Mesa redonda: Tromboembolia pulmonar grave

1. XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e TisiologiaVI ALAT- Associación Latinoamericana del TóraxV Congresso Luso-brasileiro de PneumologiaXVI Congresso Iberoamericano de Cirurgia TorácicaX Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória Mesa redonda: Tromboembolia pulmonar grave Estratificação da gravidade da TEP aguda e sua implicação terapêutica Daniel Waetge – UFRJ

2. TEP agudo Mortalidade TEP ≅ 5 - 8% TEP maciço ≅ 60 a 70% • 11 - 15% 1ª h • 43 - 80% 2 h • 85% 6 h • Kasper, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997;30:1165 •ICOPER Lancet 1999

3. Gravidade da Embolia Pulmonar Conceitos • Maciço, sub-maçico e não maciço • Risco estimado de morte precoce

4. Gravidade da Embolia Pulmonar 100 HAP 80 PAP mmHg ICC 60 Normal 40 20 10 20 30 40 50 % do leito ocluido

5. ICOPER(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) • Objetivo: • Identificar fatores associados à mortalidade na EP • Discussão: • Hipocinesia de VD no ECO dobra o risco de morte em 3 meses • Planejar estudos com objetivo de avaliar pacientes com alto risco que se beneficiem de ttto mais agressivo como trombólise e embolectomia Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the ICOPER. Lancet 1999;353:1386

6. Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Estabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica

7. Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Estabilidade hemodinâmica Estabilidade hemodinâmica Alterações ECO e/ou Sofrimento miocárdico Instabilidade hemodinâmica

8. Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

9. Principais marcadores para a estratificação de risco na embolia pulmonar aguda Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Eur Heart J 29, 2276 Sep 2008

10. Marcador Clínico • Choque • Hipotensão Mortalidade em 90 dias (qualquer causa) • PA sist < 90 mmHg 52,4% • PA sist > 90 mmHg 14,7% Kucher. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113(4):577 Mortalidade durante a internação (qualquer causa) • PA sist < 90 mmHg ou  40 mmHg 15,2% • Choque 24,5% Hipotensão tem risco menor que choque Kasper W. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997; 30:1165 • Choque e hipotensão são os principais marcadores • de alto risco para morte precoce na EP aguda

11. Marcador de disfunção de VD - Ecocardiograma • Até 25% dos pacientes tem disfunção de VD¹ • Mortalidade 2 vezes maior qdo há disfunção de VD² • Mortalidade de 4-5% em pcts normotensos com disfunção de VD² • Eco normal tem excelente evolução 1. Kreit. The impact of RV dysfunction on prognosis and therapy of normotensive patients with PE Chest 2004;125:1539 2. Wolde. Prognostic value of echocardiographically assessed RV dysfunction in patients with PE Arch Intern Med 2004;164:1685

12. Significado prognóstico da disfunção de VD pelo ECO na EP aguda  por EP durante a hospitalização, exceto Kucher = 30 dias em todas as causa de  Guidelines on the diagnosis and management of acute PE EHJ Sep 2008

13. Estratificação de Risco na EP aguda Kardiovaskuläre Medizin 2006;9:146

14. Angio-TC na estratificação de risco Relevância prognóstica: ausência de dilatação do VD (VD/VE < 1) Sem relevância: tamanho da artéria pulmonar, formato do SIV Interval increase in RV/LV at CT as a predictor of 30-day mortality after acute PE. Michael T. et al. Radiology 2008;246:281-287 Ghaye B. Radiographics 2006;26:23–39

15. Marcador de Risco – Laboratório • BNP: marcador adicional de disfunção de VD Kosrubiec. Biomarker-based risk assessment model in acute PE. EHJ 2005;26:2166 • NT pro-BNP ou troponina: baixos níveis significam bom prognóstico para mortalidade precoce ou evolução complicada (VPN 94-100%) Binder. NT pro-BNP or troponin followed by echo for risk stratification of acute PE. Circulation 2005;112 •  Troponina está relacionada a  mortalidade em um subgrupo de pacientes estáveis hemodinamicamente Becattini. Prognostic value of troponins in acute PE: meta-analysis. Circulation 2007;116:427 • H-FABP : mais precoce comparado à troponina. Puls. Heart-type fatty acid-binding protein in risk stratification of PE. EHJ 2007; 28:224

16. Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

17. Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

18. Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

19. Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

20. Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Estabilidade hemodinâmica s/disfunção VD s/ sofrimento miocárdico Instabilidade hemodinâmica Normotenso Disfunção VD e/ou Sofrimento miocárdico ? Trombolítico HNF / HBPM

21. Conclusões Estratificar a gravidade • Gravidade não está diretamente relacionada ao tamanho do trombo • Gravidade está diretamente relacionada às consequências hemodinâmicas esofrimento de VD • Essencial para a escolha terapêutica correta