LENF ÖDEM VE REHABİLİTASYONU

1. LENF ÖDEM VE REHABİLİTASYONU Hazırlayanlar: Gizem İrem GÜVENDİK Mustafa GÜLŞEN

2. Giriş Lenf Ödem Epidemiyolojisi Lenfatik Sistem Lenfatik Sistemin Fonksiyonları Lenf Ödemin Oluşumu Lenf Ödem Semptomları Lenf Ödem Tipleri Lipoödem ile Lenf Ödemin Karşılaştırılması Lenf Ödemin Düzeyleri Lenf Ödemin Teşhisi Lenf Ödemin Tedavisi Lenf Ödemde Egzersizler Manuel Lenfatik Drenaj Bandajlama Kompresyon Pompaları ve Giysileri Cilt Bakımı Elektroterapi Lenf Ödem ve Rehabilitasyonu ile ilgili son 5 yılın makale taramaları

3. GİRİŞ Lenf ödem, lenfatik sistemin bozulması veya tıkanması sonucu gelişen bir şişliktir. Bu durum, hasar veya travmaya bağlı olarak sekonder gelişebildiği gibi lenfatik sistemin iyi gelişememesinden ötürü konjenital de olabilir. Lenf ödem, vücudun her bölgesini etkileyebilmekle birlikte en çok kol ve bacaklarda görülür.

4. Lenf Ödem Epidemiyolojisi Genellikle yaygın olmadığı düşünülmesine rağmen; yapılan son çalışmalar, ABD.’de yılda en az 100.000 insanın bu rahatsızlıktan etkilendiğini göstermektedir. 15 milyon nüfuslu Avustralya’da sadece mastektomi sonrası meydana gelen lenf ödem vakası 100.000’dir. Bunlar içinde, 10.000’i ciddi şekilde lenf ödemden rahatsızdır. Bu sayıya, diğer nedenlerden ötürü meydana gelen lenf ödemli hasta sayısı da eklenince, Avustralya’da yılda 300.000 insanın lenf ödemden yakındığı ortaya çıkmaktadır.

5. Lenf ödemin nasıl oluştuğunu anlamak için, lenfatik sistemin ne olduğunu ve nasıl çalıştığını genel olarak kavramak gerekir. • Hücreler, ihtiyaçları olan maddelerin alınmasını ve hücre metabolizması sonucu ortaya çıkan artıkların atılmasını doku sıvısı aracılığıyla yapar. Bir yanda kapillerden difüzyon ile doku içerisine geçen sıvı, diğer yandan direk olarak küçük venler veya lenfatik sistem aracılığıyla sistemik dolaşıma katılır. Böylece doku sıvısı sürekli olarak bir değişim halindedir. Doku sıvısı, interstisyel boşluktan kapillerlere respirasyon, kas kontraksiyonu ve hareket sırasında deri ile fasya gerilmesi yoluyla oluşan basınç mekanizmasıyla taşınır.

7. Lenf Oluşumunu Regüle Eden Faktörler • Hidrostatik kapiller basıncı, • Kandaki plazma proteinlerinin osmotik basıncı, • Hidrostatik interstisyel basınç, • İnterstisyel sıvı içindeki proteinlerin osmotik sıvı basıncı.

8. Lenfatik sistemi; lenf kapillerleri, lenf damarları, nodülleri ve bezleri oluşturur. Lenf, plazmaya benzeyen şeffaf interstisyel bir sıvıdır. Lenf sıvısı gözler, beyin ve spinal kord haricindeki tüm vücut kısımlarını sarmış olan lenf kapillerlerinde toplanırlar. Lenf kapilleri, diğerleri gibi çok sayıda anastomoz yaparak, dokular içerisinde bir damar ağı oluşturur.

9. Lenf damarlarında da venlerdeki gibi valvulalar (kapaklar) vardır ve lenf sıvısının akımı, venlerdeki mekanizmaya benzerlik gösterir. Bu damarlar, vücudun distal kısımlarından kalbe doğru sıvıyı iletirler.

10. Tüpler birbiri içinde birleşir ve major kanal ve damarları oluşturur. Lenf nodları bu damarların genişlemiş kısımlarıdır ve genelde eklem hareketlerinde pompa görevi görmek üzere eklemlerde yer alırlar. Lenf sıvısını periferden lenf nodüllerine getiren damarlara afferent lenf damarları; lenf nodüllerinden merkeze doğru taşıyan lenf damarlarına ise efferent lenf damarları denir.

11. Üst ve alt ekstremitelerin lenf damarları yüzeyel ve derin lenf damarları olmak üzere 2’ye ayrılır. Alt ekstremitede, bacak veya ayağın yüzeyel ve derin lenf damarları, popliteal lenf nodüllerinde sona erer. Sonra ana femoral lenf damarlarına ulaşır; oradan da geniş iliak nodlara geçer.

12. Üst ekstremitenin yüzeyel ve derin lenf damarları ise aksillar lenf nodüllerine boşalırlar. Dirsekte bu iki sistem, yüzeyel ve derin lenf nodülleriyle bağlanırlar. Sağ göğüsten gelen lenf damarları, sağ koldan gelen lenf damarları ile birlikte sağ lenfatik duktusu oluşturur ve sağ subklavian vene drene olur. Diğer bölgelerden gelen lenf damarları, torasik duktusu oluşturur ve sol subklavian vene drene olur. Atık maddeler daha sonra kan yoluyla dalak , bağırsaklar ve böbreklere detoksifikasyon için taşınırlar.

14. Lenfatik Sistemin Fonksiyonları: Plazma proteinleri gibi vital maddeleri vücut dokularından kan dolaşımına ulaştırır. Sıvıyı vücut dokularından drene ederek sıvı dengesini korumaya yardım eder. Hastalık yapan maddelere karşı vücudun savunmasına yardım eder. Sindirim sisteminden yağların absorbsiyonuna yardım eder.

15. Her ne sebeple olursa olsun, lenfatik sistem düzgün bir şekilde çalışmıyorsa veya damarlar uygun şekilde drene edemiyorsa, dokular içinde sıvı birikir. Bir bölgede biriken sıvı miktarı, lenfatik sistemin taşıma kapasitesinden daha büyükse şişlik oluşur. Lenfatik sistemin obstrüksiyonu, doku boşluklarında protein retansiyonuna yol açar ve artmış protein konsantrasyonu intertisyel boşluğa büyük miktarda su çeker. Osmotik basınç artar ve lenf ödem meydana gelir. Lenfatik yolların olmaması veya yetersizliği ile ilgili konjenital gelişimsel bozukluklar da lenf ödeme yol açar.

16. Semptomları: Genelde el ve ayak dorsumunda görülür. Ekstremite ağrılığında artış söz konusudur. El ve ayaklarda duyu bozuklukları ve eklem sertlikleri görülebilir. Cilt gergin ve serttir. Enfeksiyona karşı dirençte azalma veya selülitler görülebilir.

17. Tipleri: I) PRİMER LENF ÖDEM: Genin bulunduğu ve aile hikayesinin olduğu durumlarda her 2 doğumdan birinin PRİMER LENF ÖDEME yakalanma riski vardır. Primer lenf ödemin tabi ki başka nedenleri de vardır. Bebeğin lenf ödem riski taşıması aşağıdaki durumlarda yüksektir: Ebeveynlerden birinde ve ailesinde lenf ödem olması, Etkilenen ebeveynde distichiasis hastalığının da olması (ekstra kirpik) Lenf ödemin simetrik ve bilateral olması.

20. Herediter (Milroy’s Disease) Lenf Ödem:”Milroy Hastalığı” • Milroy 1892’de, ilk defa doğuştan lenf ödemi olan geniş bir aile tanımladı. Aile hikayesinden bu durumun otozomal dominant olduğu ve bu yüzden ebeveynden çocuğa geçtiği açıktı. Milroy, bu hastalığı, alt ekstremitelerde özellikle ayaklarda doğumla birlikte şişlik olarak tanımladı. Bu şişlik artabilir veya stabil kalabilir. Erkek çocukların skrotumlarında bazen ekstra sıvı olabilir; ancak bu ileride nadiren bir probleme yol açar. Milroy Hastalığı, sıklıkla diğer anormalliklerle ilişkili değildir. Bu hastalığı taşıyanların çoğunun alt ekstremitelerinde biraz şişlik var; ancak bazı taşıyıcıların bu hastalıktan etkilenmeyip çocuklarının etkilendiği görülmektedir. Milroy Hastalığı’ndaki lenf ödem, alt ekstremitelerde lenf kanallarının azlığından (hipoplazi) kaynaklanmaktadır. Bu hastalığın geni, “Vaskuler Endotelyal Büyüme Faktörü 3” olarak birkaç yıl önce tanımlanmıştır. Bu gen, bebeğin lenfatiklerinin gelişiminde önemli bir role sahiptir.

21. Lenf ödem-Distichiasis Sendromu • Bu hastalık, primer lenf ödemin diğer otozomal dominant nedenidir. Ancak bu lenf ödem, geç çocukluk ve puberte (ergenlik) döneminde gözlenir. Başlangıç yaşı ve şişliğin ciddiyeti aileden aileye değişir. Şişliğin yanında göz kapağının içinde ekstra kirpik vardır. Şişlik sonradan kendini gösterse de, altında yatan neden yine lenfatik kanalların anormalliğidir. Etkilenen kişilerde lenf taraması yapıldığında, inguinal lenf nodülleri içinde, lenfatik kanalların fonksiyonundaki anormalliğe işaret eden gecikmiş lenf sıvı drenajı ile lenf kanallarının sayısında artış gözlenmiştir. Bu durum, bazen diğer konjenital anormalliklerle beraberdir. Etkilenen kişilerin 1/3’i cerrahi düzeltme gerektiren pitozise (göz kapağının düşmesi) sahiptir. Doğumda kişilerin %8’inde kalp hastalığı riski vardır. Bu çok ciddi olmayabilir; ancak cerrahi gerektirir. Etkilenen kişileri %3’ünde de yarık damak bulunur. Bu problemden sorumlu olan gen “FOXC2” olarak tanımlanmıştır. Bu genin lenfatiklerin ve gözün gelişiminde rolü olduğu açıktır; ancak fonksiyonu ile ilgili çok az şey bilinmektedir.

22. Lenf Ödem Praecox: Spontan olarak, belirgin bir etiyoloji göstermeden ortaya çıkar. Ödem başta yumuşaktır, fakat zamanla sertleşir. Ağrı ve ülserasyon olmamasına rağmen; rekürrent enfeksiyon riski yüksektir. Lenf Ödem Tarda: 35 yaşından sonra gelişir. Belirgin bir etiyoloji olmadan ortaya çıkar. Ödem serttir, ağrı ve ülserasyon oluşmaz; rekürrent ülserasyona sık rastlanır.

23. SEKONDER LENF ÖDEM Tüm dünyada en sık karşılaşılan tiptir. 3. dünya ülkelerinde predominant etiyoloji; enfeksiyon; batı ülkelerinde ise malignensidir. Obstrüktif, Tümör, Travma, Obliteratif, Cerrahi, Radyasyon, Sarcoid, İnfalamatuar/enfeksiyöz Obstrüktif ve obliteratif tipler predominant olarak malignensi sebebiyle oluşur. Tümör invazyonu veya radyasyon sonucu meydana gelir. Smith’e göre erkeklerde lenf ödemin asıl sebebi prostat kanseridir. Meme kanseri ve lenfoma da kadınlarda sık karşılaşılan nedenlerdir. Ödem genellikle unilateral ve elevasyonla azalan tiptedir. İnflamatuar tip sık enfeksiyonlar sonucu oluşur. Ödem zamanla sertleşir. Tüberküloz, tifoid ateş, influenza ve sarkoidis bu prosesin sebebi olarak gösterilmiştir.

24. Cerrahi, özellikle karsinoma nedeniyle lenf nodlarının ve dokuların çıkarılması, Radiyoterapi, bütün tümorlü hücreleri yok edip; lenf nodlarını harap eden ve fibroz dokuyu bloklayan bir yöntemdir. Lenfatik damarları yırtacak tesadüfi travmalar, yaralanma nedeniyle meydana gelecek aşırı fibroz doku nedeniyle lenfatik damarları sıkıştırabilir. Parazitler (örn: florial kurtçuklar), lenfatik drenajı bloke eder. Kurtçuklar büyüdüğünde, lenfatiklerin kapaklarına zarar verir. Bu durum, kurtlar içeri girdikten birkaç yıl sonra meydana gelebilir. Kurtçuklar öldüğünde, lenfatikleri tıkayacak enfeksiyonlara neden olurlar. Bir ekstremitenin paralizisi lenfatik pompalamayı engelleyerek; tekerlekli sandalye ödemine neden olur. Venlerle birlikte, lenfatikleri içeren kronik venöz yetmezlik, venöz ödemin yanında lenf ödemin de oluşmasına neden olur.

27. Lenf ödemin 3 düzeyi tanımlanmıştır: 1.)Düzey: Ödem, kol elevasyonu ile geri dönüşlü. Deri üzerine bastırıldığında çöker; eleve edildiğinde şişlik azalır. 2.)Düzey: Ödem , spontan geri dönüşlü değil. Proteinden zengin ödem ve konnektif doku proliferasyonu söz konusudur. Ekstremitelerde progresif sertleşme görülür. Elevasyon ödemi azaltmaz. 3.)Düzey: (Elephantiasis) Derinin kartilaj gibi sert olması ve papillatöz büyümesi söz konusudur. Deride büyük çıkıntı ve kabarıklıkların olduğu değişiklikler meydana gelir.

30. Hamilelikte Lenf Ödem Normal Hamilelikteki Değişimler • Hamilelik sırasında kardiyovasküler sistem, kalbin outputunda en az %50’lik artış gibi önemli değişikliklere uğrar. Kan damarları dolaşımın artmasından dolayı genişleyerek, böbrekler su ve tuz dengesini kompanse etmeye çalışır. Bu durum, vücutta 6-8lt.lik bir su tutulumuna yol açar. Plasma proteinlerinin seyrelmesi, kan damarlarından doku içerisine sıvı sızmasına neden olur. Hormon eşiğindeki bir düşüş, sıvı tutuma durumuna neden olan sıvı diüresisini tetikler. Hamileliğin sonunda, sağlıklı bayanların %80’inde az miktar ödem kalır. Hamilelik sırasında lenfatik sisteme ne olduğu konusunda çok az şey bilinmektedir. Eğer kan damarları genişliyorsa aynı şekilde lenfatik damarlar da genişler; bu da etkili bir sıvı drenajının olamayacağının göstergesidir. Normalde, lenf drenajındaki herhangi bir artış nedeniyle, doku sıvısındaki artışı kompanse edebilecek kadar lenfatik taşımada yeterli bir rezerv vardır. Eğer lenf drenajı, genetik veya yapısal bir nedenden ötürü zaten maksimum kapasitesinde çalışıyorsa, hamileliğin getirdiği ekstra yükler ödem oluşmasını tetikleyebilir. Hamilelik sırasında ödem riskini arttıran diğer potansiyel faktörler; kilo alımı ve egzersiz seviyesinin düşmesidir. Sıvı tutulumu kiloyu arttırırken obeziteye neden olur.

31. Genital Lenf Ödem • Genital bölgenin lenf ödemi pek yaygın değildir; ancak bu sorundan yakınan hastalar için son derece rahatsızlık verici bir durumdur. Hem erkek hem de bayanlarda görülür; ancak erkelerde yer çekimi ve gravitenin de etkisiyle görülme sıklığı daha fazladır. Bacak ödemi gelişen insanların %10’unda genital şişlik duruma eşlik eder, ancak bazılarında sadece genital şişlik vardır. Bazı şartlarda, genital ödem travma veya selülite bağlı olarak gelişebilir; ve kendiliğinden çözülebilir. Bunun yanında kronik genital ödem, ne yazık ki geri dönüşümsüz olup; kontrol edilip azaltılabilen bir rahatsızlıktır. Genital ödemin ana nedeni, primer veya sekonder lenf ödemdir.

32. Primer Kaynaklı Genital Lenf Ödem; Sadece genital bölgeyi etkilemesi çok nadirdir. Doğumda fark edilebilir veya ergenlik döneminde, etkilenen kişi büyüdükçe, lenfatik sistem baskı altında olacağından doku sıvısını drene edemez ve şişlik daha belirgin hale gelir. Primer genital lenf ödemin ana nedenleri; lenf damarlarının yokluğu veya sayısındaki azlık ya da çalışması gerektiği gibi çalışmamasıdır. Yine obez olan primer lenf ödem hastalarının, genital şişme konusunda artmış bir riske sahip olduğu bilinmektedir. Sekonder Kaynaklı Genital Lenf Ödem: Genital bölgeleri, primer lenf ödemden daha fazla etkiler. Afrika, Hindistan ve diğer tropikal ülkelerde, genital şişmeye, filariasis gibi enfeksiyöz hastalıklar nedeniyle rastlanır. Bu rahatsızlık penis ve skrotumun şişmesine neden olur. Batı dünyasında genital ödemlerin çoğu, jinekolojik, ürolojik, abdominal ve prostatik kanser kaynaklı travmalar veya cerrahiler sonucu oluşmaktadır. Kasık ve abdominal bölgedeki lenf nodlarına uygulanan radiyoterapi de yine genital lenf ödeme neden olmaktadır.

33. Primer Genital Lenf Ödem

34. Genital Lenf Ödemin Klinik Özellikleri • Şişme:Erkeklerde penis ve skrotum veya her biri bağımsız olarak şişebilir. Bayanlarda vajinanın iç ve dış dudakları çok şişebilir; yine buradaki şişme de idrar yapma ve seksüel aktivitede sorunlara neden olabilir. Her iki cinste de alt abdomendeki pubik alan deri değişiklikleri ve fibrozisle birlikte ödemli olabilir. • Ağrı: bıçak saplanması, ağırlık, patlama hissi veya genital bölgede yanma gibi özellikler taşır. • Deri Değişiklikleri:Genital ödemle birlikte görülür. Kalınlaşma ve kuruluk, pul pul dökülme, sulu kesecikler oluşabilir. • Akut Enflamatuar Epizotlar:Sellülit, bakteriler için nemli, ılık ve bol yarığın olduğu bir ortam olması dolayısıyla ödemli deride genellikle görülür. • Mantar Enfeksiyonları:Bölgenin nemli, karanlık ve de enfeksiyona açık bir bölge olması dolayısıyla mantar enfeksiyonları hızla gelişebilir.Terleme mantar oluşumunu tetikler. • Lenforea: Doku üzerindeki basınç artarsa, derinin ince yüzeyinden sıvının sızmasına neden olur. • Seksüel Disfonksiyon: Erkeklerde impotans veya ağrılı ereksiyonlar seksüel fonksiyona engel olur. Kadınlar ödemin varlığının seksüel aktiviteye gölge düşürdüğüne inanmakta; bu da libido azalmasına ve ağrıya yol açmaktadır.

35. Lipoödem Nedir? • Allan ve Hines, ilk defa 1940 yılında, lipoödemi, subkutanöz yağın anormal pozisyonu ve alt ekstremitelerde sıvı toplanması sonucu bacakların bilateral genişlemesi olarak tanımlamıştır. Ayrıca bilim adamları bu duruma “ağrılı yağ sendromu” da demişlerdir. 1949’da Wold ve arkadaşları, lipoödem için teşhis kriterlerini; ayak dışında bilateral simetrik bacak şişliği, minimal ödem, şiş bölgelerde, uyluk ve kaba etlerde diyete bağlı ağrı ve çürükler olarak sunmuştur. Ayrıca bu durumun, ek olarak daha çok bayanlarda puberta ve hamilelik dönemlerinde görüldüğünü tespit etmişlerdir. Ne yazık ki, sıklıkla teşhis edilemez ve lenf ödem veya obezite gibi durumlarla çok karıştırılır. Lipoödem, fiziksel ve psikolojik problemleri de beraberinde getirir: şişlik etrafında rahatsızlık, belirgin çürük ve gerginlik, batı kültürünün onayladığı ince narin bacakların aksine orantısız büyük bacaklarla karakterizedir.

37. Lipoödemin Tedavisi • Diyet ve Egzersiz • Diüretikler • Çoraplar • Liposuction

38. Lenf Ödemin Teşhisi Bazı özel metotlar (CAT-scan, lenfosintigrafi) lenf ödem teşhisinde kullanılmaktadır. Geçmişte lenfanjiografi (lenfatiklere boya maddesinin enjekte edildiği yöntem) kullanılırdı; bu işlem bazen lenfatiklerin bazılarını tıkayabilmekteydi, bu nedenle özel durumlar hariç kullanılmamaktadır. Eğer belirgin bir neden olmaksızın lenf ödem oluşmuş ise; kanser olasılığı her zaman için araştırılmalıdır. Lenfatik sistemin ölçümünde hala en iyi korumalı yöntem lenfosintigrafidir; NMR ve CAT scanler de, nodülleri, ödemi ve fibroz dokuyu göstermede çok iyidir. 1993’te Washington’da yapılan Uluslararası Lenfoloji Kongresi’nde, bu yöntemlerin güvenilirliği %90 olarak yeterli bulunmuştur.

39. Lenf ödemin tedavisinde önemli olan, ödemin önlenmesidir. Ödemin önlenemez olduğu durumlarda 4 faktör göz önünde bulundurulmalıdır. 1) Altta yatan patalojinin erken teşhisi, 2) Profesyonel tedavi, 3) Komplikasyonların önceden tahmin edilmesi ve önlenmesi, 4) Rekürrenslerin önlenmesi amacıyla hastanın eğitimi. Tedavide yaklaşım, sıvının mobilizasyonu, uzun dönem komplikasyonların engellenmesi esasına dayanır.

40. LENF ÖDEM TEDAVİSİ Öncelikle, lenf ödemin doğru bir şekilde test edilip değerlendirilmesi çok önemlidir. Genel olarak, ekstremitelerindeki hafiften-ciddi şişliğe doğru, hastalara tavsiye edilen 4 tedavi komponenti vardır. Bunlar: Cilt Bakımı: cilt ve dokuları iyi durumda tutmak ve enfeksiyon riskini engellemek veya azaltmak için gereklidir. Eksternal Destek/Kompresyon: Elastik kompresyon sağlayan giyim eşyaları, ekstremitede şişlik gelişiminin engellenmesine yardımcı olur. Egzersiz ve Hareket Programı: Aşırı güç harcaması (bu durum şişliğin daha kötü olmasına neden olur) olmaksızın lenf drenajını arttırmayı sağlar. Basit Lenfatik Drenaj: Manuel Lenfatik Drenaj prensiplerini temel alan hafif masaj tekniği faydalıdır. Şişliği etkilenen bölgenin dışına çıkarmayı amaçlayan, basit el hareketlerinin kullanımını içerir. Hastaların kendileri veya yakınları tarafından uygulanabilecek şekilde tasarlanmıştır.

41. Manuel Lenfatik Drenaj: Lenfatik sistemin anatomi ve fizyolojisini temel alıp, derinin spesifik yönlere hareket ettirilerek yapıldığı,eğitimli bir terapist tarafından uygulanan özel bir masaj tekniğidir. Çok Katlı Lenf Ödem Bandajı: Ciddi şişliğin şekil ve büyüklüğünün gelişimine yardım eden kasların zıt çalışmasını sağlayacak şekildeki rijit çok katlı bandaj koruyucu bir kaplama görevini üstlenir. Aralıklı Ardışık Pnömatik Kompresyon Terapisi: Bu terapi türü yıllardır var olmasına rağmen; etkinliği hakkında herhangi bir kanıt yoktur. Bu makineler, lenf ödem pratisyenin gözetimi altında dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. İlaç Tedavisi: Hala araştırılmakla birlikte, lenf ödem tedavisinde ilaç kullanımı sınırlıdır. Yine de ilaç kullanımının yararlı olduğu, terapistin de önerebileceği bazı kesin durumlar vardır. Cerrahi: Geleneksel de-bulking operasyonları, göz kapağı veya genital şişme gibi önemi kanıtlanmış durumlara rağmen; lenf ödem için nadiren yararlıdır. Eğer cerrahi gerekiyorsa, lenf ödem ve lenfatik sistem konusunda deneyimli cerrahlar tarafından ameliyat yapılmalıdır.

42. Cerrahi ile çıkarılmış bir lenf nodülü

43. Lenf Ödem Tedavisi Birbiri İçerisine Geçmiş 2 Fazlı Bir Süreçtir:

44. LENF ÖDEMDE EGZERSİZLER Lenfatik sıvının akış hızı, iskelet kasları tarafından sağlanan aralıklı dış basınca bağlıdır. Bu nedenle sıvı drenajına yardım etmek için, kas aktivitesi de gereklidir. Böylece venöz ve lenfatik pompa aktive edilmiş olur. Ritmik aktif egzersiz ve ekstremitelerin günlük yaşam aktivitelerinde kullanımı, kompresyon bandajı ve giysileri ile birlikte olmalıdır. Ağır objeleri kaldırmak gibi egzersizlerden kaçınılmalıdır. Çünkü bunlar, vasodilatasyon ve dolayısıyla lenf oluşumunu indükler. Eklem hareketinin korunması için normal eklem hareketleri gereklidir.

45. Parmak Merdiveni Bisiklet Ergometresi

46. Erken dönemde lenf ödemi önlemek veya en aza indirmek için; 30º elevasyon Pompalayıcı egzersizler, Distalden proksimale aktif eklem hareketi, Elastik bandaj, basınç çorabı veya eldiven Mümkün olduğunca çabuk aktif normal eklem hareketine başlanmalıdır. ÖNCELİKLE, omuz ve bel çevresi kaslarına izometrik egzersizler verilmeli; manuel izotonik rezistans egzersizlerine DAHA SONRA başlanmalıdır. (verilen direnç hafif olmalıdır.)

49. Egzersiz: Eklem ve kasların düzenli çalışmasını sağlayan her türlü egzersiz formu önemlidir. En etkili egzersiz su içinde yürüme ve yüzme aktiviteleridir. Yararlı olan aerobik egzersiz türlerinden diğerleri de bisiklet sürme ve yürümedir. Ancak bisiklet sürme sırasında kompresyon giyeceklerinin giyilmesi gerekir. Kadınların genital ödemine spesifik bir egzersiz türü ise pelvik döşeme egzersizleridir. Abdominal egzersizler ve diafragmatik solunumla birlikte, pelvik döşeme egzersizleri ödemin azaltılmasına yardımcı olur.