"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA". (Píndaro- poeta grego)

1. "TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA". (Píndaro- poeta grego) Protocolo de Morte encefálicaEduardo HechtHospital Regional da Asa Sul/SES/DFwww.paulomargotto.com.brBrasília, 10 de agosto de 2011

2. Caso clínicoVerdade ou Caô? • Você é médico assistente de uma criança de 10 anos, vítima de acidente automobilístico, com TCE grave, admitido na UTI,mantido SV às custas de VM e DVA. Apnéico, arreatividade, ECG =3.Inicia protocolo onde acaba sendo confirmado o diagnóstico de Morte encefálica após dois exames clínicos e um exame complementar com 6 horas de intervalo entre eles • Os pais não aceitam que os aparelhos sejam desligados ou sejam feitas doação de órgãos e o seu colega de plantão acha que ainda tem pouco tempo de evolução e que é necessário realização de mais um exame complementar após 12 h, neste caso a Criança deve ser mantida em VM. • CAÔ

3. Caso clínicoVerdade ou Caô? • Você vai dar início ao protocolo de ME e no seu primeiro exame clínico constata presença de Reflexos tendinosos (patelar), cutâneo abdominal, cutâneo-plantar em flexão ou extensão. (Babinski) e cremastérico superficial e profundo • Estes dados são suficientes para ainda não caracterizar ME, devendo o protocolo ser interrompido no momento com uma nova avaliação em 24 h • CAÔ

4. Caso clínico. Verdade ou Caô? • Após fechar o diagnóstico de ME seguindo corretamente o protocolo de um paciente doador de órgãos, você como médico assistente é o profissional responsável por manter o paciente ainda em VM e para discutir com a família a doação de órgãos • ½ VERDADE ½ CAÔ.

5. Verdade ou Caô • No teste da prova calórica, o paciente em ME terá a seguinte resposta: com uso de água gelada, perto de zero grau, vai ocorrer desvio dos olhos para o mesmo lado da infusão e com água quente ele vai desviar os olhos para o lado contra-lateral • CAÔ

6. Verdade ou Caô? • No paciente comatoso que vai dar início ao protocolo de ME podemos manter o uso de drogas vasoativas, antibióticos, mas é obrigatório a suspensão de uso de drogas neuroprotetoras ou depressoras do SNC como os barbitúricos • VERDADE

7. Verdade ou Caô • O exame clínico deve ser realizado por dois médicos diferentes sendo um neurologista ou neurocirurgião não membro da equipe assistente e: • Um médico clínico, intensivista de preferência . Nenhum deles podem participar da equipe de transplante e antes de iniciar o protocolo o médico assistente deve comunicar o resposável legal da suspeita diagnóstica e do seu signficado, bem como das etapas a serem seguidas. Nenhuma pessoa do hospital pode falar sobre transplante de órgãos com nenhum familiar do paciente • É TUDO VERDADE

8. MORTE • Conceitos anteriores: “Cessação irreversível das funções cardíacas e respiratórias” • Anos 60 : advento das Unidades de terapia intensiva e uso de VM . Pacientes com nenhuma atividade cerebral mas que mantinham batimentos cardíacos por período variável que leva inexoravelmente à morte em semanas ou meses Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994

9. Repercussões • Sofrimento psicológico e financeiro familiares e/ou para o estado • Necessidade de racionalização de recursos humanos e materiais. Evitar a manutenção artificial da vida em paciente já mortos • Possibilidade de doação de órgãos Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994

10. Conceito atual • Comissão presidencial para o estudo de problemas éticos em medicina e pesquisa biomédica e comportamental • “ Indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções cardíacas e respiratórias OU cessação irreversível de todas as funções de TODO o encéfalo , incluindo o tronco cerebral” impossibilitando a manutenção da vida sem auxilio de meios artificiais • Havendo qualquer sinal de atividade em tronco encefálico não existe morte encefálica, portanto o indivíduo não pode ser considerado morto (anencéfalos e fase final de pacientes com Alzheimer) Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994

11. Conceitos • A ME deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida que demonstrem, durante um intervalo de tempo, de forma inequívoca, ausência da perfusão sanguínea cerebral ou da atividade elétrica ou metabólica Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre ME Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007

12. Critérios diagnósticos • Conhecimento do agente causal do coma • Hipotermia: o exame clínico geral e neurológico deve ser realizado com o paciente com temperatura maior ou igual a 32 graus, mesmo que para isto seja necessário pré-aquecimento com colchões térmicos • O paciente deve estar estabilizado do ponto de vista hemodinâmico mesmo que para isto seja necessário o uso de drogas vasoativas ou fluidos. Evitar o uso de paralisantes neuromusculares • Deve ser afastada a hipótese de intoxicação exógena • Não deve haver uso de barbitúricos Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre ME Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007

13. Critérios diagnósticos • Tempo necessário de observação do paciente? • Quais etapas do exame devem ser realizadas? • Quais exames complementares?

14. Critérios diagnósticos - Histórico • Critério de Harvard (1968) • Considerado muito específico mas pouco sensível levando a diagnóstico mais tardio • Royal College (1976) • Não levava em consideração exames complementares • Grupo Tarefa Especial (1987)- EUA • Precurssor dos protocolos modernos e do protocolo brasileiro

15. ME no Brasil • Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

16. Protocolo de ME (Brasil) • Causa do coma deve ser conhecida. • Se Hipotermia e uso de drogas depressoras do SNC presentes, interromper o protocolo Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

17. Protocolo de ME (Brasil) Protocolo de Urgência e Emergência da SES-DF, 1 ed 2006 • Elementos do exame neurológico- Resultados

18. Assinatura dos exames clínicos • Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante • Após constatação de ME deve-se fazer notificação compulsória ao órgão controlador estadual Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

19. Protocolo Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

20. Pacientes candidatos ao protocolo de ME • Coma de causa conhecida • ECG < ou =3 • Sem reflexos de tronco • Apnéia • Ainda não há consenso sobre a aplicabilidade deste protocolo em crianças menores de sete dias e prematuros

21. Abordagem clínica da ME • Coma e apnéia • Ausência de atividade do tronco cerebral • Pupilas médio fixas ou midriáticas sem RFM • Ausência de movimentos oculares espontâneos • Ausência de movimentos oculares induzidos • Óculo-cefálico(Doll’s eyes) e óculo-vestibular • Ausência de movimentos musculares bulbares incluindo faciais e orofaríngeos • Movimentos respiratórios ausentes fora da VM

22. Não deve haver hipotermia e hipotensão • Tônus flácido com ausência de movimentos espontâneos ou induzidos, excluindo reflexos medulares • O período de observação varia com a idade

23. Abordagem clínica da ME • Não afasta o diagnóstico de ME a presença de atividade infraespinal(atividade reflexa medular) • Reflexos osteotendinosos (patelares) • Cutâneo-abdominal • Cutâneo-plantar em flexão ou extensão. Babinski • Cremastérico superficial ou profundo • Ereção peniana reflexa • Arrepio • Reflexos reflexores da retirada dos MMII ou MMSS • Reflexo tônico-cervical

24. Teste da apnéia • Pré-requisitos: T> 32 graus, euvolêmico, PaCO² normal ou > 40 mmHg, PaO² normal ou > 100 mmHg • De preferência colher gasometria arterial antes Ventilar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos • Desconectar o ventilador do paciente • Instalar cateter ou sonda traqueal de oxigênio dentro do TOT com fluxo de 6 l/min • Observar se aparecem movimentos respiratórios( que descarta ME) por 10 minutos ou até quando a pCO² atingir 55 mmHg • Caso não ocorra movimentos respiratórios e a PaCO² final seja maior que 60 mmHg ou um aumento superior a 20 mmHg em relação a primeira gasometria, o teste é dito positivo Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

25. Prova calórica • Observação de movimentos oculares após uso de agentes térmicos (água gelada perto de zero grau ou quente) através do conduto auditivo externo • No paciente comatoso e com tronco cerebral íntegro existe desvio de ambos os olhos para o lado do estímulo com água gelada e contralateral com água quente. No paciente com ME não existe resposta a qualquer estímulo • Conduto auditivo deve estar íntegro, sem tampão de cerúmen • Colocar o paciente semi-sentado (30-45 graus) e injetar cerca de 50 ml de solução salina, aguardando-se até 20 minutos da resposta ocular. Protocolo da SES – resposta imediata Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

26. Exames subsidiários • EEG • Dopler transcraniano • Angiografia cerebral • Mapeamento cerebral com tecnécio • Potencial evocado somatossensitivo(PESS) • Tomografia por emissão de fóton único(SPECT) • Tomografia por emissão de próton(PET) Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

27. EEG • Uso limitado se paciente em uso de drogas depressoras do SNC, hipotermia ou hipotensão • Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam critérios clínicos compatíveis com ME podem ter alguma atividade ao EEG

28. Condutas entre o primeiro e o segundo exame clínico • Acionar o neurologista para o segundo exame • Manutenção do SAV • Comunicar a família sobre a possibilidade do diagnóstico de ME • Confirmar para a Central de Captação de órgãos a positividade (ou não) do primeiro exame clínico e confirmar a hora prevista para a realização do segundo exame Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

29. Condutas após realizado o diagnóstico de ME • Comunicar o médico assistente • Comunicar a família • Se paciente é candidato a doação, mantê-lo em VM • Comunicar a central de doação de órgãos. Deverá o profissional de saúde deste órgão a responsabilidade de conversar com a família sobre doação de órgãos. Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

30. Recomendações finais • Manter os familiares informados dos testes, do seu resultado, significado e prognóstico • JAMAIS FALE SOBRE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS • Procure ser um facilitador do processo que é longo, difícil, que precisa de discrição, seriedade e humanidade • Registre tudo e todos os passos do protocolo na evolução médica e na folha padronizada

31. Transplante de órgãos no Brasil • Número relativamente baixo • Subnotificação • Recusa familiar • Despreparo e desconhecimento do médico em lidar com a questão.

32. Outras considerações • Após contato com a Central de Captação solicitar: • HC, TS e fator Rh,CPK e CKMb, Eletrólitos, Uréia e Creatinina, TAP E TTPA, TGO e TGP, Bbs, Gama GT e FA, Glicemia

33. Outras considerações • Após constatada a ME ainda existem diversas dificuldades, principalmente de alguns intensivistas em retirar DVA, ATB, NPT • Retirar também a VM?? (Eutanásia?). Mais difícil • Crenças religiosas, amadurecimento profissional, desconhecimento de protocolos, falta de legislação mais clara • Lembrar que Eutanásia é prover de meios para abreviar a vida do paciente. Em ME não existe mais vida

34. Nota do Editor, Dr.Paulo R.MargottoConsultem: