Patología Anorrectal Benigna

1. Patología Anorrectal Benigna Camila San Martín Q. Internado Cirugía- HBLT Septiembre 2012

2. Introducción • Entre las más desconocidas para médicos no especialistas por ser una región poco estimada y considerada. • Pacientes demoran mucho en consultar por pudor. • Está inserta en un paciente que debe considerarse como un todo; no es raro que ella pueda ser una manifestación sistémica búsqueda en anamnesis completa y examen físico básico (TBC, DM2, EII, CH) • Importante conocer anatomía y síntomas cardinales. • Considerar constipación y alteraciones del hábito intestinal con la importancia que merecen.

3. Temas a tratar • Anatomía • Examen anorrectal • Hemorroides • Urgencias hemorroidales • Fisura anal • Absceso anorrectal • Fístula anorrectal • Fístula rectovaginal • Prurito anal • Prolapso rectal • Enfermedad pilonidalsacrococcígea

4. Anatomía • Conducto anal • Porción final del tubo digestivo de 2,5-3,5 cm • Desde margen anal a línea pectínea • Musculatura anorrectalaparato esfinteriano complejo • Esfínter anal interno: engrosamiento terminal de capa muscular lisa interna del recto, fuera del plexo hemorroidal interno; involuntario, a cada lado de 2/3 superiores de CA • Esfínter anal externo: 3 haces de musculatura estriada: subcutáneo, superficial y profundo, que engloban circunferencialmente al recto, uniéndose hacia cefálico con músculo elevador del ano, porción medial del diafragma perineal. Rodea 2/3 inferiores de CA • Músculo puborrectal(parte de Diafragma pélvico) • Mantiene en reposo una angulación de 90° entre conducto anal y recto

5. Anatomía • Irrigación de recto y conducto anal • A. hemorroidal o rectal superior: sobre línea pectínea, r. terminal de A. Mesentérica inferior • A. rectales medias: r. de A. Iliaca interna • A. rectales inferiores: porción inferior de CA, mm circundantes y piel, r. de A. Pudenda Interna • Inervación • Sobre LP: visceral, plexo hipogástrico inferior (f. simpáticas y parasimpáticads), sensible a estiramiento • Bajo LP: somático, nn rectales inferiores (r. n. pudendo) sensible a dolor, tacto y T° • Drenaje venoso • Plexo rectal interno sobre LPV. hemorroidal superior y v. hemorroidal media  sistema porta • Plexo rectal interno bajo LPV. hemorroidal inferior V. pudenda y sistema cava

6. Anatomía • Plexos hemorroidarios: comunicaciones arteriovenosas entre ambos sistemas • en subdermis de margen anal y en submucosa de conducto anorrectal, por debajo y arriba de línea pectínea

7. Anatomía • Espacios o fosas pararrectales • Perianal (por fuera de haz subcutáneo de EE) • Isquiorrectal(lateralmente a los haces superficiales y profundo de EE) • Pelvirrectal o subperitoneal(encima de mm elevador) • Retrorrectal(detrás del anorrecto y delante de concavidad sacra)

8. Examen anorrectal • Posición genupectoral • Inspección • Grado de hirsutismo, grataje y surcos; filtraciones de mucus o heces, evaluar con Valsalva posible prolapso • Tacto rectal: • Alcanzar curva total de 360° del recto. Palpar hemorroides, próstata, músculo elevador del ano (cuerda de violín en anillo anorrectal posterior en casos de espasmo de músculo elevador). Longitud y tono de esfínter interno. • Anoscopía • Identifica hemorroides, fisuras, fístulas, papilas hipertróficas y plicomas. • Rectosigmoidoscopía rígida (25 cm) o sigmoidoscopía flexible (60 cm): • parte final de evaluación. Diagnóstico y biopsia.

9. Hemorroides • Plexos hemorroidales: cojines de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal  Hemorroides: dilataciones vasculares en plexos hemorroidales. • 5% (hasta 86%) de población con hemorroides sintomáticos • Causas • Degeneración de tejido conectivo deslizamiento de la mucosa que arrastra los vasos de plexo hemorroidal • Factores predisponentes: laborales/ congénitos/ hereditarios/ embarazo (esfuerzo de trabajo de parto) • Factores desencadenantes: constipación (90%), malos hábitos higiénicos y dietéticos • Consecuencia de otra enfermedad (>P° portal?) • Clasificación: • Etiología: I y II (enfermedades con aumento de presión venosa pelviana: embarazo o HTP) • Localización • Grados

10. HemorroidesLocalización- Grados- Diagnóstico • Diagnóstico clínico, con inspección anal, TR y anoscopía. Idealmente rectosigmoidoscopía para decartar patologías otras rectales.

11. HemorroidesGrados- Externos

12. HemorroidesTratamiento • Medidas generales conservadoras • Dietéticas: mayor consumo de fibras o suplementos, supresión de esfuerzos, ingesta moderada de líquidos mejora hábito intestinal y síntomas • Higiene local: baños de asiento con agua templada • Tratamiento farmacológico • Anestésicos/ corticoides tópicos por pocos días sintomáticos, no muy útiles • Laxantes suaves • Tratamiento quirúrgico • Ablación o fijación no quirúrgica (persistencia de H. sintomáticos I-III): fibrosis entre EI y hemorroides, evitando deslizamiento, congestión y prolapso • Hemorroidectomía quirúrgica(H. sintomáticas grado IV o I-III sin respuesta a técnica no quirúrgica, o dolor intenso o sangramiento sin respuesta a tto medico o h, incarcerados): escisión de almohadillas vasculares

13. 7-10 días

14. Tratamiento no quirúrgico • Ablación o fijación no quirúrgica • Escleroterapia • Inyección de medicamentos esclerosantes en h. internas hemorrágicas, 1-3 ml en submucosa (morruato sódico o urea de quinina) • No gran diferencia respecto a manejo conservador. • Complicaciones: sépticas y prostatitis química • CIR (fotocoagulación con infrarrojos) o láser • En vértice de cada h. se aplica infrarrojo para coagular el plexo subyacente • Resultados contradictorios • LBE (ligadura con banda elástica) • Superior al resto de técnicas! • Electrocoagulación • Criocirugía

15. Tratamiento no quirúrgicoLBE de caucho • Indicaciones • Hemorragia persistente de h. grados I-III o h. grado III directamente • Procedimiento • Se dispara ligadura a 1-2 cm proximales a la línea dentada estrangulación de tejido subyacente cicatrización y se impide hemorragia o prolapso adicionales; generalmente se ligan 1-2 cuadrantes; si se coloca distal a línea dentada: dolor intenso • Complicaciones • Retención urinaria (1%) • Infección • Hemorragia (post 7-10 días)

16. Tratamiento quirúrgico • Hemorroidectomía abierta (Milligan-Morgan) • Anestesia local + sedación/ general/ intradural • Disminución de flujo sanguíneo a plexo hemorroidario y extirpación de anodermo y mucosa redundantes. • Resultado de escisión se deja abierto para cicatrización por segunda intención • Variante: hemorroidectomía cerrada o de Ferguson o Parks cierre por sutura cuidado de no resecar gran zona anal por riesgo de estenosis. • Complicaciones • Dolor (narcóticos orales, AINE, relajantes musculares, analgesia tópica, baños de asiento) • Retención urinaria (10-50%; limitar líquido EV y analgesia) • Impacto fecal (enemas, analgesia, laxantes postoperatorios) • Hemorragia (por ligadura inadecuada de pedículo vascular: regresar a pabellón) • Infección (poco frecuente) • Secuelas a Largo Plazo: • Incontinencia • Estenosis anal • Ectropión (deformación de Whitehead) • Alternativas • Hemorroidopexia circunferencial o grapada o mucosectomía circunferencial: resección de mucosa prolapsada proximal a línea dentada con engrapadora circular, ligando vénulas que alimentan plexo hemorroidario, fijación de estructuras mucosas del canal anal y posterior fibrosis de éstas. Técnica especializada y promisoria! Sólo para h. internas grandes con hemorragia. Menor dolor postoperatorio. • Ligadura selectiva guiada por Eco Doppler de a. hemorroidal: reciente

17. Exposición con anoscopio de Fansler Paciente en prono en navaja de bolsillo Se corta elipse de anodermo Disección submucosa de plexo hemorroidario de esfínter anal Fijación de mucosa redundante a CA proximal y cierre de herida con sutura continua

18. Urgencias hemorroidarias • 50% de pacientes con urgencia hemorroidaria responderán a tratamiento no quirúrgico

19. Hemorroides externosTrombosis hemorroidaria 2-3 semanas ocasional 5to día Evacuación espontánea de coágulo • Asociado a crisis de constipación y/o diarrea , esfuerzos físicos exagerados e ingesta de aliños, condimentos y alcohol. • Tratamiento • Conservador(indolora, tamaño moderado y con edema) • Reposo físico • Analgesia • Aseo local con baños de asiento calientes con ácido bórico al 5%? • Ablandadores de deposiciones • Nifedipino tópico cede dolor en 3-4 días • Quirúrgico!(trombo doloroso y visible) • Trombotomía con anestesia local(cuadro agudo y dolor muy intenso) incisión radiada pequeña sobre tumefacción y extracción por compresión del coágulo cese sintomático en 1-3 días por reabsorción de coágulo; no recomendado después de 48-72 hrs de inicio del cuadro

20. Hemorroides externosTrombosis hemorroidaria • Incisión vertical + compresión digital evacuación de coágulo • Compresión con apósito por 30-60 min • Aseo local al defecar por 4-5 días

21. Hemorroides externosFluxión hemorroidal • Prolapso de hemorroides internos grado IV doloroso trombosis múltiples dentro de prolapso + edema severo de piel que los rodea • Comienzo brusco post esfuerzo excesivo durante defecación. • Mantención es debida a gran hipertonía de esfínter interno que impide su reducción. • Complicación frecuente en paciente obstétrica • Tratamiento de urgencia • Hospitalización • Reposo absoluto • Baños de asiento calientes • Analgesia • Ablandadores intestinales • NO REDUCCIÓN MANUAL DE MASA

22. Hemorroides externosFluxión hemorroidal

23. HemorroidesEstrangulación hemorroidal • Complicación de hemorroides internos grados 3 y 4 • Produce trombosis por estrangulación a nivel de anillo esfinterianohemorroides incarcerados • Necrosis puede extenderse a toda la pared anorrectal con grave afección pélvica tto individual • Manejo conservador • Hemorroidectomía de urgencia

24. Fisura Anal • Grieta o ulceración del canal anal distal a línea dentada. 90% localizadas anteriormente. • En la mayoría de los casos no es de gravedad, pero produce importantes molestias en los pacientes. • Asociado generalmente a estreñimiento y con reversión espontánea, aunque algunas evolucionan a crónicas (por hipertonía del esfínter e isquemia local: 4-8 semanas) • Causas (círculo vicioso) • Trauma agudo de canal anal durante defecación (heces duras o diarrea prolongada) • Inflamación • Anomalía esfinteriana: espasmo (por fisura de EI) • Dolor (hipertonía EI) • Isquemia (impide cicatrización + impedimento defecación) • TR y endoscopía contraindicados por dolor!! • Fisuras múltiples u otras localizaciones: Crohn, CU, TBC, sífilis, VIH, Ca anal escamoso (fisuras como úlceras profundas)

25. Tratamiento • Agudas (<4 semanas) • Medidas higiénico-dietéticas (mejor que tto anestésico y corticoides tópicos): mejora casi todas las f. agudas pero sólo 50-60% de crónicas • Dieta rica en fibra o suplementos e ingesta de líquidos (vs estreñimiento y esfuerzos de defecación cicatrización y cese de síntomas) • Baños de asiento con agua templada o caliente tras defecación sintomático • Farmacológico: • Corticoides y anestésicos tópicos (lidocaína) por 7-10 días: vs dolor e inflamación • Si recidiva o persistencia post 7-10-20 días: esfinterotomía interna lateral subcutánea (EILS) • Crónicas • Nitroglicerina tópico(vs espasmo anal),mejor que toxina botulínica 10-100 U en márgenes de fisura hasta EI • Diltiazem, Nifedipino oral: disminuyen hipertonía de esfínter anal al relajarlo durante el tiempo necesario para la cicatrización de las fisuras • Tto quirúrgico: EILS

27. Tratamiento quirúrgicoEsfinterotomía lateral interna • Indicaciones • Fisura anal crónica sin respuesta a tto médico inicial • Fisura anal aguda sin respuesta a tto médico • Fisura anal con dolor intenso • Disminuir hipertonía y espasmo de esfínter anal e isquemia local que perpetúa la fisura por medio de sección de músculo lateralmente (30% de fibras) • Alivio inmediato (vs fcos), muy eficaz (tasas de curación: 85%-95%) • Complicaciones del 5%: • Incontinencia parcial de esfínter anal 5-15%; • Recurrencia al año de 3-10% • Similar resultado con cirugía abierta como cerrada (subcutánea) • Alternativa: • Fisurectomía con o sin avance mucoso cuando fisura no asociada a hipertonía del esfínter

28. Absceso perianal (anorrectal) • Colecciones purulentas ubicadas en espacios anorrectales, tanto en estructuras ajenas al canal, como piel, como en criptas de Morgagni. • Mayor frecuencia en hombres (2:1) jóvenes con sobrepeso y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos; diabéticos, leucémicos, portadores de inmunodeficiencias y en ttoesteroidal u oncológico. • Clasificación • Superficiales o de migración inferior • Profundos o de migración superior • Perianales/ submucosos/ isquiorrectales/ retrorrectales/ pelvirrectales

29. Absceso perianal (anorrectal) - A. Submucosos TR: doloroso con induración de pared anorrectal - A. anorrectales - A. Anorrectales TR: esfínter hipotónico, sin tumefacción/ Blumberg • Diagnóstico de a. perianal o isquiorrectalsolo con EF! • TR: hipotonía esfinteriana y palpación dolorosa de prominencia en zona de canal por encima de tumefacción • Anoscopía: corrobora cripta comprometida; dolorosa y con salida de pus al engacharle con estilete • Resto quizás requiere imágenes (TC/RM) • A. interesfinteriano: examen bajo anestesia • A. supraelevador: cercanía a cav. Peritoneal por lo que se confunde con proceso intrabdominal; TR: masa indurada y abultada arriba de anillo anorectal • Tratamiento inmediato! • - Hospitalización • - Vaciamiento quirúrgico y drenaje precoz incisión amplia en cruz en parte más prominente con resección de la piel, (“orejas de perro”) que permita buen drenaje y mejor debridamiento digital de cavidad de absceso • - Ttode cripta y trayecto fistuloso (destechar abceso y fístula con resección de cripta cicatrización sin fístula) • - Antibioterapia en inmunocomprometidos, DM y cardiopatía valvular (Metronidazol), además de en momento de drenaje y postoperatorio inmediato (48 hrs)(PUC)

30. Absceso perianal (anorrectal)Tratamiento Drenaje por incisión en piel subyacente A.en herradura: drenaje en espacio postanal profundo Interesfinteriano Drenaje por esfinterotomía interna limitada Drenaje bajo anestesia local Sólo grandes y complicados en pabellón supraelevador Drenaje según origen (rectal, fosa isquiorrectal) Si secundario, tratamiento de enfermedad y drenaje por vía más directa.

31. Absceso perianal (anorrectal) Tratamiento

32. Fístula perianal (anorrectal) • Trayecto anormal con un orificio interno o primario en canal o mucosa rectal (cripta infectada), y un orificio externo o secundario en la piel de la región perianal (sitio de drenaje previo) • Más frecuente en hombres (2:1) • Trayecto fistuloso • Tubo fibroso con tejido de granulación • 50-90% secuela de absceso anorrectaldrenado (espontáneo/ quirúrgico) • Antecedentes de enf. de Crohn, actinomicosis, Ca rectal, TBC mayor sintomatología intestinal o general • Clasificación • F. interesfinteriana: de EI distal y espacio IE hasta AE cerca de borde anal • F. tranesfinteriana: II a absceso isquirrectal, a traves de EI y EE • F. supraesfinteriana: en plano interesf. Y hacia arriba y alrededor de EE • F. extraesfinteriana: en pared rectal y alrededor de ambos esfinteres para salir a los lados, en fosa isquirrectal

33. Fístula perianal (anorrectal)Localización abertura interna

34. Fístula perianal (anorrectal)Causas- Tratamiento • Inflamaciones pelvianas • Diverticulitis • Apendicitis • Infecciosas • TBC • LGV • Actinomicosis • Inflamatorias • Enfermedad de Crohn • Colitis Ulcerosa • Causas • Origen criptoglandular no específica • Carcinoma • Radiación • Inmunosupresión • SIDA • Leucemia • Quimioterapia • Linfoma • Iatrogénicas (Transplante renal) • Trauma • Empalamiento • Cuerpos extraños • Por enemas • Por prácticas sexuales • Post quirúrgicas • Cirugía prostática • Episiotomía • Hemorroidectomía

35. Fístula rectovaginal • Conexión entre vagina y recto o conducto anal proximal a línea dentada. • Clasificación • Bajas: abertura rectal cerca de LD y abertura vaginal en horquilla; debidas a lesiones obstétricas o trauma por CE • Medias: abertura vaginal ente horquilla y cérvix; por lesión obstétrica grave o secundarias a cirugía en neoplasia de recto medio, lesiones por radiación o extensión de absceso no drenado • Altas: abertura vaginal cerca del cérvix; debido a lesiones quirúrgicas o radiación. • Otras causas • Diverticulitis complicada fístula colovaginal • Enfermedad de Crohn FRV en todos los niveles, F. colovaginales y enterovaginales

36. Fístula rectovaginalTratamiento • Depende del tamaño, localización, causa y estado de tejidos circundantes. • 50% de fístulas por lesiones obstétricas cicatriza espontáneamente esperar 3-6 meses antes de cirugía • Si es debida a absceso criptoglandular: drenaje de absceso lleva a cierre espontáneo • F. RV bajas y medias: colgajo endorrectal por deslizamiento: deslizamiento de mucosa, submucosa y musculo circular sanos sobre abertura rectal (lado de fistula con presion alta) para promover cicatrizacion. • F. altas:viatransabdominal. Resección de tejido enfermo que causa fistula (recto alto, sigmoides, ID) y se cierra orificio en vagina, además de interposición de tejido sano como epiplón o musculo, entre anastomosis intestinal y vagina para evitar recurrencias. • FRV por EC, radiación, afección maligna: no remiten espontáneamente. EC: drenaje adecuado y apoyo nutricional; por radiación: daño de tejidos por lo que no reparación con colgajo, tomar biopsia para descartar; Tu; afección maligna: resección de tumor.

37. Prurito Anal • Síntoma frecuente • Se considera enfermedad si evoluciona en accesos frecuentes, rebeldes y recidivantes. • Idiopático (>): por causas higiénicas, neurógenas o psicógenas • Secundario (enf. proctológicas, dermatológicas: seborrea, psoriasis, dermatitis de contacto de agentes tópicos, parasitarias, colónicas, generales: ictericia, diabetes) • Tratamiento • P. secundario: tto de patología causal (hemorroides prolapsados, ectropión, fisura, fistula, neoplasias, infecciones: fúngicas (Candida, Monilia), parásitos (oxiuros, Pediculuspubis, Sarcoptesscabiei), bacterias (C. minutissimum, sifilis) o virus (VPH), uso de antibióticos (estímulo de infección micótica) • P. idiopático:tto difícil (alivio parcial; periódicas recidivas) • Medidas higiénicas piel seca, limpia, evitando lesión y grataje • Corticoides tópicos (HC al 1%) corta ciclo prurito-grataje por máximo 7 días • Dieta evitar irritantes y cálidos (café), bebidas cola, cítricos, chocolate, alcohol, tabaco, etc. • Inyecciones subcutáneas denervación química de región perianal supresión de prurito • Antihistamínicos orales o antidepresivos tricíclicos

38. Prolapso rectal • Descenso circunferencial de toda la pared rectal pudiendo o no protruir por el conducto anal. • Generalmente en ancianos o en jóvenes con retardo mental. • Causas • Defectos anatómicos + causas desencadenantes • Clasificación • Interno o procidencia oculta: si no hay procidencia por ano • Mucoso o parcial o incompleto rectal: si procidencia por ano es sólo de mucosa. Mayor en niños, no gradual y con pliegues radiales. • Total: gradual, con pliegues concéntricos, mayor en adultos. • Tratamiento • Para prolapso total rectal cirugía (de Ripstein: sacro-promontorio fijación del recto con malla de Marlex, de Wells..)

39. Enfermedad PilonidalSacrococcígea • Seno o absceso que contiene pelo y aparece en hendidura interglútea • Mayor en adolescentes y adultos jóvenes con glúteos prominentes y surco profundo en ambiente de sedentarismo, desaseo y uso de ropa muy ajustada (predominio femenino 3:1) • Etiopatogenia controversial • Congénita • Traumática Hendidura ocasiona aspiración que lleva pelos hacia interior de fosos en línea media cuando sujeto se sienta pelos enterrados se infectan absceso en región sacrococcígea • Tratamiento • Drenaje inmediato ambulatorio (A. superficiales) • Incisión a un lado de hendidura interglútea(mala cicatrización de heridas en línea media) • EP crónica: destechar trayecto, legrar base y marsupializar la herida herida limpia y sin pelo hasta cicatrización por completo o bien, incisión lateral pequeña y extirpación de foso, muy eficaz en enfermedad primaria

41. Bibliografía • AzolasSagrista, Carlos; Jensen Benítez, Christian: Proctología Básica. Sociedad de Cirujanos de Chile. Sociedad Chilena de Proctología, 1992 • Contreras, J., UrgenciasProctológicas, GastrLatinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 127 – 130, Fac Medicina, Univ de Chile, HSBA • Alonso-Coello, P.Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lashemorroides y lafisura anal (actualización 2007), GastroenterolHepatol. 2008;31(10):668-81 • Rahmer, A., Urgencias Proctológicas, PUC • Rahmer, A., Problemas Proctológicos en la Atención Primaria, PUC • Programa de Practicas Clinicastutoriadas II, Modulo afecciones medico-quirurgicas del aparato digestivo, PatologiaOrificial, Apuntes 2006, Universidad de Chile • Scwartz, Principios de Cirugia, Tomo 2