STOMIES URINAIRES ET LEURS DERIVATIONS

1. STOMIES URINAIRES ET LEURS DERIVATIONS

2. PLAN 1 - INTRODUCTION 2 - LES DIFFERENTES DERIVATIONS 2.1 URETEROSTOMIES DIRECTES GESTION DES URETEROSTOMIES 2.2 LE BRICKER 2.2.1 PERIODE PRE OPERATOIRE 2.2.2 COURT TERME J0 A J3 2.2.3 SOINS SIMPLES 2.2.4 EDUCATION 2.2.5 PHOTOS BRICKER 3 - PHOTOTHEQUE MUSEE DES HORREURS

3. 1 INTRODUCTIONFONCTIONS DE L’APPAREIL URINAIREFABRIQUER  REINSTRANSPORTER  URETERESSTOCKER  VESSIEEVACUER L’URINE  VESSIE URETRE

4. Base anatomique de l’appareil urinaire

5. 2 LES DIFFERENTES DERIVATIONS * DERIVATIONS TRANSITOIRES NEPHROSTOMIES * DERIVATIONS DEFINITIVES DU HAUT APPAREIL URINAIRES

6. 2.1 Urétérostomies directes • Définition : abouchement direct des uretères a la peau • Avantages : technique simple et rapide • Inconvénients : sonde d’intubation nécessaire , double stomies • Technique réservée patients fragiles

7. Schémas des urétérostomies bilatérales

8. Gestion des urétérostomies directes 1 • PB1 : Risques de sténose des uretères libérés • OBJ1 : lutter contre la sténose • SOINS : soins de sondes toutes les 48h lors du changement de poches vérification du système de fixation sans points transfixiant ( pas de points cutanés) fils fixés sous le support de la poche • EVALUATION : diurèse, douleurs lombaires si besoin voir avec médecin écho, ASPde contrôle

9. Gestion des urétérostomies 2 • PB2 : risque d’infection et incrustation dues aux sondes • OBJ2 : lutter contre l’infection • SOINS : boire 2 l par jour changer de sondes urétérales toutes les 6 semaines si signes cliniques d’infection :ECBU

10. CURATIF: ttt en cas de fièvre douleurs lombaires voir avec médecin antibiothérapie adaptée • EVALUATION : résultat ECBU CE QUE DIT LE MALADE aspects des urines qualitatif et quantitatif

11. 2.2 INTERVENTION DE BRICKER OU URETEROSTOMIE TRANS ILEALE • Définition : anastomose des uretères dans un segment iléal isolé de la continuité et abouché à la peau • Avantages : une seule stomie, pas de sonde d’intubation nécessaire • Inconvénients : technique plus lourde, complications communes aux stomies digestives • Technique de choix si l’état général le permet

12. 2 2 1 PRE OP

13. PB 1 : PB PSYCHO AFFECTIFS • Choc émotionnel • Peur de l’intervention de l’avenir • Deuil de la fonction urinaire • Modification de l’image corporelle OBJECTIFS • que le futur opéré soit en confiance, le plus serein possible et qu’il ait donné son accord pour l’intervention

14. ACTIONSPREPARATION PSYCHOLOGIQUE concerne toute l’équipeRelation d’aide: écoute active ( reconnaître les différentes phases de deuil: négation, colère, dépression, angoisse…Information claire et adaptée, schémas simples: anatomie, physiologie et conséquences Éventuellement rencontre avec stomisé contactEVALUATIONSe fait sur l’attitude du patient

15. PB2 :UTILISATION D’UNE ANSE GRELE C’EST LE TEMPS DIGESTIF OBJECTIF • Obtenir propreté et vacuité de l’intestin grêle pour une bonne qualité des sutures ACTIONS • préparation de l’intestin grêle en pré opératoire: différents protocoles existent régime sans résidu 5 j avant intervention purge avec Klean prep dès j-2 (2l à j-2, 2l à j-1) +/- grands lavements EVALUATIONS • Se fait en pré op • évaluations par rapport qualité des selles (eau claire)

16. PB3 : nécessité d’un bon repérage De la qualité du repérage dépendra la qualité de vie du stomisé OBJECTIF • la bonne localisation permettra un appareillage sans difficulté ACTIONS • para ou sous ombilical droit • par les ET et /ou chirurgien • critères centre surface plane à distance des reliefs, plis , cicatrices, rebords osseux • Position: couché, debout, assis • Matériel: disque de 60 mm à 100 mm • Marquage durable EVALUATION • Immédiate au centre surface plane • Long terme pas de pb d’appareillage = qualité de vie du stomisé

17. PB4 PREPARATION DU DOSSIER ET DU PATIENT VEILLER A LA BONNE PREPARATION DU DOSSIER COMPLET ACTIONS • VERIFIER DOSSIER ANESTHESIE ET CE QUI EST DEMANDE • BILAN SG COMPLET ( NFS , TP TCA, iono, groupe 1 et 2 avec RAI à jour) • ECG si demandé • RP si demandée • vérifier si scanners sont au dossier ou autres examens demandés • Vérifier si demande de sang est bien au dossier et surtout si est parvenue au CTS

18. VEILLER A LA BONNE • Application des prémédications demandées • VERIFIER DOSSIER CHIRURGICAL VEILLER A LA BONNE PREPARATION DU PATIENT • CHAMP OPERATOIRE ( abdomen avec short) • Vérifier hygiène patient douche bétadinée

19. 2.2.2 INTERVENTION DE BRICKER PERIODE POST OPERATOIREcourt terme 2 2 2 : J0 A J3

20. PB1 ACCUEIL DE L’OPERE ET SURVEILLANCE POST OP IMMEDIATE OBJECTIFS • assurer la sécurité vitale • Prévenir les complications • Assurer le confort

21. ACTIONS • Installation et surveillance de l’opéré ( confort et sécurité) • Voie veineuse centrale (réhydratation, nutrition parentérale • SNG • Pst (cicatrice xyphopubienne) • Drains • Stomie + sonde urétérales ( appareillage stérile : actuellement certains chirurgiens laissent en interne les sondes urétérales) • Contrôles réguliers et fréquents des constantes ( scope) • Maintien des fonctions vitales

22. Bilan des entrées et des sorties • Applications des prescriptions médicales • Préventions des risques thrombo-emboliques • Prise en charge de la douleur et contrôle de celle ci ; échelle EVA, PCA, protocole morphine si existe dans le service • Soins de maintenance et de confort • Soutien , présence relation d’aide • Réfection du pst à j3

23. EVALUATION • Se fait par évaluation des différents paramètres • L’état du patient • Ce qu’il dit, efficacité des traitements

24. PB2 DOULEUR FIEVRE FRISSON= mauvais drainage des urines (potentiel) OBJECTIFS • libre écoulement des urines • urines stériles

25. ACTIONS • sondes urétérales manipulées avec précaution • Écoulement régulier si sonde bouchée aspirer avec une seringue avec un petit lavage • Si T°, ECBU, prélèvement par cathétérisme • Traitement selon antibiogramme EVALUATION • Diurèse toutes les 4h • Aspect urines • Contrôles signes de T°

26. PB3 DETECTION DES COMPLICATIONS PRECOCES (nécrose de l’anse, hémorragie, désinsertion) OBJECTIF • La stomie doit être rouge, luisante, un peu oedématiée

27. ACTIONS • Surveillance de l’aspect de la stomie • appareillage immédiat au bloc avec poche transparente • Si doute de cyanose, prévenir de suite le chirurgien EVALUATION • coloration stomie • Bon appareillage

28. PB4 REPRISE DU TRANSIT LONGUE Craindre les complications( ileus paralytique, occlusion, fistule urinaire, fistule digestive, péritonite) OBJECTIFS • Assurer équilibre hydro-électrolytique jusqu’à reprise alimentation • reprise du transit à partir de j3- j4 • Identifier le retard

29. ACTIONS • faire bilan entrées et sorties • Sortie : liquide gastrique SNG • Sortie : urines • Sortie : pertes insensibles • Ionogramme sang et urine • Entrées • Réa adaptée • Alimentation

30. EVALUATION • le bilan biologique • Signes relatifs à la reprise du transit • Difficultés : ballonnements, météorisme, douleurs • Écho abdo , ASP debout

31. PB5 RISQUES DE COMPLICATIONS POST OPERATOIRES OBJECTIFS • Observer • Dépister • Signaler

32. ACTIONS • surveillance des complications précoces • inflammation peristomiale • Infections urinaires, pyélonéphrite aiguë • Fistules urinaires ( anastomose urétéro-iléales non étanches : urinome) • Sondes urétérales bouchées • Fistule du grêle • Nécrose de la stomie voire de l’anse • Éviscération

33. EVALUATION • Désinsertion de la stomie transmissions au chirurgien • Consignes écrites ds le dossier

34. 2.2.3 APPAREILLAGE DE BRICKER 2 2 3 :SOINS SIMPLES

35. PB1 LIE A LA NECESSITE D’UN APPAREILLAGE ( du à l’écoulement permanent des urines) OBJECTIFS • Obtenir le meilleur confort de jour et de nuit • Prévoir la poche la mieux adaptée • Prévenir les risques de complications SOINS LE CONFORT=APPAREILLAGE ADAPTE • mesure de le stomie • Taille de la stomie est définitive en 6 mois • Donner le patron de la découpe

36. Choix de la poche • Système 1 ou 2 pièces • Poche uro: bonne adhésivité , vidange basse, système antireflux • La nuit raccordement à un collecteur EVALUATION • Avis du stomisé :essais • Observation de la stomathérapeute • Réaction cutanée, fuites etc.… • Habilité du patient

37. 2.2.4 Éducation 2 2 4 MAITRISE DE L’APPAREILLAGE

38. PB 1 LIE A LA MAITRISE DES SOINS PAR LE STOMISE OBJECTIFS • Autonomie de la personne • Elle pourra s’appareiller seule ou avec une aide ponctuelle SOINS • Autonomie dimension éducative des soins • Capacité psychologique et physique du stomisé • Bilan des connaissances

39. Apprentissage progressif et chronologique 5à 6 séances • Explications ,observation • Démonstrations • Pratiques avec objectifs intermédiaires • Encouragements +++dédramatiser les soins d’hygiène Évaluation • Bilan des connaissances = réajustement avant la sortie et lors des visites • Transmissions orales et écrites

40. PB2 LES PROBLEMES CUTANES Difficultés de l’appareillage quand il existe des pbs cutanés OBJECTIFS • Le malade sera capable de: • Reconnaître • Estimer • Traiter les complications cutanées SOINS • Information et explications sur le traitement des complications • Dermite de contact : protecteurs • Mycoses prouvées: antifongiques

41. Précipitation des cristaux de phosphates: • ECBU par sondage • Soins locaux compresses eau vinaigrée 50/50 • Appareillage fréquents( 2 fois par jour) • +/- pâte et plus ou moins support convexe • Soins généraux: boissons++, ATB adaptés, acidifiants (airelles, pruneaux, vit C, canneberge) EVALUATION • court terme le patient reformule • Évaluation de l’état cutané

42. 2.2.5 PHOTOS BRICKER

43. Appareillage Bricker n°1

44. Appareillage Bricker n°2

45. Appareillage Bricker n°3

46. Appareillage Bricker n°4

47. Appareillage Bricker n°5

48. Appareillage Bricker n°6

49. Appareillage Bricker n°7

50. Bricker bien placé