Caso clínico 11 de Mayo de 2009

1. Caso clínico 11 de Mayo de 2009 Dr. Braulio Solano Estrada R1MI

2. Ficha de identificación • NOMBRE: SDS • SEXO: Femenino • EDAD: 35 años • ORIGINARIA: Brasil • RESIDENCIA: Estados Unidos • ESTADO CIVIL: Soletera • INTERROGATORIO: Directo

3. Antecedentes • Heredofamiliares • Madre con IVP, Padre HAS • Personales no Patológicos • Sin antecedentes de importancia • Ginecoobstétricos • Anticonceptivos orales desde hace 6 meses • Personales Patológicos • Alérgica a morfina y oxicodona, resto interrogados y negados

4. Padecimiento Actual • Dos semanas de evolución con ataxia progresiva asociada a cefalea bifrontal y occipital además de cervicalgia, sintomatología que se exacerba con maniobras de Valsalva. • Niega mareo o vómito. • Presenta deterioro en el equilibrio y una caída desde su propia base de sustentación. • Traída al servicio de urgencias por presentar ataxia, cefalea y náuseas.

5. Exploración general • SV: TA 120/84, FC 80 lpm, T 37.2 • Paciente femenino, integra, Glasgow 15, con facies álgica. Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas isocóricas y normorreflécticas. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables. Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 único, S2 único. No S3 ni S4. Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoaudible en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar en 2 segundos.

6. Exploración neurológica • Consciente, alerta, orientada en tiempo, lugar y persona. Lenguaje: Nombra, repite, lee y calcula bien. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y tono conservados en todos los miembros, presenta signo de Barret positivo, propiocepción y sensibilidad normales, hemisomatoagnosia. Presencia de ataxia del brazo izquierdo en la prueba de dedo-nariz. Incapaz de mantener el equilibrio al sentarse sin apoyo e incapaz de ponerse de pie por sí misma. Presentaba leve torpeza en su brazo y pierna izquierdas al realizar la prueba de talón-tibia, signo de Mingazini positivo. ROT’s 2+ en ambos brazos y 3+ en ambas rodillas, presencia de clonus en ambos tobillos. Respuesta flexora bilateral

7. Discusión

8. Laboratorios • Biometría hemática • Hb 14 Htc 42 Plaquetas 147 Leucos 9600 N 65 B 0 L 35 • Química sanguínea y electrolitos séricos • Glucosa 85 BUN 16.7 Cr 0.80 AU 5 PT 7 Alb 4 • BT 0.80 BD 0.35 BI 0.45 FA 100 TGP 45 TGO 35 DHL 500 Col 195 • Ca 9 P 2.5 Na 140 K 4 Cl 101 Mg 2.1

9. Tomografía

10. Resonancia Magnética

11. Diagnóstico diferencial Biopsia estereotáctica

12. Patología • Células tumorales 3 veces mayores a los linfocitos normales • Núcleos redondos multilobulados • Escaso citoplasma • Análisis inmunohistoquímico • Expresión de CD45 • Expresión de CD20 • Ausencia de expresión para CD3 Linfomadifuso de célulasB gigantes

13. Linfoma Primario de SNC Revisión Bibliográfica

14. Linfoma Primario de SNC Mohile NA, Abrey LE, Primary Central NervousSystemLymphomaNeurol Clin 25 (2007) 1193–1207 • Generalidades • 1 a 3% de los tumores de SNC • <5% de los Linfomas No-Hodgkin • 90% son de estirpe B • De acuerdo a la clasificación de Ann Arbor son LNH-IE • Los pacientes VIH + son 3,600 veces más propensos • Etiológicamente relacionados con el VEB en pacientes con VIH • Sin causa establecida en pacientes inmunocompetentes

15. Linfoma Primario de SNC Iwamoto & DeangelisAn Update on Primary Central Nervous SystemLymphomaHematol Oncol Clin N Am 20 (2006) 1267–1285 • Patogenia en pacientes inmunocomprometidos

16. Linfoma Primario de SNC Iwamoto & DeangelisAn Update on Primary Central Nervous SystemLymphomaHematol Oncol Clin N Am 20 (2006) 1267–1285 • Patogenia en pacientes inmunocompetentes Linfoma Primario de Sistema Nervioso Central

17. Linfoma Primario de SNC Iwamoto & DeangelisAn Update on Primary Central Nervous SystemLymphomaHematol Oncol Clin N Am 20 (2006) 1267–1285 • Características • Puede originarse de parénquima, meninges, globos oculares o médula espinal • Su localización determina el cuadro clínico • En pacientes inmunocompetentes típicos: • Lesión única (66%) • Supratentorial (87%) • Afectación frontoparietal (39%)

18. Linfoma Primario de SNC Iwamoto & DeangelisAn Update on Primary Central Nervous SystemLymphomaHematol Oncol Clin N Am 20 (2006) 1267–1285 • Cuadro clínico • Déficit neurológico focalizado (59-70%) • Cambios en el estado de alerta o en el comportamiento (32-43%) • Signos y síntomas de hipertensión intracraneal (32-33%) • Náuseas • Vómito • Papiledema • Convulsiones (11-14%)

19. Linfoma Primario de SNC Batchelor et alCase 1-2005: A 35-Year-Old Woman with Difficulty Walking, Headache, and Nausea N Engl J Med 352;2 • Patología • Células tumorales 3 veces mayores a los linfocitos normales • Núcleos redondos multilobulados • Escaso citoplasma • Análisis inmunohistoquímico • Expresión de CD45 • Expresión de CD20 • Ausencia de expresión para CD3 Linfomadifuso de célulasB gigantes

20. Linfoma Primario de SNC Iwamoto & DeangelisAn Update on Primary Central Nervous SystemLymphomaHematol Oncol Clin N Am 20 (2006) 1267–1285 • Proceso diagnóstico

21. Linfoma Primario de SNC Mohile NA, Abrey LE, Primary Central NervousSystemLymphomaNeurol Clin 25 (2007) 1193–1207 • Tratamiento • Dosis elevadas de metotrexate • De menos 1-8 g/m2 • Tasas de regresión entre el 52 y el 94% • Asociado a otros agentes resulta más citotóxico • Radioterapia • 90% de regresión en estudios de imagen • Utilizada como monoterapia la sobrevida media es de 12.2 meses • El uso de esteroides es controversial • La cirugía no posee efectos benéficos

22. Linfoma Primario de SNC Batchelor et alCase 1-2005: A 35-Year-Old Woman with Difficulty Walking, Headache, and Nausea N Engl J Med 352;2 • Tratamiento de la paciente • Metotrexate a 8 g/m2 cada 14 días hasta lograr remisión • 1 dosis cada 28 días por 11 ciclos • Se le administró leucovorin para disminuir los efectos tóxicos del metotrexate • Presentó adecuada remisión a dos semanas

23. Linfoma Primario de SNC Batchelor et alCase 1-2005: A 35-Year-Old Woman with Difficulty Walking, Headache, and Nausea N Engl J Med 352;2 • IRM dos semanas después de iniciado el Tx

24. Linfoma Primario de SNC Batchelor et alCase 1-2005: A 35-Year-Old Woman with Difficulty Walking, Headache, and Nausea N Engl J Med 352;2 • IRM seis meses después de iniciado el Tx

25. Linfoma Primario de SNC Batchelor et alCase 1-2005: A 35-Year-Old Woman with Difficulty Walking, Headache, and Nausea N Engl J Med 352;2 • Evolución • Relapso a los 53 meses • 1 mes posterior a dar a luz • Se corroboró implicación de SNC únicamente • Tx con dos nuevos ciclos de metotrexate sin radioterapia • Lleva 18 meses libre de enfermedad al momento de la publicación

26. Linfoma Primario de SNC Batchelor et alCase 1-2005: A 35-Year-Old Woman with Difficulty Walking, Headache, and Nausea N Engl J Med 352;2 • IRM a los cuatro años y medio

27. Linfoma Primario de SNC JanSteen, Mujer enferma, Siglo XVII, Rijksmuseum, Amsterdam Presentó: Dr. Braulio Solano Estrada R1MI Revisó: Dra. Tania Mora R4MI 11 de mayo de 2009