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Caso Clínico

Caso Clínico. Dra. Coralith García Apac Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia. Historia Clínica . Paciente varón de 24 años de edad, procedente de Huaraz, enfermero TE: 2 meses

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Dra. Coralith García Apac Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

  2. Historia Clínica • Paciente varón de 24 años de edad, procedente de Huaraz, enfermero • TE: 2 meses • Inicia enfermedad con la aparición de equimosis en el cuerpo ante golpes pequeños. Dx Púrpura Trombocitopénica en Huaraz. Inician corticoides con dosis de PDS 125mg/dia (+/- 2 mg/k/día) Después de 6 semanas de tratamiento: persistencia de trombocitopenia

  3. Historia Clínica • Funciones Biológicas: Normales • Antecedentes • Hepatitis a los 5 años • Contacto TBC + • Accidentes laborales múltiples • RS sin protección • RS homosexual (insertivo/receptivo)

  4. Examen Clínico • BEG, fascies cushingoide • Piel: petequias y equimosis • No sangrado en mucosas • En zona perianal, condiloma plano 1 cm de diámetro • No ganglios • Resto normal

  5. Exámenes • Hcto 40% • Leucocitos: 14,400 (1-76-0-1-02-20) • Plaquetas: 5,000 • PPD: 0 • Aglutinaciones en lámina y en tubo (-) • Estudio de Médula Osea • Hallazgos compatibles con consumo periférico de plaquetas • Evaluación por Oftalmología: Glaucoma secundario a corticoides

  6. Otros Exámenes • VDRL (+) 2 diluciones • FTA Abs negativo • ELISA VIH positivo

  7. Trombocitopenia Asociada a VIH

  8. Mecanismos Incremento de la destrucción de plaquetas. La causa más frecuente es la PTI Disminución de la producción de plaquetas Infección del megacariocito por el VIH

  9. Trombocitopenia Asociada a VIH • La púrpura trombocitopénica es una anormalidad común en pacientes VIH + • 40% en el curso de la infección VIH • Puede ser la primera manifestación de VIH. Primer síntoma o signo de la enfermedad en 10% • La incidencia de plaquetopenia en 1 año • 8.7% SIDA clínico • 3.1% CD4 menos de 200 • 1.7% sin SIDA y con CD4 mas de 200 • Fue asociado con : SIDA clínico o inmunológico, uso de drogas EV, anemia, población afro-americana • El riesgo de trombocitopenia aumenta cuanto mayor es el tiempo de infección • Remisión espontánea en 10-20% de pacientes

  10. Historia natural • Generalmente tienen plaquetas mayores de 20,000 • Ocurre en todos los estadíos de inmunodeficiencia • También como manifestación inicial de la infección VIH • 1.5% : plaquetas menores de 50,000 • 68 pacientes seguidos por 5 años • 3 episodios de sangrado mayor • 2 episodios de menorragia • 1 episodio de hemorragia digestiva alta • 16 episodios de sangrado menor • Epistaxis, sangrado de encias, petequias y equimosis • Ningún episodio de hemorragia fatal

  11. Historia natural • Resolución espontánea • 58 pacientes seguidos por 13 meses • 19% se logro elevacion de mas de 100,000 • 30 de 31 que empezaron con menos de 50,000 tuvieron trombocitopenia persistente • La trombocitopenia suele ser leve y puede permanecer asintomática o progresar gradualmente en el tiempo • Es imposible predecir quienes van a ir bien • La diferencia con el PTI clásico es que tiende a responder al uso de AZT

  12. Tratamiento • 37 pacientes con plaquetas menos de 100,000 tratados con HAART • 24 hombres, promedio de edad 31 años • Coinfeccion con HVC 96.4% y HVB 8.1% • IP 22 con Indinavir, 10 con Saquinavir, 5 con Ritonavir • 14 recibieron AZT como parte del tratamiento • TARGA produce un incremento sostenido en la cuenta de plaquetas en pacientes VIH positivos y este incremento es independiente del incremento de niveles de CD4 Arraz J, et al. Effects of HAART on thrombocytopenia in patients with HIV infection The New Engl J of Med 1999;341:1239

  13. Tratamiento • Corticoesteroides • Efectivos en 60-90% de los pacientes • Baja de plaquetas después de la interrupción del tratamiento • Efectos colaterales de los corticoides • 30-40 mg/dia y después bajar a 5-10mg/día • Interferon Alfa • 15 pacientes con plaquetas menos de 15,000 refractarios a dosis alta (1,000 mg/día) de AZT • Seguro, efectivo • Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG) • 14 adultos • Respuesta al dia 8. Efecto transitorio. • Util en casos que se quiera una respuesta rápida • Gamma Globulina Win Rho • Respuesta adecuada, costo menor que IVIG • Esplenectomia • 11 de 13 pacientes tuvieron una respuesta completa (más de 150,000 al mes)

  14. *No hay mayor evidencia del beneficio de AZT a dosis altas, ni de AZT como monoterapia Barlett J, et al . 2003 Medical Management of HIV infection

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