DPOC

1. DPOC Sara Freitas

2. Definição de DPOC • Doença prevenível e tratável com alguns efeitos extra-pulmonares significativos que podem contribuir para a gravidade em doentes individuais. • O seu componente pulmonar é caracterizado por limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. • A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada com uma resposta inflamatória anormal a partículas e gases tóxicos.

3. Epidemiologia • A DPOC é uma das principaiscausasmundiais de morbilidade e mortalidade, e resulta num peso económico e social simultaneamentesubstancial e progressivo. • Os dados de prevalência e morbilidadesubestimam a relevânciada DPOC dado que a doençanão é habitualmentediagnosticadaatéquesurja um quadroclínicoaparente e moderadamenteavançado.

4. World’s Top Ten Killers 1990 Trachea, bronchusand lung cancers TB Measles Traffic accidents COPD Perinatal conditions Diarrhoeal diseases Lower respiratory infections Cerebrovascular disease Ischaemic heart disease Murray and Lopez Lancet 1997

5. World’s Top Ten Killers 2020 HIV Self inflictedinjuries TB Stomach cancer Traffic accidents Trachea, bronchusand lung cancers COPD Lower respiratory infections Cerebrovascular disease Ischaemic heart disease Murray and Lopez Lancet 1997

6. Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 NHLBI/NIH/DHHS

7. DPOC: Mortalidade por sexo nos EUA Number Deaths x 1000 US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

8. 4-6% dapopulaçãoadulta tem DPOC clinicamenterelevante 1.8 million in Spain 3.0 million in UK 2.7 million in Germany 2.6 million in Italy 2.6 million in France Mais de 10% dos adultostêmevidência de limitação do débitoaéreo Prevalênciada DPOC ERS/ELF. European Lung White Book 2003

9. Prevalência da DPOC *Os dados do BOLD estão desenhados a partir de centros urbanos individuais e poderão não representar cada um dos países como um todo. 1. Buist AS, et al. Lancet 2007;370:741-750; 2. Menezes AM, et al. Lancet 2005;366:1875-1881. ERS/ELF. European Lung White Book 2003 • Estudo BOLD1* • Estudo multicêntrico para medir a prevalência e o impacto da DPOC em todo o mundo • Países participantes: África do Sul, Alemanha, Austrália, Áustria, Canadá, EUA, Filipinas, Islândia, Noruega, Polónia, Portugal, Reino Unido, Suécia • Estudo PLATINO2 • Inquérito multicêntrico do impacto da DPOC nas cidades principais da América Latina (São Paulo, Brasil; Cidade do México, México; Montevideu, Uruguai; Santiago do Chile, Chile; e Caracas, Venezuela)

10. Prevalence of GOLD Stage > I % 14,2 % Prevalênciada DPOC Estudo BOLD: Prevalência em PortugalEstadioI ou superior Barbara et al. Abstract #257374 presented at ERS 2010

11. Prevalence of GOLD Stage > II NHANES III equations 7,3 %* * Prevalence with local equations: 6.9% Prevalênciada DPOC Estudo BOLD: Prevalência em PortugalEstadioI ou superior Barbara et al. Abstract #257374 presented at ERS 2010

12. diagnosticada valorizada tratada DPOC: Realidade Sub

13. Prevalência NHANES III Prevalence of Physiological Hypertension and COPD 60 Hypertension (140/90 mmHg) 50 COPD (FEV1/FVC < 0.7) 40 30 Rate (%) 20 10 0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80 Age Group (years) NHANES III

14. COPD Gap Prevalência NHANES III Prevalence of Patient-Reported Hypertension and COPD 60 Hypertension (140/90 mmHg) 50 COPD (FEV1/FVC < 0.7) 40 30 Rate (%) 20 10 0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80 Age Group (years) NHANES III

15. Factores de Riscopara DPOC • Factoresintrínsecos • Genes • Crescimentoe desenvolvimentopulmonar • Stress Oxidativo • Sexo • Idade • InfecçõesRespiratórias • Status Socioeconómico • Nutrição • Co-morbilidades • Exposição a partículas • Tabaco • Poeirasocupacionais, orgânicas e inorgânicas • Poluentes do ambiente interior • Poluentes do ambiente exterior Populaçãoenvelhecida

16. Patogénese e Patofisiologia Mecanismos de Limitação do Débito Aéreo na DPOC

17. Patogénese e Patofisiologia Limitação do débito aéreo DÉBITO AÉREO NORMAL

18. Patogénese e Patofisiologia No pulmão obstruído, será libertado um menor volume de ar por unidade de tempo.

19. Patogénese e Patofisiologia Airtrappinge Hiperinsuflação na DPOC (Pequenas Vias Aéreas)

20. Patogénese e Patofisiologia Airtrappinge Hiperinsuflação na DPOC (Pequenas Vias Aéreas) Capacidade Pulmonar Total (CPT) Volume Residual (VR) Capacidade Residual Funcional (CRF) Capacidade Inspiratória (CI) Volume de Reserva Inspiratória (VRI) Dispneia de esforço Tolerância ao exercício

21. Patogénese e Patofisiologia • Patogénese

22. Patogénese e Patofisiologia • Patogénese • A inflamação das viasaéreascompreende: • Aumento do número e activação de célulasinflamatórias • neutrófilos, monócitos/macrófagos, linfócitos CD8+ • Elevação de mediadoresinflamatórios • IL-8, TNFα, LTB4 e oxidantes • Desequilíbrio protease/anti-protease • Stressoxidativo

23. Patogénese e Patofisiologia • Patogénese • As alteraçõesestruturaisenvolvem: • Destruição alveolar • Hiperplasia epitelial • Hipertrofia glandular • Metaplasia de célulascaliciformes • Fibroseda via aérea • Aumentodamassa de músculoliso

24. Patogénese e Patofisiologia • Patogénese • A disfunçãomuco-ciliarenvolve: • Hipersecreção de muco • Aumentodaviscosidade do muco • Redução do transportemucociliar • Danodamucosa

25. Patogénese e Patofisiologia • Patogénese • A limitação do débitoaéreocompreende: • Contracção do músculoliso • Aumento do tónuscolinérgico • Hiperreactividadebrônquica • Perda de elasticidade • Hiperinsuflaçãodinâmica

26. Patogénese e Patofisiologia • Patogénese • O componentesistémicoabrange: • Músculoesqueléticodisfuncionante – fraqueza, desgaste • Statusnutricionalpobre • IMC reduzido

27. Características Fisiopatológicas/Clínicas Obstrução Vias Aéreas Alterações Estruturais Disfunção Muco-ciliar Inflamação Limitação do Fluxo Aéreo Diminuição da Função Pulmonar Sintomas/Exacerbações Deterioração Qualidade Vida Componente Sistémico

28. DPOC Cigarette smoke Y Y Y Alvmacroph Ep cells CD8+ cell (Tc1) Neutrophil Small airway narrowing Alveolar destruction ASMA Allergens Ep cells Mast cell CD4+ cell (Th2) Eosinophil Bronchoconstriction AHR Airflow Limitation Reversible Irreversible

29. Patologia

30. Patologia • Enfisema • Definidocomo um alargamentoanómalo dos espaçosaéreosdistaisaosbronquíolosterminais • Podeocorrerna DPOC, masnão é exclusivo • Como resultado, háumasignificativaperda de ligaçõesalveolares, o quecontribuipara um colapsoaéreoperiférico

31. Patologia • Existemdoistiposprincipais de enfisema, de acordo com a distribuiçãodentro do ácino: • Centrolobular: envolvedilatação e destruição dos bronquíolosrespiratórios; é o tipomaiscomum de enfisemana DPOC e é maisproeminentenosandaressuperiores do pulmão. • Panacinar: envolvedestruição de todo o ácino; predominanospacientes com déficit de α 1-antitripsina e é maisevidentenosandaresinferiores.

32. Alterações no parênquimapulmonar Destruiçãodaparede alveolar Perda de elasticidade Destruição do leito capilar pulmonar ↑ células inflamatórias macrófagos, linfócitos T CD8+

33. HipertensãoPulmonarna DPOC HipóxiaCrónica VasoconstricçãoPulmonar Muscularização Hiperplasiadaíntima Fibrose Obliteração HipertensãoPulmonar Corpulmonale Edema Morte

34. Diagnóstico de DPOC • O diagnóstico de DPOCdeve ser consideradoemqualquerpacientequeapresente: • Tossepersistente • Expectoração • Dispneia • História de exposição a factores de riscopara a doença

35. Diagnóstico de DPOC Indicadores Chave Características dos indicadores chave • Agravamento progressivo • Geralmente agravada com o exercício • Persistente (presente todos os dias) Dispneia Tosse crónica • Pode ser intermitente e pode ser não produtiva • Qualquer padrão de produção crónica de expectoração poderá indicar DPOC Expectoração crónica • Fumo do tabaco • Poeiras e químicos ocupacionais • Fumo de cozinhas e combustíveis de aquecimentos Exposição a factores de risco “A espirometria é necessária para se estabelecer um diagnóstico de DPOC.” Rabe K et al. GOLD 2007. Am J RespirCrit Care Med 2007; 176:532-555

36. Diagnóstico de DPOC • O diagnóstico de DPOC é baseado na história clínica de exposição a factores de risco e na presença de limitação do débito aéreo não totalmente reversível, com ou sem a presença de sintomas. • Para o diagnóstico e avaliação da DPOC, a espirometria é o gold standard. • A presença de VEMS/CVF < 70% e VEMS < 80% previsto pós-broncodilatação confirma a presença de limitação do débito aéreo não totalmente reversível.

37. Espirometria: Normal e DPOC VEMS=FEV1; CVF=FVC

38. DPOC - Espirometria Espirometria: VEMS/CVF<70% Volume (L)

39. Estudo Funcional Ventilatório • Alteraçõescaracterísticas: • VEMS/CVF <0.7 (ou <70%) pós-broncodilatação • Diminuição VEMS • Aumento VR ou VGIT • Possívelaumento CPT • Diminuição DLCO Enfisema

40. Espirometria: relação com clínica • Os sintomasgeralmentesurgemnormalmenteapósumareduçãosignificativa do VEMS(VEMS<50%). 100 Severe FEV1 (% of predicted) Symptoms 50 Asymptomatic Lung function normal Lung function reduced 20 Mild Axis of Progression Sutherland ER and Cherniack RM. New Engl J Med 2004; 350: 2689-2697.

41. Espirometria • Classificaçãoespirométricada DPOC Características (Pós-broncodilatação) Estadio I Ligeiro VEMS ≥ 80% previsto II Moderado 50% ≤ VEMS < 80% previsto VEMS/CVF < 70% Grave 30% ≤ VEMS < 50% previsto III IV Muito Grave VEMS < 30% previsto Rabe K et al. GOLD 2007. Am J RespirCrit Care Med 2007; 176:532-555

42. Imagiologia • RX tórax: pouco sensível; escassa informação • Insuflação • Espessamento de paredes brônquicas • Associação patologia cardíaca • TC tórax: mais sensível nas alterações observadas • Bolhas enfisematosas • Áreas de rarefacção parenquimatosa • Espessamento de paredes brônquicas • Sinais indirectos de HTP

43. Diagnóstico diferencial DPOC ASMA • Inícionainfânciaouadolescência • Sintomasvariamdia-a-dia • Sintomasnocturnos e madrugada • Alergia, rinite, e/ou eczema tambémpresentes • História familiar de asma • Limitação de débitoaéreomaioritariamentereversível • Inícionaidadeadulta (meia-idade) • Sintomas lentamente progressivos • Longa história de hábitostabágicos • Dispneiadurante o exercício • Limitação de débitoaéreomaioritariamenteirreversível

44. Diagnóstico diferencial Insuficiência cardíaca • Fervores finos bibasais na AP • RXT com cardiomegália e edema pulmonar • Função respiratória com restrição Bronquiectasias • Broncorreia purulenta • Infecções frequentes • AP com fervores grosseiros • RX e TAC com alterações características

45. DPOC e Co-Morbilidades • Na DPOC, as co-morbilidadessãocomuns e devem ser activamenteidentificadas. • Os pacientes com DPOC apresentam risco aumentado de: • EAM, angina • Osteoporose • Infecção respiratória • Depressão • Diabetes Mellitus • Cancro do pulmão

46. DPOC – História Natural Evolução Clínica da DPOC DPOC Limitação do Débito Aéreo Expiratório Exacerbações Air Trapping/Hiperinsuflação Dispneia Qualidade de vida Relacionada com a Saúde (QVRS) Perda de condição física Inactividade Reduzida Capacidade de Exercício Progressão da Doença e Consequências Sistémicas Mortalidade Incapacidade Ferro TJ, Schartz DB. ClynicalPulmonaryMedicine 2005. Decramer M. EurRespirrev 2006.

47. DPOC – História Natural Respiração em repouso em doentes com DPOC

48. DPOC – História Natural Respiração durante o exercício em doentes com DPOC

49. DPOC – História Natural Variação média da Actividade Física na Vida Diária de Doentes Idosos com DPOC vs Indivíduos Idosos saudáveis Adicionalmente: A intensidade do movimento durante a deambulação é reduzida nos doentes com DPOC comparativamente aos indivíduos idosos saudáveis Pitta F. et al. Am J RespirCrit Care Med 2005; 171:972-977

50. DPOC – História Natural A Espiral Decrescente Dispneia/Actividade: Os doentes, de forma consciente ou inconsciente, ajustam o seu estilo de vida de forma a evitar sintomas Dispneia durante esforço moderado Limitação Respiratória Maior perda de condição física Evicção de exercício Dispneia durante AVD Maior evicção Dispneia durante esforço ligeiro Perda de condição física AVD - Actividades da Vida Diária