Ankara TC Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Seminer Sunumu 24 Haziran 2009

1. SON DÖNEM EKONOMİK GELİŞMELER ÇERÇEVESİNDE KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ SÜRDÜRÜLEBİLİRLİĞİ:MUHTEMEL RİSKLER BELİRLEYİCİLİĞİNDE BİR DEĞERLENDİRME Ankara TC Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Seminer Sunumu 24 Haziran 2009 Doç. Dr. H. Hakan Yılmaz AÜ SBF Maliye Bölümü hyilmaz@metu.edu.tr, h.hakan.yilmaz@politics.ankara.edu.tr

2. I. KÜRESEL EKONOMİK KRİZ: KISA BİR BAKIŞ

3. KÜRESEL KRİZ • Sorun önemli – Çünkü kriz • Öyle böyle önemli değil – Çünkü küresel nitelikte • Peki krizi nasıl tanımlarız, nedir kriz? • Bir örgütün üst düzey hedeflerini ve işleyiş biçimini tehdit eden veya hayatını tehlikeye sokan. • Acil karar verilmesi gereken. • Uyum ve önleme sistemlerini yetersiz hale getiren gerilim durumudur (vikipedia 2009).

4. Krizin bazı önemli özellikleri vardır: • Örgütün üst düzey hedeflerini hatta varlığını tehdit etmesi • Önleme ve öngörme mekanizmalarının yetersiz kalması • Beklemeye tahammülün olmaması • Beklenmeyen değişikliklere zorlaması • Karar vericilerde gerilim yaratması • Korku ve paniğe yol açması

5. Krizin kronolojisi • 2006 sonunda başladı • 2007’de ABD finansal piyasalarını sardı • 2007’de Avrupa finansal piyasalarına bulaştı • 2008’de etki şirket bilançolarında görünür oldu • ABD ve Avrupa’da büyüme durdu • 2008 Eylül’den itibaren krizin Türkiye üzerindeki etkileri somut olarak görünmeye başladı • 2009: ? TEPAV 2009, Küresel kriz ve etkileri

6. Krizin temelleri nasıl atıldı? • ABD’de, hisse senedi fiyatlarındaki hızlı artışın sebep olduğu servet birikimi (90’ların ortası) • Tüketim harcamalarının artması • Konut talebinin hızla yükselmesi • 2000-2002 döneminde hisse senedi balonu patladı • Ancak, konut talebi artmaya devam etti • En güvenilir yatırım aracı? • Konut üretimi, hızla artan talebi karşılamaya yetmedi • Talep fazlasının olduğu konut piyasasında fiyatlar enflasyonun çok üzerinde artmaya başladı TEPAV 2009, Küresel kriz ve etkileri

7. Konut fiyatları ve enflasyon oranları Konut fiyatlarındaki artış ve tüketici fiyat endeksi artışı , ABD(%, yıllık) Küresel kriz ve etkileri

8. KÜRESEL KRİZ • Sorun güven kaybının devam etmesi ve beklentilerin bozulması. • Büyüme ;İşsizlik ; Deflasyon Kaynak: IMF WEO, Nisan 2009

9. II. KÜRESEL EKONOMİK KRİZ ve kep: krİzİntürkİye’yeetkİlerİ

10. BÜYÜME VE İŞSİZLİK • İstihdamın büyümeye olan esnekliği düşük (2003-2008) • Ekonomi daraldıkça işsizlikte daha da artmakta

11. İmalat sanayi üretimi azalıyor Sanayi Üretimi Endeksi ve Kapasite Kullanım Oranları Kaynak: TÜİK

12. İşsizlik önemli bir problem ! İşsizlik oranı (%) ve işsiz sayısı (milyon), Ocak Kaynak: TÜİK

13. Küresel likidite eskisi kadar bol değil Gelişmekte olan ülkelere fon akımları / Gelişmekte olan ülkelerin milli gelir toplamı, 1976-2008 Küresel kriz ve etkileri Kaynak: Dünya Bankası, IIF ve TEPAV Hesaplamaları

14. Küresel ticaret azalıyor… Dünya toplam ihracatı, (milyar dolar, 2005-2008) TEPAV, 2009, Küresel kriz ve etkileri Kaynak: Dünya Ticaret Örgütü

15. Mali performans bozulmaktadır: Program tanımlı denge açığa dönüşmüştür

16. 2009 Yılı Bütçesi 10 milyar TL açıkla parlamentodan geçmiştir. KEP’de bu açığın 48 milyar TL olması öngörülmektedir. Küresel kriz ve etkileri

17. III. SAĞLIK SEKTÖRÜ VE KAMU MÜDAHALESİ SORUNU

18. Maliye Politikası (Kamu Müdahalesi): Sağlık Politikaları Oluşumu • Maliye politikası diğer iktisat politikası araçlarından farklı olarak doğrudan hükümetin belirleyici olduğu bir politika alanı konumundadır. • Bu çerçevede, maliye politikası içinde kamu sağlık politikaları diğer ekonomi politikalarından farklı olarak ülkenin siyasi karar alma süreci çerçevesinde şekillenmektedir.

19. SAĞLIK HARCAMALARI: KAMU MÜDAHALESİ • Sağlık harcamalarının sunum düzeyi ve kalitesi insan yaşamının süresini uzatması yanında özellikle koruyucu sağlık hizmetleri yoluyla negatif dışsallıkları azaltması nedeniyle de ekonomide büyümeyi pozitif etkilemektedir (Yılmaz, 2007).

20. SAĞLIK HARCAMALARI: KAMU MÜDAHALESİ • Devletin veya geniş anlamda kamunun sağlık sektöründe faaliyette bulunmasını açıklayan iki ana neden bulunmaktadır. • Bunlardan ilki, piyasanın Pareto etkinliğinden uzaklaşmasına sebep olan piyasa başarısızlıklarının varlığıdır. Bunlara,kamusal mal ve hizmetlerin varlığı, piyasalarda eksik rekabet, bilgi asimetrisi (imperfect information), eksik piyasalar ve dışsallıklar örnek olarak verilebilir. • Devletin ekonomiye müdahalesini açıklayan ikinci grup neden ise gelir eşitsizliğidir (income inequality). Piyasa Pareto etkinliğinde olabilir ama bununla birlikte sağlık güvencesi dışında olan ve yoksul olan insanlar sağlık hizmetinden faydalanamıyor olabilir. (Stiglitz, 1988:287).

21. Ekonomi:Sağlık Sektörü (Piyasası) • Sağlık hizmetlerinin sunulduğu piyasalar standart rekabetçi piyasalardan yapısal faktörlerin etkisiyle farklılaşmaktadır. Bu farklılıkları göz önüne alarak bu piyasaya yönelik politikalarını geliştirmesi ve uygulamaya konması gerekmektedir.

22. Ekonomi: Sağlık Sektörü (Piyasası) • Sağlık sektörünü diğer sektörlerden ayıran temel farklılık aslında bu sektördeki “belirsizliğin yaygınlığıdır” (Arrow, 1963). • Bu yapı hizmet sunanlara (hekimlere) hizmet sundukları konulara ilişkin yapay talep yaratma (supplier induced demand) gücü vermektedir (Ewans, 1974; Wenberg, 1982). • Hekimin fayda fonksiyonu, hem hastanenin çıkarının hem de hastanın çıkarının artan bir fonksiyonu haline gelmektedir. • Bu aşamada sunulan hizmete ilişkin ödeme sistemleri buradaki çıkarın çelişmesine yol açmaktadır. Bu ise hekimin optimizasyon tercihine göre sunulan hizmetin miktarını ve kalitesini etkilemektedir.

23. Hekimin Fayda Fonksiyonunu Kimler Belirler

24. Ekonomi: Optimum Hizmet Miktarı Kaynak: Ellis ve McGuire ( 1986), Sarı (2007)

25. SAĞLIK HARCAMALARI: EKONOMİK PROGRAM • Kamu harcamalarının tahsis ve kullanım sürecindeki problemlerle birlikte sağlık piyasasının diğer piyasalardan farklı olan yapısı ve işleyişindeki sorunlar bu sektörün yapısını ve işleyişini diğer sektörlerden ayırmaktadır. Bu tespit özellikle ekonomik sorunlar yaşayan ya da kapsamlı bir istikrar programı uygulayan ülkelerde çok daha önemli hale gelmektedir. • Kurallı maliye politikası uygulamasında, genel yönetim harcamaları içinde ikinci sıraya yükselen sağlık harcamaları önemli bir harcama alanı olarak gundeme gelmektedir.

26. IV. TÜRKİYE’DE SAĞLIK HARCAMALARI

27. SAĞLIK HARCAMALARININ DÜZEYİ • Türkiye’de toplam sağlık harcamalarının (kamu+özel) 2000 yılında GSYİH’ya oranı %4,9 düzeyindeyken, 2006 yılında özellikle kamu sektöründeki reel artışın etkisiyle % 5,7 oranına çıkmıştır (OECD, 2008). 2008 yılında ise bu oranın OECD bazlı olmak üzere % 6 düzeyine yükseldiği tahmin edilmektedir (Emil, Yılmaz, 2009). • Bununla birlikte OECD Türkiye rakamları sağlık harcamalarını DPT ve Emil, Yılmaz çalışmasına göre daha yüksek düzeyde hesaplamaktadır.

28. KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ • Yeni seriye göre baktığımızda; 1999 yılında GSYİH’nın %2,9’u düzeyinde olan genel yönetim sağlık harcamaları toplamı 2002 yılında %3,8’e yükselmiştir. • 2004 yılından itibaren özellikle sosyal güvenlik kurumlarındaki harcama artışının etkisiyle oran 2008 yılında %4,4’e çıkmıştır. 2009 yılın GSYH’nın düşmesi ve sağlık harcamalarının enflasyonun üzerinde artmasının etkisiyle % 4,8’e çıkması beklenmektedir.

29. KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ • Kamu sağlık harcamaları bu gelişmeler çerçevesinde,2000-2009 döneminde sabit fiyatlarla yüzde 40, GSYH’ya oran olarak ise % 65 oranında oranında artmıştır.

30. KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ

31. KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ KURUMSAL DAĞILIMI 2000 2008 Kaynak: Emil, Yılmaz, 2009; Yılmaz, H. Hakan, (2007),”İstikrar Programlarında Mali Uyumda Kalite Sorunu: 2000 Sonrası Dönem Türkiye Deneyimi”, TEPAV yayını

32. KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ ve BİR NOKTANIN ÖNEMİ: ALTERNATİF MALİYET • Fonksiyonel olarak sağlık harcamaları 2000 yılından itibaren eğitim harcamalarının üzerine geçerek sosyal güvenlik ve korumadan sonra ikinci büyük harcama alanı haline gelmiştir.

33. V. OECD ÜLKELERİYLE KARŞILAŞTIRMALI BİR PERSPEKTİFTE TÜRKİYE’DE SAĞLIK HARCAMALARI

34. KARŞILAŞTIRMALI PERSPEKTİFTE SAĞLIK HARCAMALARI • Sağlık harcamaları dünyada reel olarak artmaktadır. Örneğin OECD ülkelerinde 2000 yılında GSYH’ya oran olarak % 7,8 düzeyinde olan toplam sağlık harcamaları 2006 yılında % 8,9’a çıkmıştır (OECD 2008). • Nitekim, OECD ülkelerinde 1995-2005 arasında kişi başı reel sağlık harcamalarında (2000 yılı SGP ile düzeltilmiş) yıllık artış oranı % 3,9 oranında olmuştur. • Bu oran Türkiye için ise %11 oranında çıkmıştır. OECD ülkeleri içinde reel olarak kişi başına harcaması en hızlı artan ülke Türkiye’dir.

35. KİŞİ BAŞINA SAĞLIK HARCAMALARI: OECD ÜLKELERİ (2005, SGP)

36. TOPLAM SAĞLIK HARCAMALARI: OECD ÜLKELERİ (2005, % GSYİH)

37. KAMU SAĞLIK HARCAMALARI: OECD ÜLKELERİ (2005, % GSYİH)

38. KARŞILAŞTIRMALI PERSPEKTİFTE SAĞLIK HARCAMALARI • Bu çerçevede toplam kamu harcamaları içinde sağlık sosyal korumadan sonra ikinci büyük harcama kalemi olmuştur. AB ülkelerinde toplam genel yönetim harcamalarının % 15’i sağlığa gitmektedir. Bu oran Türkiye’de 12 düzeyindedir. Faiz hariç bakıldığında, % 15’e çıkmaktadır.

39. TÜRKİYE’DE KAMU SAĞLIK HARCAMALARI (%, GSYİH) • OECD verileri ile DPT (2008) ve Emil-Yılmaz (2006-2008) verileri arasında bir farklılaşma ortaya çıkmaktadır.

40. VI. Mali sürdürülebİlİrlİk ve sağlIkharcamalarI

41. Sürdürülebilirlik kavramı • Türkçe sözlüklerde karşılığı yok… • Sürdürebilme durumu.. • Kaynakları kullanma yöntemi ya da biçiminin, kaynakların tükenmesine ya da kalıcı bir şekilde zarar görmesine yol açmaması (Webster Dictioanary) • Mali açıdan sürdürülebilirlik ise ödeyememe durumuna düşmeden yükümlülüklerin yerine getirilebilmesidir.

42. Kaynak: Yılmaz (SERDE , Nisan 2008)

43. Risk 1. Sağlık harcamaları artmaktadır • Sağlık harcamaları Türkiye’de artmaktadır. 2000 yılından bu yana sabit fiyatlarla artış % 40’ı aşmıştır. • Sağlık harcamaları kamu sektöründe % 15 pay ile ikinci büyük harcama alanı haline gelmiştir. • Genel yönetim faiz dışı harcamalardaki reel artışın yaklaşık % 30’u sağlık harcamalarından kaynaklanmıştır.

44. Toplam sağlık harcamalarındaki artış (2000, ABD doları, SGP, 1995-2005) Kaynak: Emil, Yılmaz (yakında çıkacak çalışma,2009)

45. KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ Kaynak: Emil, Yılmaz (yakında çıkacak çalışma,2009)

46. Risk 1. Sağlık harcamaları artmaktadır • Gelecek dönemde nüfusun yaşlanmasıyla birlikte nüfus dışındaki bireysel ve çevresel risk faktörleri sağlık harcamalarının ayrıca artmasına yol açacaktır. • Örneğin Türkiye’de bugün yaşayan yaklaşık 300 bine yakın kanser tedavisi gören hasta varken, bu sayının 2020 yılında 700 binlere, 2030 yılında ise 1,3 milyon kişiye çıkması tahmin edilmektedir. • Bunun mali sonucu ise yaklaşık 2 milyar dolar düzeyinde bir doğrudan tedavi maliyetinin 2020 yılında 5 milyar dolara, 2030 yılında ise 9 milyar dolar düzeyine çıkmasıdır.

47. Risk 2. İlaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır • Gerek kişi başına gerekse toplam harcama düzeyi açısından OECD ülkeleri içinde ilaç harcaması en fazla artan ülkelerin başında Türkiye gelmektedir. • İzleyen grafikte yer aldığı şekilde 2000-2005 döneminde OECD ülkeleri içinde ilaç harcaması en fazla artan ülke Türkiye olmuştur.

48. Toplam ilaç harcamalarındaki artış (ABD doları, 2000-2005) Kaynak: Emil, Yılmaz (yakında çıkacak çalışma,2009)

49. Risk 2. İlaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır • 2005’den sonra da bu eğilim devam etmiştir. • Enflasyondan (Sağlık fiyatları) arındırıldığında reel artış çok daha belirgin hale gelmektedir. • Yine bu dönemde KDV indirimi etkisi de dikkate alındığında (vergi harcaması) ilaç harcamalarındaki artış daha belirgin hale gelmektedir. • KDV oranındaki düşme ile 2004-2009 arasında 2008 fiyatlarıyla yaklaşık olarak 6,1 milyar TL tutarında bir vergi alacağından bu şekilde vazgeçilmiştir. • Gelecek dönemde kurda yaşanacak değer kayıpları mali açıdan bir risk haline gelmiştir.

50. Risk 2. Kamu ilaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır Kaynak: Emil, Yılmaz (yakında çıkacak çalışma,2009)