Co je to roztroušená skleróza mozkomíšní

1. Co je to roztroušená skleróza mozkomíšní Ivana Woznicová, Olga Zapletalová MS centrum, neurologická klinika FN Ostrava

2. Roztroušená sklerosa - historie • Robert Carswell (1793-1857) – profesor patologie • Jean Cruveilhier (1791-1873) – profesor anatomické patologie • Popsali a ilustrovali mnoho klinických detailů.

3. Roztroušená sklerosa - historie • Jako samostatnou chorobu RS popsal v r. 1868 prof Jean M. Charcot (29.11.l825 – 16.8.1893)

4. Definice RSM • Autoimunitní, demyelinizační a neurodegenerativní onemocnění postihující především centrální nervový systém ( mozek a mícha) • Autoimunitní zánět - imunitní reakce namířena proti nervovému systému • autoagresivní lymfocyty- rozpoznání vlastních antigenů CNS a útok na ně • Postižení nervových buněk ( neuronů), nervových vláken ( axonů), obalů nervových vláken ( myelin a oligodendroglie) • Onemocnění je roztroušené v prostoru (CNS) a v čase

5. Neuron, axon , myelin Autoimunitní „útok“ Neurolog. příznaky, relaps Irreversibilní poškození Průběh demyelinizace a degenerace Demyelinizace Degenerace, ztráta axonů Modified from Waxman et al. N Engl J Med 1998.

6. Roztroušená sklerosa - epidemiologie • v ČR jeden z vyšších výskytů, odhaduje se 13 000 pacientů v ČR • Výskyt stále stoupá, a to nejspíše nejen v důsledku lepšící se diagnostiky • Počátek onemocnění mezi 20.-40. rokem věku. Zřídka před 10. a po 60. roce věku • Převaha žen v poměru 2:1, v případech s časným nebo pozdním začátkem – poměr 3:1 a 2,4:1

7. RSM- rozšíření ve světě

8. Roztroušená sklerosa mozkomíšní Genetické faktory: • Častější výskyt u příbuzných pacientů – nejčastěji dva sourozenci • Riziko monozygotních dvojčat je cca 30%, riziko postižení u kteréhokoli z příbuzných je vždy nižší než 10% • Z praxe jsou u rodinného výskytu nejčastější sourozenecké (sesterské) dvojice, matka a příbuzné matky – a její děti

9. Roztroušená sklerosa – genetické faktory • Důležitou roli v patogenezi RS hraje geneticky determinovaná imunitní odpověď • geny vnímavosti – asi 19, dědí se recesivně • genetická dispozice pro RS se však uplatní jen za určitého vlivu prostředí • dědičný je tedy spíše typ imunitní odpovědi než RS jako nemoc

10. Roztroušená sklerosa - příznaky • Optická neuritida – postihuje jeden nebo oba zrakové nervy, - zamlžené vidění, - výpadky zorného pole, - bolest za bulbem a při pohybu bulbu - může se upravit bez následků, vzácně zanechává slepotu - často recidivuje - nejčastější první příznak

11. RSM - příznaky • Parestezie – nepříjemné pocity mravenčení, píchání, pálení s poruchou citlivosti nebo bez ní - velmi časté, také bagatelizované potíže • Motorické symptomy – obrny různého stupně, postihují častěji dolní končetiny - monoparesy, hemiparesy, paraparesy - spasticita - zpočátku může jít jen po pocit slabosti končetin

12. RSM - příznaky • Postižení mozkových nervů – - okohybné poruchy – dvojité vidění, nystagmus - obrna lícního nervu - obrna postranního smíšeného systému – poruchy řeči ( dysartrie), poruchy polykání - neuralgie n.V • Mozečkové příznaky – porucha koordinace pohybu, jeho plynulosti, intenční třes – brání vykonávání jakýchkoli jemných pohybů - nejistota v prostoru, vrávorání

13. RSM- příznaky • Ataxie míšního původu – porucha hlubokého čití, kdy pacient neví bez zrakové kontroly o uložení končetiny v prostoru - nejistota při chůzi • Vertigo – točení hlavy, pocit nejistoty v prostoru, - někdy nevolnost

14. RSM - příznaky • Poruchy močení – postihuje až 75% pacientů - hyperreflexie detrusoru – imperativní mikce - neúplné vyprazdňování – dyssynergie mezi derusorem a sfinkterem, může být provázeno obtížným spouštěním či přerušovaným proudem moči - reziduum v močovém měchýři – infekce • Poruchy vyprazdňování – postihuje až 60% pacientů - zácpa a inkontinence stolice

15. Další příznaky RSM • Poruchy nálady: deprese, bipolární porucha, reakce na stres, emoční labilita, afektivní „vypuštění“, emoční crescendo, euforie, antisociální chování a psychotické stavy • Únava: velmi častá, • Poruchy kognitivních funkcí: Jsou organicky podmíněné, strukturou-nemocí Paměťové funkce a soustředění • Záchvatové poruchy – Lhermiteův příznak, tonické spasmy (křeče) ve svalech, epileptické záchvaty, krátkodobé záchvaty poruchy řeči

16. Klinický izolovaný syndrom • Klinika - izolovaný náhlý výskyt neurologických příznaků, v souladu s možným demyelinizačním onemocněním • Nejčastější – typicky : • Postižení zrakového nervu - optická neuritida (ON) • Postižení míchy - transversální myelitis • kmenový syndrom • mozečkový syndrom

17. Co je to ataka – relaps? • Nový výskyt l nebo více klinických symptomů nebo zásadní zhoršení již stávajících symptomů • Musí trvat alespoň 24 hodin a po 30 dnech • Musí dojít ke zhoršení EDSS • Vyloučení jiných stavů-zejména zhoršení při febriliích nebo jiných onemocnění • Stav se zlepší – zpočátku i spontánně, většinou po léčbě. a) úplný návrat k předchozímu stavu – v počátcích onem b) reziduum - horší se pak s dalšími atakami

18. Klinicky definitivní RSM • Diseminace v čase – 2 ataky • 1 ataka a v časné fázi změna na MR – aktivní ložisko • Různý průběh – typ a průběh choroby

19. Průběh RSM - typ choroby

20. Průběh onemocnění RSM • Střídavé relapsy a stavy zlepšení ( R/R) 80 – 90 % pacientů Opakované ataky po kterých následuje období zlepšení Ataky postupně mizí a po 10ti letech se u 50 % pacientů vyvine sekundární progresivní • Sekundární progresivní (SP) Postupující neurologické zhoršení s/bez nasedajících relapsů

21. Průběh onemocnění RSM • Primární progresivní (PP) 10 – 15 % pacientů, častěji u mužů • Od počátku je stálé zhoršování stavu • Progresivní relabující

22. RSM a gravidita • řada mýtů • gravidita obecně je stavem imunotolerance • celkově proces gravidity, porodu a poporodního období neovlivňuje dlouhodobý průběh nemoci, mění se ale její aktivita v těchto obdobích • porod – změna hormonální a imunitní situace, která je připravená, fyziologická • potrat - nejhorší situace je UPT – nepřipravená změna, totální hormonálně imunitní zvrat, vysoké riziko relapsu nebo přechodu do sekundární progrese • graviditu je vhodné plánovat na období, kdy je nemoc stabilní • Dobré zázemí – pomoc manžela, rodičů nutná!! • zcela zavrženíhodnou praktikou je nutit k potratu pacientku, jejíž RS je stabilní a která dítě chce !!!

23. EDSS • John F. Kurtzke v r. 1955 popsal novou stupnici pro stanovení invalidity u pacientů s roztroušenou sklerosou – Disability Status Scale ( DSS) • 0 – normální nález, měla 10 stupňů. • hodnotil 8 funkčních skupin

24. EDSS • Expanded Disability Status Scale (1983) Rozšířená stupnice stavu invalidity • 8 funkčních systémů - motorický - funkce močového - mozečkový měchýře a střev - kmenový - zrakový - senzitivní - mozkový - ostatní

25. Hodnocení EDSS • Celkové skóre se stanovuje v půl bodech s výjimkou intervalu 0-1 • Hodnotí se jednak zhoršení v jednotlivých osmi funkčních systémech • Soběstačnost, schopnost a vytrvalost chůze

26. Hodnocení EDSS • EDSS stupeň 0 – normální nález • Stupeň 1 – 4,0 - pacient je plně soběstačný, ujde nejméně 500m, stupně jsou definovány podle postižení funkčních systémů.

27. Hodnocení EDSS • Stupně 4,0 - 5,0 – definovány podle postižení funkčních systémů a vytrvalosti chůze výsledný stupeň je stanoven podle horšího parametru • Stupeň 5,5 a výše je stanoven zejména podle soběstačnosti, vytrvalosti chůze, nutnosti používání podpůrných pomůcek, ovládání invalidního vozíku

28. Hodnocení EDSS • Stupeň 4,0 - pacient stále plně soběstačný, bez odpočinku a bez opory ujde 500m a více • Stupeň 4,5 – bez odpočinku a bez opory ujde 300m • Stupeň 5,0 – bez odpočinku a bez opory ujde 200m • Stupeň 5,5 – bez odpočinku a bez opory ujde 100m

29. Hodnocení EDSS • Stupeň 6,0 – používá jednostrannou oporu ( vycházková hůl), ujde s odpočinkem nebo bez aspoň 100m • Stupeň 6,5 – stálá oboustranná opora ( francouzské hole, opora druhé osoby), je schopen ujít aspoň 20m • Stupeň 7,0 – není schopen i s oporou ujít 5m, užívá invalidní vozík, který ovládá sám a sám je schopen přesunů

30. Hodnocení EDSS • Stupeň 7,5 – není schopen ujít ani pár kroků, je odkázán na invalidní vozík, potřebuje občasně pomoc při přesunech i ovládání vozíku • Stupeň 8,0 – upoután na lůžko, křeslo nebo invalidní vozík, který neovládá, je schopen používat horní končetiny – zvládá sebeobsluhu

31. Hodnocení EDSS • Stupeň 8,5 – většinu dne je upoután na lůžku, funkce horních končetin je omezena, zvládá jen některé sebeobslužné úkony • Stupeň 9,0 – bezmocný pacient, je schopen komunikovat a jíst • Stupeň 9,5 – úplně bezmocný pacient, není schopen efektivně komunikovat nebo jíst ( polykat) • Stupeň 10 – smrt následkem roztroušené sklerosy

32. RSM - diagnostika • Roztroušená sklerosa je diagnosa především klinická • Laboratorní vyšetření mohou tuto diagnosu podpořit • Jistá diagnosa – pacient prodělal 2 klinické ataky s časovým odstupem nejméně 30 dnů, vysvětlitelné nejméně ze dvou ložisek v CNS

33. RSM - diagnostika • V r. 2001 – McDonaldova kriteria umožňují stanovit dg RSM za použití určitého vyšetřovacího algoritmu již po první klinické atace nemoci

34. Diagnostická kritéria RS Klinický obraz Nutná doplňující vyšetření

35. Diagnostická kritéria RS Klinický obraz Nutná doplňující vyšetření

36. RSM - diagnostika • MRI • Vizualizaci zánětlivých ložisek a sledování jejich dynamiky • Velké množství klinicky němých ložisek • Zánětlivých lézí vzniká 5-10x více než vzniká klinických atak

37. MRI • Standard – T2 vážené obrazy – hyperintenzní ložiska velikosti od 1mm do několika cm • V bílé hmotě obou hemisfer, nejvíce v okolí postanních komor a nad jejich stropy, • V mozkovém kmeni, prodloužené míše, mozečku • Horní krční míše

38. MRI

39. MRI • Zobrazení aktivního ložiska – T1 vážené obrazy s aplikací gadolinia – látky, která přestupuje hematoencefalickou barieru • Čerstvou lési „rozsvítí“ • Větší množství ložisek můžeme zobrazit také použitím modu FLAIR • Rozsah ložisek nekoreluje s klinickým postižením pacienta

40. MRI

41. MRI • Black holes – černé díry, v MRI obraze jsou hyperintenzní v T1 obrazech, naopak v T2 jsou hypointenzní • Místa, kde došlo ke ztrátě axonů, k definitivní ztrátě tkáně. • Rozsah tohoto obrazu koreluje s neurologickým deficitem

42. MRI

43. 31 letá žena 36 letá žena 43 letá žena Zdravá kontrola RRMS (2 yrs) SPMS (19 yrs) MRI nálezy – roztroušená skleróza Rozvoj atrofie mozku u RSM

44. Magnetická rezonance Typická ložiska zjištěná magnetickou rezonancí

45. Těžký nález demyelinizačních změn

46. Mozkomíšní mok Multiple Sclerosis and Cerebrospinal Fluid Uwe K. Zettl, Hayrettin Tumani

47. Závěr • Roztroušená sklerosa je autoimunní onemocnění charakterizované četnými demyelinizačními ložisky v centrálním nervovém systému. Patří mezi nejběžnější příčiny chronické disability u mladých dospělých. • V posledních letech se v pohledu na RSM mnoho změnilo. • Objevily se nové poznatky o patogenezi nemoci, zlepšila se diagnostika • Objevily se nové terapeutické možnosti