Urodynamické vyšetření při diagnostice ženské stresové inkontinence

1. Urodynamické vyšetření při diagnostice ženské stresové inkontinence MUDr. Vladimír Borovička

2. Hlavní informační zdroje prezentace • EAU guidelines • ICS guidelines • AUA guidelines • Nízký stupeň „level of evidence“ • Nízký stupeň „ grade of recomendation“

3. Kdy indikovat urodynamické vyšetření? • Před konzervativní terapií neindikovat rutině invazivní urodynamické vyšetření. • Před operační terapií dle individuálního nálezu. • UFM/reziduum – u všech pacientů • Plnící cystometrii provést u pacientů kde může změnit další postup • Plnící cystometrie není nutná u pacientů před operační terapií klinicky jasné stresové inkontinence

4. Čistá stresová inkontinence- UD ? • Pacientky s klinicky čistou stresovou inkontinencí • 1/5 má patofyziologický nález při UD vyšetření • U 15% detruzorová hyperaktivita • U 4-7% hypoaktivita či obstrukce • zrušení 1,4%; změna 4,4%; modifikace 6,8% operace jen výjimečně • Úspěch terapie u 76,9% s UD • Úspěch terapie u 77,2% bez UD • Provedení urodynamického vyšetření nezlepšuje výsledek operační terapie u pacientek s nekomplikovanou stresovou inkontinencí

5. Přínos urodynamického vyšetření? • Jakou léčbu zvolit? • Potvrzení stresové inkontinence • ISD - TVT / hyperkorekce TOT • Hypermobilita uretry - TOT • Obstrukce/hypoaktivita - TOT • Jakou šanci na úspěch má zvolená léčba? • Není možné říci u koho operační terapie selže • Jaká jsou rizika zvolené léčby? • Urgence, obstrukce

6. Stresová inkontinence + OAB • Prediktivní význam plnící cystometrie • Detruzorová hyperaktivita s pDet>15cmH2O nebo snížená compliance • U 28% vymizení urgencí po operaci • Není možné říci u koho urgence zmizí nebo se zhorší

7. Obstrukční mikce • UD vyšetření není schopné predikovat u které pacientky dojde ke vzniku obstrukční mikce po operaci pro stresovou inkontinenci • Reziduum • Qmax, Qave • pDet open, pDet clos • MUCP, FUL

8. Provedení urodynamického vyšetření • Anamnéza, objektivní vyšetření, mikční karta • Kultivace moči • ATB profylaxe není nutná • Kalibrace měřící jednotky • Kontrola náplně měchýře na začátku vyšetření • Rychlost plnění a teplota roztoku • Poloha pacienta • Kontrola kvality záznamu

9. Uroflowmetrie • Neinvazivní • Obstrukce/snížená kontraktilita • Patologie P/Q studie. • Qmax při mikčním objemu nad 150ml • Ženy pod 50 let > 25ml/sec • Ženy nad 50 let > 18ml/sec • Qmax < 12ml/s – obstrukce/hypoaktivita

10. UFM normální • Vmic • Qmax

11. UFM patologie - obstrukce • Vmic • Qmax

12. UFM patologie – hypoaktivita • Vmic • Qmax

13. Plnící cystometrie • Cmax – maximální cystometrická kapacita měchýře • Senzitivita • Netlumené detruzorové kontrakce • VLPP – valsalva leak point pressure • CLPP – cough leak point pressure

14. VLPP • Intravezikální tlak v okamžiku úniku moči na podkladě elevace intraabdominálního tlaku bez současné detruzorové kontrakce. • Závislost na náplni m. měchýře • Doporučená náplň měchýře – ½ cystometrické kapacity • Pacientka zatlačí „jako na stolici“ • Umožnuje přesnější stanovení únikového tlaku než CLPP • Často pacient nedokáže vyvinout tlak který vede k úniku moči • >90-100cmH20 – stresová inkontinence při hypermobilitě uretry • <60cmH20 – ISD • VLPP – poloha pacienta, náplň měchýře, absolutní hodnota intravezikálníhotlaku

15. CLPP • Méně přesný pro stanovení únikového tlaku • Možné dosáhnout vyšších tlaků – použití pokud při valsalva nedochází k úniku

16. Detruzorová hyperaktivita • Detruzorová kontrakce spontání či vyprovokovaná během plnění močového měchýře. • Není stanovena absolutní hodnota elevace detruzorového tlaku pro diagnózu hyperaktivity detruzoru

17. Detruzorová hypersensitivita • Nejsou stanoveny absolutní hodnoty • Orientačně normální nucení na močení při náplni 200-300ml

18. Cystometrická kapacita • 300-600ml považována za normální

19. Plnící cystometrie • pVes • pAbd • pDet

20. Profilometrie • Tlakový profil uretry • U kontinentních žen uzavírací tlak • vzrůstá s náplní měchýře • obvykle narůstá ve vzpřímené pozici • Klidový maximální uretrální tlak klesá s věkem • Není vhodným testem pro stanovení urodynamické stresové inkontinence • Rutině neprovádět profilometrii

21. MUCP • ISD – MUCP klidový<20cmH20 • Prediktivní význam sporný • Spíše vhodnější TOTs hyperkorekcí či TVT • Není korelace mezi hodnotami MUCP a nízkými hodnotami VLPP

22. Profilometrie • pVes • pUretra • pClos

23. Průtokově manometrická studie • Hodnocení vztahu průtoku a detruzorového tlaku • Nomogramy obstrukce • Volné Qmax/ Qmax při zavedeném katetru • pDet Qmax/pDet max • Qmax <12-15 ml/s • pDet Qmax > 25-50cmH2O • Hranice pro jednoznačnou obstrukci 40-60cmH20 • Videourodynamické vyšetření • Vždy nutné hodnotit v kontextu klinického nálezu

24. Průtokově manometrická studie • pVes • pAbd • pDet • Q

25. Závěry • U pacientek s klinicky čistou stresovou inkontinencí není nezbytně nutné invazivní urodynamické vyšetření před operační léčbou. • Přináší dodatečné informace • Částečně možná predikce komplikací • Volba/modifikace operace • Forenzní důvody