aderência ao acompanhamento médico e uso dos suplementos vitamínicos

5. COMPLICAÇÕES

6. PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO Hemorragia gástrica Perfuração esofágica Fístulas Deiscência de sutura Obstrução intestinal Deficiências nutricionais são raras, exceto quando ocorre complicação como a sépse

7. PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO • Vômitos (30%) • Desnutrição protéico-calórica • Desidratação • Desequilíbrio eletrolítico • Deficiência de tiamina • Refluxo ácido • Disfagia

8. CAUSAS DE VÔMITOS Mastigação inadequada Distensão da câmera gástrica pela ingestão de líquidos Grande ingestão de alimentos Intolerância alimentar (carne vermelha, lactose) Estenose ou obstrução da estomia Ulceração marginal Obstrução intestinal Refluxo gastroesofágico Colelitíase sintomática Medicações Dumping

9. PROCEDIMENTOS RESTRITIVOS As deficiências nutricionais são raras, exceto quando há uma restrição importante ou complicações Deficiência de ácido fólico → intolerabilidade a vegetais folhosos É sugerido a suplementação diária de vitaminas Vômitos → desidratação e desequilíbrio eletrolítico

10. PROCEDIMENTOS DISABSORTIVOS • Grande perda de nutrientes pelas fezes: • Hiperoxalúria (litíase renal) • Osteopenia e osteoporose • Hepatopatia • Desnutrição protéico-calórica • Deficiência vitamínica

11. PROCEDIMENTOS COMBINADOS • Capella: • Dumping: ingestão rica de carboidratos simples ou gordura (em 75% dos pacientes) • Comer em pequenas porções em intervalos curtos • Mastigar bem os alimentos e comer devagar • Evitar alimentos com grande quantidade de carboidratos simples • Beber líquidos entre as refeições • Baixos níveis séricos de vitamina D, B12, cálcio e ferro • 58% de hiperparatireoidismo (calcemia normal)

12. PROCEDIMENTOS COMBINADOS • Scopinaro: • Deficiências nutricionais são mais comuns • Vitaminas lipossolúveis • Desnutrição protéico-calórica • Hipocalcemia • Diarréia levando a desidratação e distúrbios eletrolíticos • 18% hipoalbuminemia • 32% anemia • 25% hipocalcemia • 50% ↓ vit. A, D e K, mesmo recebendo suplementação

13. COMPLICAÇÕES NUTROLÓGICAS • Deficiência de vitaminas • Deficiência de Elementos Traços • Hiperuricemia • Desnutrição protéica • Osteoporose

14. COMPLICAÇÕES NUTROLÓGICAS • Anemias • Alopécia • Vômitos • Diarréia (S. Dumping) • Supercrescimento Bacteriano

15. ANEMIAS Deficiência de Ferro Deficiência de Cobalamina Deficiência de Ácido Fólico Deficiência de Cobre

16. ORIENTAÇÕES / CONSIDERAÇÕES EM CIRURGIA BARIÁTRICA Carne vermelha e frango são freqüentemente mal tolerados Grãos e alimentos pastosos são melhor tolerados Líquidos não devem ser consumidos até 30 minutos após a alimentação Líquidos e doces com alto teor de açúcar devem ser evitados

17. ORIENTAÇÕES / CONSIDERAÇÕES EM CIRURGIA BARIÁTRICA Bebidas gaseificadas devem ser evitadas Alimentos ricos em gorduras devem ser evitados O leite desnatado é melhor tolerado Proteínas devem ter uma porcentagem maior em cada refeição

18. ACOMPANHAMENTO NUTROLÓGICO • Medicações • Omeprazol 20 mg - 90 dias • Complexo vitamínico (uso contínuo) • Cálcio + Vitamina D • Suplemento Ferro ? • Vitamina B 12 ? • Atividade física: após 3 meses • Seguir corretamente as orientações nutricionais

19. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA Suplementação oral diária: Retinol (Vit. A) 5000 UI Ác pantotênico (pantotenato Ca) 10 mg Colecalciferol (Vit. D3) 400 UI Cromo (cloreto Cr) 25 mcg Ácido ascórbico (vit. C) 100 mg Cálcio (carbonato Ca) 250 mg Ácido fólico 1 mg Ferro (fumarato ferroso) 60 mg Acetato de tocoferol (Vit. E) 30 UI Molibdênio (molibdato Na) 25 mcg Biotina 30 mcg Magnésio (óxido de Mg) 25 mg Cloridrato de piridoxina (B6) 10 mg Manganês (sulfato de manganês) 5 mg Cianocobalamina(B12) 12 mcg Zinco (óxido Zn) 25 mg Niacinamida 20 mg Iodo (iodeto K) 150 mcg Riboflavina (B2) 3,4 mg Cobre (óxido de Co) 2 mg Mononitrato de tiamina (B1) 3,0 mg

20. COMPLICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS Transtornos Alimentares Depressão Compulsão Depedência química

21. COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS Wernick-Korsakoff Encefalopatia Neuropatia Óptica Mielopatia póstero-lateral Poliradiculoneuropatia Aguda Polineuropatia Miopatia

22. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE

23. CONCLUSÕES • Equipe multidisciplinar • Seleção adequada de pacientes • Avaliação da capacidade e entendimento do paciente • Estímulo à ingestão de alimentos ricos em proteínas • Suplementação vitamínica diária (Fe, Ca, Vit. D, Vit. Complexo B)

24. CONCLUSÕES • Necessidade de reposição micronutrientes • Aderência no acompanhamento periódico por prazo indefinido, sem previsão de alta • Seguimento e manutenção da prescrição e orientações propostas • Educação continuada do paciente