ATPL FCL040 Performance humaine et limitations

1. ATPL FCL040Performance humaine et limitations Partie 1 INTRODUCTION AUX FACTEURS HUMAINS

2. Vidéo n°1

3. La sécurité : objectif central du cours 1 accident par million d’heures de vol en stagnation depuis longtemps

4. Le taux mondial de sécurité ne progresse plus depuis 20 ans Avec une augmentation du trafic de 5% par an, le nombre d’accidents risque d’atteindre un niveau socialement inacceptable 1 accident par semaine en 2010 Fréquence des accidents et risques futurs

5. Quelles peuvent être les causes d’un accident ?

6. Accidents et causes humaines • Le pourcentage respectif des différentes causes est remarquablement stable sur les 30 dernières années • La part des causes « équipage » reste largement majoritaire. • Mais elle reflète plus encore notre mode d’analyse des accidents qu’une véritable compréhension de leurs mécanismes profonds

7. Des accidents CRM • Portland - United 173 • Everglades - Eastern 401 • Potomac - Air Florida 90 • Detroit - Northwest 299 ET 1482 • Dryden, F28 Air Ontario Un exemple de bon CRM • Sioux City - United 232

8. Le système du transport aérien • caractéristiques communes à diverses échelles • fonctionnement basé sur la coopération et la distribution des rôles • besoin d’une standardisation

9. Actes « non sûrs » • La complexité du système et les intervenants multiples qui le composent expose ce système à des « actes non sûrs »

10. Les moustiques et les marécages Entraînement inadéquat • Les actes non sûrs sont comme les moustiques • La meilleure chose à faire pour essayer de s’en débarrasser est d’assécher les marécages dans lesquels ils se nourrissent Défenses inadaptées Mauvaise conception Motivations contradictoires

11. DEFENSES PRODUCTION RESSOURCES ENCADREMENT DIRECTION Modèle de Reason • Les actes « non sûrs » sont situés au niveau de la production • Ils peuvent avoir des précurseurs aux échelons supérieurs • Si les défenses sont inadaptées, c’est l’accident ACCIDENT Défenses inadaptées Actes non sûrs Précurseurs psychologiques Décisions non sûres Stratégies non sûres

12. Fiabilité des opérateurs • Plus la position d’une personne est élevée dans la hiérarchie des décisions, plus son potentiel de diffusion d’agents pathogènes est grand

13. Fiabilité du système • la probabilité d’accident augmente avec le nombre d’agents pathogènes présents dans le système • plus un système est complexe et opaque, plus il contient d’agents pathogènes • le nombre d’agents pathogènes nécessaires pour provoquer un accident est plus faible pour les systèmes simples et peu défendus.

14. Étude de cas : • Accident de Dryden • Air Ontario • Fokker 28 • Dryden, Canada

15. Une prise de conscience à tous les niveaux

16. Culture de sécurité GESTION OPERATIONNELLE DU RISQUE MANAGEMENT EFFICACITE ECONOMIQUE PRODUIT CLIENT

17. L’influence de la culture nationale • 4 traits culturels présentant un rapport avec la sécurité • la distance CDB/OPL • l’individualisme • la procédurisation • le machisme • Influence de la culture américaine

18. Réaction des organisations humaines face au danger • 3 modes de fonctionnement des organisations en matière de sécurité • mode pathologique • mode préventif • mode inventif

19. Objectifs de la division sécurité des vols • Maintenir une bonne compréhension et une bonne conscience du risque d’accident auquel les personnels et les clients de la compagnie peuvent être exposés • « La sécurité c’est l’affaire de tous »

20. Organiser… • Les facteurs organisationnels qui créent les accidents sont les mêmes que ceux qui: • Créent des pertes de production • Créent des problèmes de « non qualité » • Sont en rapport avec l’augmentation des coûts

21. En clair… • On ne peut pas réguler la conscience du risque extérieurement • On ne peut réguler le bon jugement dans l’action LA CONSCIENCE DU RISQUE DOIT FAIRE PARTIE DE LA CULTURE DE CHAQUE ACTEUR DU SYSTEME

22. La chaîne de défaillances • Nous avons tendance à comprendre un accident comme un enchaînement de défaillances • Chaque maillon se décompose indéfiniment en d’autres chaînes de défaillances

23. Enquête accident • On recherche les causes

24. Les niveaux d’analyse des causes d’accident • Niveau descriptif • le scénario • Niveau normatif • les écarts par rapport aux règles aux procédures, etc… • Niveau système • interprétation améliorer la sécurité

25. CFIT • Collision • Perte de contrôle ACCIDENT • Incursion sur piste • Approches non stabilisées • Passage sous la MSA/MDA • Mauvaise navigation PRECURSEURS Événement routiniers Vers l’accident…

26. Gestion du risque • On recherche les précurseurs

27. Un programme de prévention et de gestion du risque • Rendre les événements visibles • Identifier les précurseurs, affecter des priorités • Mettre en place des stratégies de prévention • Obtenir l’adhésion de tous

28. Rendre les évènements visibles • Les paroles « s’envolent », les écrits « restent »

29. Retour d’expérience • Adaptation réactive : • corrige les erreurs après que leurs conséquences néfastes se soient produites • Adaptation proactive : • corrige les erreurs avant que leurs conséquences néfastes se soient produites

30. Quelques leçons apprises… • « Pas d’événement signifie seulement « pas d’événement reportés ». • Seules les choses visibles sont gérables • Une compagnie « sûre » ne signifie pas une compagnie sans événement relaté

31. L’évolution de l’étude des facteurs humains • L’époque de la médecine aéronautique et de la physiologie aérospatiale • Les limites de l’homme dans l’environnement aérien • L’époque de la psychologie des comportements • Le groupe, les attitudes, le leadership, les communications • L’époque de la psychologie cognitive • Les compétences, les représentations, les raisonnements, la décision

32. Les niveaux d’étude des facteurs humains

33. L’homme et l’environnement

34. Contribution du CRM et des FH à ce modèle • Donner un modèle et un langage commun à propos de l’erreur humaine aux équipages • Encourager les équipages à reporter les informations FH et sécurité ensembles • Encourager l’encadrement à aller au delà de la répression en s’axant plutôt sur la prévention

35. Conclusion • La visibilité des précurseurs est la clé de la sécurité • La connaissance des facteurs humains améliore l’efficacité du retour d’expérience • Les compagnies doivent s’adapter à un environnement qui change continuellement sans accident • Ce qui est vrai du point de vue commercial ou économique est aussi vrai pour la sécurité • Sans visibilité, on ne peut s’adapter • Sans adaptation, on ne peut gérer le risque

36. Vidéo n°11