Acute Pancreatitis Dr. khaled sheha

1. Acute PancreatitisDr. khaled sheha

2. التهاب البنكرياس الحاد • هو عملية التهابية حادة في البنكرياس مع إصابة متنوعة في الأنسجة الناحية أو الأعضاء المجاورة حيث : • يحدث اضطراب في الوظيفة الإفرازية الخارجية والداخلية والبنكرياس • يصنف إلى • التهاب خفيف ( وذمي ) • التهاب شديد ( نخري )

3. أسباب التهاب البنكرياس الحاد

4. Gall stone

5. Alchohol

6. 1- الحصيات + الكحولية تسبب 75 % من الأسباب الحصيات : • 3ـ 7 % من مرضى الحصيات يحدث لديهم التهاب بنكرياس حصوي حاد • التهاب البنكرياس بسبب الحصيات > عند الرجال من النساء • ولكن الكثير من النساء لديهم التهاب البنكرياس بسبب الحصيات بسبب شيوع الحصيات عند النساء < من الرجال • يحدث الالتهاب بالحصيات الصغيرة < من 5 مل حيث تعبر القناة المرارية وتنزل إلى الحليمة • الطحل المراري : يحوي الطحل على العديد من الحصيات الصغيرة التي تسبب التهاب بنكرياس

7. 2- الكحولية • الكحول يسبب التهاب مزمن عادةً • ولكن عند بعض المرضى يحدث التهاب حاد دون وجود حدثية مزمنة أو يحدث التهاب حاد على مزمن • الالية 1- الكحول يؤدي إلى سمية مباشرة للخلايا العنبية بالبنكرياس 2- الكحول يؤدي إلى اضطراب بمصرة أودي 3- الكحول يؤدي لزيادة تركيز البروتين بالعصارة مما يؤدي إلى انسداد الأقنية 4- زيادة نفوذية القناة البنكرياسية للخمائر الهاضمة 5- يزيد من تركيب الأنزيمات الحالة الهاضمة من الخلايا العنبية

8. فرط شحوم الدم • تركيز شحوم الدم > 1000 يؤهب لحدوث التهاب البنكرياس • مستوى الشحوم من 500 _ 1000 قد يؤهب لحدوث للاتهاب • يحدث الألتهاب بالأنماط:V . II. I • أو يحدث الالتهاب في الأمراض التي تؤدي إلى فرط شحوم الدم • بدانة • داء السكري • الكحولية • الأدوية (( كورتيزون _ استروجين _ حاصراتB _ تاموكسيفين )) • الحمل • فرط نشاط الدرق • المتلازمة النفروزية

9. فرط كالسيوم الدم • أي سبب يؤدي إلى فرط كالسيوم الدم يؤدي إلى التهاب بنكرياس • ولكن السبب الأشيع هو فرط نشاط جارات الدرق • الالية : ترسب الكالسيوم بالأقنية الصفراوية تفعيل الكالسيوم للتربسينوجين ضمن خلايا البرانشيم • الإنتانات: • الفيروسية (( نكاف . كوكساكي . التهاب كبد A . B . C,CMV, Herps. Ep )) • الجرثومية (( سل , مالطية , تيفية , ميكوبلازما , ليجونيلا )) • الفطور (( المبيضات البيض , اسبر جيلوس )) • الطفيلية (( الاسكاريس , المنشقة الخصوية

10. الأدوية : • الأدوية المترافقة مع حدوث AP • يمكن تذكرها بالعبارة الآتية NO.IDEA • =NNSAIDs ( سولينداك , ساليسيلات ) • =OOther ( فالبروات ) • = I أدوية IBD (( سلفاسالازين , ASA5 )) • = Immunosuppressats (( أزا ثيوبرين , 6مركبتوبورين , أسسبارجيناز • = DDiuretice (( فيروسيميد , ثيازيد )) • = EEstrogens • = AAntibiotic (( ميترونيدازول , تتراسكلين , سلفوناميد ,نتروفورانتوئين • = Aids (( Didanosine. Pentamidine)) ACE = : تحدث APبإحداث وذمة بأوعية البنكرياس

11. التهاب البنكرياس الوراثي : • يحدث غالباً في الشباب أقل من 35 سنة • نشتبه به عند وجود شخصين من العائلة لديهم AP • الحمل : ليس سبب من أسباب AP • يمكن أن يكون نتيجة فرط شحوم الدم أثناء الحمل • يحدث غالباً في الثلث الأخير • الأمراض الوعائية : • التهابات الأوعية (( SLE , التهاب الشرايين العقدي )) • الصمات من اللويحات الكولسترولية من الأبهر إلى البنكرياس

12. رضوض البطن • انقسام البنكرياس • بعد العمل الجراحي • السموم (( سموم العقارب والأفاعي )) • اضطراب مصرة أودي • التهاب البنكرياس بعد ERCP

13. Chymotrypsin Elastase Amylase Phospholipase TAP Cathepsin B Trypsinogene Trypsin Kinin-kallikrein Complement Coagulation Fibrinolysis

14. ا الأعراض و العلامات

15. الأعراض السريرية • الألم البطني • يحدث في معظم حالات التهاب البنكرياس الحاد • يكون بالقسم العلوي للبطن أو المراق الأيمن ونادراً المراق الأيسر • يكون ثابت وشدته متوسطة الى شديدة يستمر لعدة ساعات • ينثشر بشكل زناري للظهر • يخف الانحناء ويزداد بالإضطجاع • قد يغيب الألم في من 5_10 % من الحالات • الغثيان والإقياءيحدث عند 90 % من المرضى • قد يحدث ترفع حروري خفيف يزداد خلال من 1_3 أيام • قد تحدث زلة تنفسية ( انصباب جنب , انخماص , قصور تنفسي) • قد يحدث تسرع قلب ( نقص حجم , صدمة , .... ) • عدم توجه , هلوسة , هياج , سبات

16. العلامات • قد نشاهد يرقان بالصلبة بسبب التحصي الصفراوي • قد نجس كتلة بالشرسوف (( كتلة ملتهبة , كيسة بنكرياسية )) • تطبل البطن بسبب شلل الحركة الحوية للأمعاء (( علوص معوي • تقفع وصلابة بسبب حدوث التهاب بريتوان • قد نجد بقع نزفيةبالخاصرتان ( غري تورنر ) أو السرة ( كولين ) موجودات غير شائعة • نخر شحمي عقيدي تحت الجلد • التهاب وريد خثري بالساق • التهاب مفاصل

17. تقيم شدة المرض البنكرياسي

18. Ransoncritiria

19. معايير ApachII • افضل من معايير رانسون في استبعاد المرض الشديد • وأكثر استعمالاً لتوقع شدة المرض لأنه يمكن استعمالها باستمرار هذه المعايير 1- الحرارة 2- معدل التنفس 3- سرعة القلب 4- الأكسجة 5- متوسط الضغط 6- PH الشرياني 7- الكريات البيض 8- الهيماتوكريت 9- الكرياتنين 10- صوديوم المصل 11- بوتاسيوم المصل 12- مقياس غلاسكو للسبات • عدد النقاط < 8خلال 48 ساعة ( معظم المرضى ينجو ) • عدد النقاط > 8احتمال كبير للموت

20. واسمات المصل • ان ارتفاع اميلاز المصل لا يميز بين AP الخفيف من AP الشديد • CRP من بروتينات الطور الحاد حساسيته بكشف النخر 94% > 210 بعد 48 ساعة مميز للـAP النخري الشديد • انترلوكين 6 ( IL6 ) من بروتينات الطور الحاد حساسيته نوعيته في AP عالية جداً • ايلاستاز الكريات البيض متعددة النوى تكون مرتفة في التهاب AP الشديد • ببتيدالتريبسينوجين الفعال بالبول TAP يمكن قياسه بالبلازما , الحبن , البول خلال 48 ساعة يفيد في تميز AP النخري عن الخفيف

21. علامات الانذار السيئة المبكرة • >3 معايير رانسون • > 8 معايير ApacheII • قصور الأعضاء ( معايير اطلنطا ) • صدمة ( الضغط الانقباضي < 90 ملم .ز ) • قصور تنفسي Pao2 < 60 ملم .ز • قصور كلوي Cr > 2 ملغ % • نزف هضمي > 500 مل خلال 24 ساعة

22. تشخيص التهاب البنكرياس

23. مخبرياً • الأميلاز • 40 % من أميلاز المصل مصدره البنكرياس 60 % الغدد اللعابية • الأميلاز الخاص بالبنكرياس ايزو أميلاز Ap • ولكن بشكل عام يطلب الأميلاز الكلي • يرتفع مستواه > 3أضعاف لتشخيص Ap • يرتفع خلال 6ـ12 ساعة ويعود للطبيعي خلال 3ـ4 أيام • AP مع أميلازطبيعي • 1ـ 2ـ 3 ساعات الأولى 2ـ التهاب متأخر3ـ حاد على مزمن 4ـالتاب نخري شديد 5ـ ارتفاع شحوم الدم

24. أسباب ارتفاع اميلاز المصل 1- امراض البنكرياس AP الحاد – Ap على المزمن – أورام البنكرياس – الكيسات 2- جميع حالات البطن الحادة التهاب المرارة – التهاب الزائدة – انثقاب ( مري , معدة ,أمعاء كولون..) – نقص تروية معوية أو احتشاء – انسداد الأمعاء –الحالات النسائية الحادة ( تمزق حمل هاجر – التهاب ملحقات ,انفتال كيسة مبيض ) 3- أمراض الغدد اللعابية 4- الأورام (المبيض والرئة ) 5- قصور كلوي مزمن 6- تشنج أو تضيق مصرة أودي 7- الحماضالخلوني 8- القهم العصبي 9- رضوض الرأس 10- Macroamelazema 11- الايدز aids

25. الليباز • يرتفع بالمصل خلال 24 ساعة الأولى • يبقى مرتفعاً لفترة أطول من الأميلاز ( > أهمية للمرضى المتأخرين ) • حساسية الأميلاز والليباز متشابهة ولكن النوعية > لليباز ( حيث أن معظم الليباز من البنكرياس وبشكل قليل من المعدة والأمعاء ) • يرتفع الليباز في حال غياب Ap • قصور الكلية المزمن • حالات البطن الحادة ولكن < 3 أضعاف • انزيماتالنكرياس الأخرى • فوسفوليبازA ـ فوسفوليبازA2 ـ كوليبازـالايلاستاز • ولا واحد منها أفضل من الأميلاز والليباز في تشخيص Ap • تيريبسونوجين البول والمصل يفيد في تشخيص Ap المبكر بعد ERCB

26. واسمات غير نوعية • CRP - ايلاستازالنتروفيل – المتممة – عامل النخر الورمي – انترلوكين 6 ( هي عوامل التهابية ونخرية ) • اختبارات الدم القياسية • WBC – غالباً ترتفع وخاصة في الالتهاب الشديد • سكر الدم غالباً مرتفع ويترافق مع مستويات مرتفعة من الغلوكاغون • قد يزداد الـALT – AST - ALP - بيلوروبين ( خاصة التهاب البنكرياس الحصوي)

27. التشخيص الشعاعي 1- صورة البطن البسيطة • لنفي حالات البطن الأخرى ( انسداد , انثقاب ) • علوص موضع بجزء من الأمعاء الدقيقة (العروة الحارسة ) • أو علامة الكولون المبتور ( امتداد الألتهاب للكولون يؤدي لتوسع الكولون قبل التشنج ) • تكلسات في حال AP الحاد على المزمن • صورة الصدر الشعاعية • انصباب جنب غالباً ايسر ونادراً أيمن • انخماص رئوي • ارتشاحات رئوية

28. الأيكوU/S • يظهر ضخامة وتوذم بالبنكرياس على شكل ناقص الصدى • نتحة التهابية حول البنكرياس • قد نشاهد تحصي مرارة أو توسع الجامعة أو حصيات الجامعة • CT SCAN • لنفي الحالات الخطيرة الأخرى بالبطن ( احتشاء أمعاء . انثقاب • تحديد درجة التهاب البنكرياس • يظهر الالتهاب على شكل بقع ناقصة الصدى من النخر البنكرياسي • قد لا تظهر مناطق النخر الا بعد من 48 الى 72 سا من بداية الالتهاب

29. U/S IN AP

30. CT and acutpancrititis

31. شدة التهاب البنكرياس بالــ CT • بنية طبيعية للبنكرياس • تضخم موضع أو منتشر للبنكرياس • التهاب حول البنكرياس • تجمع سوائل وحيد حول البنكرياس • تجمع سوائل في مكانين أو أكثر • ERCP • لا يستخدم بتشخيص التهاب البنكرياس إلا في حال إزالة الحصاة من القناة الجامعة في الـAP الشديد

32. ERCP

33. إختلاطاتإلتهاب البنكرياس : • 1. الكيسات الكاذبة • تتطور بعد أربع أسابيع من الإلتهاب • محاطة بأنسجة حبيبية وكولاجين لا تحوي على ظهارية • 85% تتوضع بالجسم والذنب، 15% بالرأس . • 2. الخراجة : • تجمع قيحي يحدث بشكل متأخر بالأسبوع الرابع • تحدث بسبب انتان النخر البنكرياسي أو انتان الكيسات الكاذبة

35. الاختلاطاتالجهازية : • 1. الصدمة : نتيجة الوهطالدوراني وفقدان السوائل . • 2. قصور كلوي حاد : نتيجة نقص التروية الكلوية والنخر الأنبوبي الحاد . • 3. قصور تنفسي : نتيجة متلازمة الكرب التنفسي ARDS • نقص الأكسجة، والصمات المجهرية للأوعية • 4. النزف الهضمي : يحدث نتيجة • قرحات الشدة • أو دوالي المعدة المعزولة نتيجة خثار وريد الباب واستئصال الطحال هو الخيار المفضل في معالجة دوالي المعدة المعزولة . • امهات دم كاذبة . • 5. نخر شحمي تحت الجلد، يسبب إيلام، عقيدات حمراء فوق الجلد. • 6. التهاب مفاصل • 7. اعتلال الشبكية لـ Purtscherc • هو اختلاط نادر للـAP يؤدي إلى عمى مفاجئ بسبب انسداد الشريان الشبكي الخلفي .

36. كيف نعالج AP • AP الخفيف : • يعالج بالعناية الداعمة ( سوائل وريدية، مسكنات، حمية مطلقة، انبوب انفي معدي في حال وجود اقياءمعند أو علوص معوي • لا يوجد الحاجة لإعطاء الصادات وقائياً • AP الشديد : • يجب معالجة هذا المريض في العناية المشددة . • انعاش بالسوائل اساسي بالمعالجة . • في حال وجود نخر المعالجة الوقائية بالصادات لمنع الانتان الثانوي . • الصادات مع نفوذية للبنكرياس تضم ( Imipenem، سيفالوسبورين جيل ثالث، الكينولونات، ميترونيدازول، البيبراسللين . • الاستخدام الوقائي للصادات قد يؤهب للإنتان بالفطور لذا ينصح بالمعالجة الوقائية للفطور.

37. مرضى النخر البكرياسي المصاب بالإنتان : • يتظاهر باستمرار السمية الجهازية مع ارتفاع الكريات البيض 20000 مع ترفع حروري وعدم تراجع قصور الأعضاء . • نجري رشافة موجهه بالـ CT من مناطق النخر مع إجراء زرع للجراثيم الهوائية والا هوائية والفطور . • وقد نجري الرشف عبر الجلد وهو طريقة امنة لإظهار الإنتان . • معظم الانتان يكون وحيد الجرثومة ( كلبسيلا، Echoli، العنقوديات المذهبة ). • وحسب نتيجة الزرع نعطي الصادات الحيوية • . عند المرضى مع النخر البنكرياسي العقيم . • معظم الخبراء ينصح بالمعالجة لمدة أربع إلى ست أسابيع لانتظار الشفاء • وذلك باعطاء صادات لمنع حدوث انتان بنكرياسي • التنظير الجراحي : • يجب أن يخضعوا لإزالة جراحية ( تفجير جراحي ) وذلك بإزالة الانسجةالمتنخرةوالقيح مع تغطية مستمرة بالصادات .

38. شديد تقييم شددةAP خفيف ـ متوسط CT مع مادة ظليلة تدبير طبي نخري > 30 % نخري < 30 % صادات لإسبوع واحد لاتحسن تحسن رشف موجه بالـ CT متابعة لمدة 3 أسابيع عقيم مصاب بالانتان عناية داعمة جراحة انتقائية جراحة فورية

40. Thank you