Caso clínico 18 de mayo 2009

1. Caso clínico 18 de mayo 2009 • Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene • Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber • Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena R4MI • Invitado: Dr. Juan Manuel Isusi Alcazar R4 neuroimagen • Presenta: Dra. Pamela Salcido R1MI

2. Caso Clínico • Ficha de identificación • Nombre: L.G.S, Sexo: Femenino, Edad: 56 años • AHF • Madre viva portadora de artritis reumatoide, padre desconoce, tía materna viva, abuelo materno y abuela materna finados, todos portadores de hipertensión arterial sistémica, hermano vivo con insuficiencia renal crónica.

3. Caso Clínico • APNP • Actividad física: Sedentaria. Tabaquismo: Negado. Etilismo: social de manera ocasional sin llegar a la embriaguez. Tipo de sangre y RH: A positivo. Peso: 61kg Talla: 1.64 cm. Ocupación: Hogar. • Resto interrogados y negados.

4. Caso Clínico • APP • Alérgicos: al polvo y pelo de animales. Traumáticos: fractura clavícula derecha a los 8 años de edad. Médicos: Asma desde la infancia con exacerbaciones < de 2 veces por mes; ERGE diagnosticado desde mayo de 2006 en tratamiento. Medicamentos: Omeprazol 40 mg c/24hrs, cinitaprida 1 mg c/8hrs, salbutamol suspensión aerosol PRN. • Resto interrogados y negados

5. Caso Clínico • PA • Dos meses de evolución aproximadamente, inició con tos seca en accesos, sensación de disnea y malestar general leve. • Acude con facultativo quien indica tratamiento sintomático con mejoría parcial de los síntomas. • Posteriormente presenta broncoespasmo severo caracterizado por sibilancias espiratorias e inspiratorias, tos con expectoración blanquecina, elevación de la temperatura a 37.8°C y exacerbación de la disnea.

6. Caso Clínico • PA • Estuvo hospitalizada un mes donde fue tratada con esquema a base de levofloxacino, metilprednisolona, MNB con salbutamol/bromuro de ipatropio y budesonida por 1 semana. • Egresada con diagnóstico de IVAS + broncoespasmo secundario, continuando con medicación habitual. • Desde hace 10 días se agrega fiebre de hasta 38.5°C de tipo intermitente con predominio nocturno, pérdida de peso de 4 kg desde inicio de los síntomas hasta el momento, sensación de “entumecimiento” de mano derecha, así como lesiones maculopapulares en cara externa de brazo derecho y codo, pruriginoso, con persistencia de la disnea de moderados esfuerzos.

7. Caso Clínico • PA • Hace 48 hrs cuadro de broncoespasmo moderado, con sibilancias espiratorias, fiebre de 38.5°C, tos en accesos con expectoración amarillenta, y parestesias del cuarto y quinto dedo de mano derecha, además de notar edema importante de extremidades inferiores. • Se decide su ingreso para estudio y manejo. Actualmente con tratamiento a base de levofloxacino 750 mg c/24hrs, montelukast 10 mg c/24hrs, salbutamol/bromuro ipatropio 2 inhalaciones c/6hrs, fluticasona 1 disparo c/12hrs y esomeprazol 40mg c/24hrs.

8. Caso Clínico • EF: • Paciente con edad similar a la cronológica en regulares condiciones generales, febril, con datos de deshidratación moderada, sin facies u olor característicos. TA: 140/80 FC 90/min FR 28/min T: 38.5°C sO2 88% AA. • Cráneo y cuello • Cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorreflecticas, narinas permeables; cavidad oral con mucosa regularmente hidratada, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY.

9. Caso Clínico • Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, sin uso de músculos accesorios de la respiración; con disminución en los movimientos de amplexión y amplexación de manera bilateral, en la base del lado derecho con ruidos respiratorios disminuidos, aumento de las vibraciones vocales y matidez a la percusión; con estertores sub crepitantes difusos de predominio basal derecho, así como sibilancias espiratorias en ambos hemitórax. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. Choque de la punta en 5° espacio intercostal con LMC. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

10. Caso Clínico • Abdomino digestivo • Abdomen plano, blando, depresible y no doloroso a la palpación superficial o profunda. No se palpan masas o visceromegalias, ruidos peristálticos normoactivos en los 4 cuadrantes. No datos de irritación peritoneal. Reflejos abdominocutáneos sin alteraciones. • Extremidades • Extremidades simétricas, eutróficas, sin alteraciones de movilidad. Presencia de lesiones maculopapular en cara externa de brazo y codo derechos de 12 cm en su diámetro mayor, con huellas de rascado. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí, de buena intensidad. Homans y Ollow bilateral negativo, llenado capilar distal 2 seg.

11. Neurológico • Glasgow 15 puntos. Consciente, activa, reactiva, orientada en los 3 planos. Pares craneales sin alteraciones. Disminución de fuerza en 4º y 5º dedo de mano derecha, así como disminución de sensibilidad superficial local. Resto de extremidades 5/5 de tipo simétrico, REMS simétricos, 2/4. Respuesta plantar flexora bilateral. No meníngeos, no cerebelosos, no datos de HIC. Gnosias y praxias sin alteraciones. Marcha sin alteraciones.

12. Laboratorio y gabinete • Laboratorio: • 11.04.2009 • Hb: 16.4, Hto: 48.7, Plaquetas: 210000, Leucocitos: 16.5 Neutrófilos 70%, Linfocitos: 6%, Monocitos: 7%, Basofilos 2%, Eosinofilos 15%. Glu: 86, Bun: 20.7 Urea: 49.7, Cr: 1.5, PT : 7.7, Alb: 2.3, Na: 140, K: 3.01, Cl: 109, BT: 0.63 ,BI: 0.39, BD: 0.24, TGP: 17.1, TGO: 18.2.

13. Laboratorio y gabinete • EKG: RS/ FC 90/ AQRS +60°/ P 0.08/ PR 0.16/ QRS 0.08/ QT 0.44/ Transicional en V3, sin otros datos de importancia. • Gasometría venosa: pH 7.32 pO2 70 pCO2 50 HCO3 28 AG 12 Lac 0.9 EB -8

17. EGO: • Amarillo, turbio, pH 6.5, leucocitos 75/mcl, gravedad específica 1.013, glucosa, proteínas y cetonas negativas, Hb 0.06 mg/dl, urobilinógeno normal, nitritos negativos, leucocitos 30-35/campo, eritrocitos 5-10/ campo, bacterias abundantes

21. Evolución 12.04.2009 • Eosinofilos Totales: 3554 • Química Sanguínea y ES: Bun: 20.1, Glu: 92, Cr: 1.5, Col 142, FA 72, DHL 165, TGO 23.2, TGP 22.9, BT 0.94, BI 0.50, BD 0.44, Alb 2.3, PT 6.2, A. úrico: 5.2, Cl 108, K 2.9, Na 139, VSG 64mm/h.

22. Seguimiento 16.04.2009 Cultivo de secreción bronquial: negativo Coprológico seriado (3): negativo

23. Seguimiento Inmunoglobulinas séricas: • IgA: 312 (76-390 mg/dl) • IgG: 1300 (650-1500 mg/dl) • IgM:390 (40-345 mg/dl) • IgE: 830 (0-380 mg/ dl)

24. Seguimiento Espirometría FEV1 : 70% CVF/VEF1 : 68% Reporte: • Alteración ventilatoria de tipo obstructivo leve a moderado

25. Seguimiento ANCA Positivo: Patrón MPO – ANCA 60 UI/ml (<9 UI/ml)

26. Seguimiento Ecocardiograma Sin alteraciones de la movilidad en ventrículo izquierdo, con FEVI de 65%, PSAP 28 mmHg, sin presencia de derrame pericárdico; No trombos intracavitarios. Función sistólica conservada.

28. Confirmación Dx. • Histopatología: • Abundante infiltrado perivascular e intersticial de eosinofilos, linfocitos y algunos neutrófilos, con eritrocitos extravasados. Así como vasos pequeños con cambio fibrinoide. • Dx: Síndrome de Churg Strauss

29. Síndrome de Churg Strauss

30. introducción • Primera descripción hecha por Churg y Strauss en 1951 en 13 pacientes : “granulomatosis alérgica, periarteritis nodosa”. • Trastorno multisistémico caracterizado por: • Rinitis alérgica • Asma • Eosinofilia periférica • Órganos más afectados: Pulmón y piel Noth, I, Strek, ME, Leff, AR. Churg-Strauss syndrome. Lancet 2003; 361:587. Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: update on clinical, laboratory and therapeutic aspects. SarcoidosisVasc Diffuse Lung Dis 2006; 23:3.

31. epidemiología Frecuencia y Prevalencia • Enfermedad Rara • Distribución mundial • Puede presentarse a cualquier edad • Género femenino/masculino Relación 1.2:1 • Predomina en la tercera, cuarta y quinta décadas de la vida • Incidencia de 1 a 3 casos por millón de habitantes Chürg A. Recent Advances in the Diagnosis of Chürg-Strauss Syndrome. Mod Pathol 2001; 14:1284-93 Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: updateonclinical, laboratory and therapeuticaspects. SarcoidosisVascDiffuseLungDis 2006; 23:3.

32. patogenia • Etiología desconocida. • Autoinmune • Predominio de manifestaciones alérgicas (rinitis, asma y pruebas de piel positivas) • Inmunidad de células T aumentada (granulomatosis pulmonar angiocéntrica) • Inmunidad humoral alterada (hipergamaglobulinemia, de predominio de IgE, FR aumentado) • Genéticos • HLA-DRB1*07 • HLA-DRB4: asociado a manifestaciones vasculíticas Hellmich, B, Ehlers, S, Csernok, E, Gross, WL. Updateonthepathogenesis of Churg-Strauss syndrome. ClinExpRheumatol 2003; 21:S69. Vaglio, A, Martorana, D, Maggiore, U, et al. HLA-DRB4 as a genetic risk factor for Churg-Strauss Syndrome. Arthritis Rheum 2007; 56:3159.

33. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Se describen 3 fases: -Fase prodrómica -Fase eosinofílica -Fase de vasculitis Noth I, Strek ME, Leff AR. Chürg Strauss Syndrome. Lancet 2003; 361:587-94 Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: updateonclinical, laboratory and therapeuticaspects. SarcoidosisVascDiffuseLungDis 2006; 23:3.

34. Manifestaciones clínicas • Fase prodrómica • 20-30 años de edad • Enfermedad atópica • Rinitis alérgica • Asma • La repuesta Th2 activa efectores de respuesta alérgica (plasmocitos y eosinófilos) • Liberación de citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13 Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: updateonclinical, laboratory and therapeuticaspects. SarcoidosisVascDiffuseLungDis 2006; 23:3.

35. Manifestaciones clínicas • Fase eosinofílica • Debida a activación endotelial vascular • Respuesta Inflamatoria Localizada • Eosinofilia periférica • Infiltración eosinofílica de múltiples órganos (pulmón y tracto gastrointestinal) Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: updateonclinical, laboratory and therapeuticaspects. SarcoidosisVascDiffuseLungDis 2006; 23:3.

36. Manifestasiones clínicas • Fase vasculítica • 30-40 años de edad • Medianos y pequeños vasos • Asociada a granulomatosis vascular y extravascular • Predominan síntomas generales como pérdida de peso (70%), fiebre (68%), anemia (56%) y alteraciones cutáneas (55%) como lesiones maculo-papulares, úlceras vasculíticas y nódulos subcutáneos Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: updateonclinical, laboratory and therapeuticaspects. SarcoidosisVascDiffuseLungDis 2006; 23:3.

37. Cuadro clínico • Manifestaciones pulmonares (88-100%): -Infiltrados pulmonares -Crisis asmáticas intensas -Sinusitis y rinitis alérgicas -Síndrome de derrame pleural Chürg A. Recent Advances in the Diagnosis of Chürg-Strauss Syndrome. Mod Pathol 2001; 14:1284-93

38. Cuadro clínico • Alteraciones neurológicas (2a manifestación más común) -Sistema nervioso periférico -Mononeuritis múltiple (72%) • Manifestaciones cutáneas (51%) -Lesiones maculopapulares -Nódulos cutáneos y subcutáneos -Lesiones purpúricas Davis MD, Daoud MS, McEvoy MT, Su WP. Cutaneous manifestations of Chürg-Strauss syndrome: a clinicopathologic correlation. J Am Acad Dermatol 1997; 37:199-203

39. Cuadro clínico • Otras manifestaciones: -Sistema osteoarticular -Artritis migratoria (37%) -Sistema cardiovascular ; Principal causa de muerte (14%) -Miocarditis eosinofílica -Enfermedad coronaria -Derrame pericárdico Chürg A. Recent Advances in the Diagnosis of Chürg-Strauss Syndrome. Mod Pathol 2001; 14:1284-93

40. Cuadro clínico -Afección gastrointestinal (35%) -Dolor abdominal, sangrado de tubo digestivo, pancreatitis -Gastritis eosinofílica o vasculitis -Afección renal (20-47%) -Glomerulonefritis focal y segmentaria -Infiltrado tubular eosinofílico -Insuficiencia renal es rara (<10%) Chürg A. Recent Advances in the Diagnosis of Chürg-Strauss Syndrome. Mod Pathol 2001; 14:1284-93

41. Laboratorio y gabinete • Eosinofilia (100% de los pacientes) • 5000-9000/microL • Anemia normocítica normocrómica • Leucocitosis • IgE elevado • Hipergamaglobulinemia • VSG > 50mm/h Noth I, Strek ME, Leff AR. Chürg Strauss Syndrome. Lancet 2003; 361:587-94

42. Laboratorio y gabinete • Anticuerpos antinucleares + (20%) • Factor reumatoide (23%) • Anticuerpos anticitoplasma (ANCAs); (38-59%) • c-ANCA 3.8% • P- ANCA (mieloperoxidasa) (70-75%) • Positivo: asociado a lesión renal, neuropatía periférica y vasculitis. • Negativo: asociado con enfermedad cardiaca y fiebre. Sable-Fourtassou, R, Cohen, P, Mahr, A, et al. Antineutrophilcytoplasmicantibodies and theChurg-Strauss syndrome. Ann InternMed 2005; 143:632.

43. Laboratorio y gabinete • Lavado broncoalveolar • Elevado porcentaje de eosinófilos mayor al 33%. • Manifestaciones radiográficas • Opacidades transitorias y en forma de parches en 75% • Opacidades hiliares, con adenopatía hiliar. • Opacidades intersticiales difusas. • Derrame pleural en 30%, usualmente son exudativos y eosinofílicos Choi, YH, Im, JG, Han, BK, et al. Thoracic manifestation of Churg-Strauss Syndrome: Radiologic and clinical findings. Chest 2000; 117:117.

44. Laboratorio y gabinete • Tomografía de alta resolución • Engrosamiento de arterias pulmonares periféricas. • Configuración irregular de algunas arterias pulmonares. • Engrosamiento peribronquial. • Opacidades en forma de parche diseminadas o en forma de vidrio despulido. Buschman, DL, Waldron, JA Jr, King, TE Jr.Churg-Strauss pulmonary vasculitis. Highresolution CT scanning and pathologicfindings. Am RevRespirDis 1990; 142:458.

45. Laboratorio y gabinete • IRM cardiovascular con gadolinio • Evidencia de infiltración eosinofílica, corroborada por biopsia endomiocárdica. • Angiografía • Aneurismas hepáticos y renales • Pruebas de función pulmonar • Defecto obstructivo consistente con asma. Baccouche, H, Yilmaz, A, Alscher, D, et al. Images in cardiovascular medicine. Magneticresonanceassessment and therapymonitoring of cardiacinvolvement in Churg-Strauss syndrome. Circulation 2008; 117:1745. Allen, JN, Davis, WB. Eosinophiliclungdiseases. Am J RespirCritCareMed 1994; 150:1423.

46. Patología • Afecta arterias musculares de pequeño y mediano calibres, capilares, venas y vénulas • Característica Histopatológica: Reacción granulomatosa tisular o dentro de las paredes vasculares • Por lo general Infiltración hística de eosinófilos • Enfermedad de complejos inmunes (vasculitis en presencia de complejos IgE circulantes y p-ANCA) Hattori, N, Ichimura, M, Nagamatsu, M, et al. Clinicopathologicalfeatures of Churg-Strauss syndrome-associatedneuropathy. Brain 1999; 122 ( Pt 3):427.

47. Patología Hattori, N, Ichimura, M, Nagamatsu, M, et al. Clinicopathologicalfeatures of Churg-Strauss syndrome-associatedneuropathy. Brain 1999; 122 ( Pt 3):427.

48. Criterios diagnósticos • Criterios diagnósticos del síndrome de Churg Strauss del Colegio Americano de Reumatología • Sensibilidad 85%, especificidad de 99.7% • Historia de Asma • Eosinofilia >10% • Neuropatía, mononeuropatía o polineuropatía • Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios • Sinusitis aguda o crónica • Eosinófilos extravasculares o vasculitis eosinofílica en biopsia Masi, AT, Hunder, GG, Lie, JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33:1094.

49. DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO PATOLOGÍA LABORATORIO Y GABINETE Hattori, N, Ichimura, M, Nagamatsu, M, et al. Clinicopathologicalfeatures of Churg-Strauss syndrome-associatedneuropathy. Brain 1999; 122 ( Pt 3):427.

50. tratamiento • Tratamiento • Base: Esteroides • Buen control de la enfermedad, síntomas alérgicos, disminución de la eosinofilia • Prednisona: 1mg/kg/día por 6 a 12 semanas • Compromiso multiorgánico • Metilprednisolona IV bolos 1g/día x 3 días; Seguido de prednisona oral Noth I, Strek ME, Leff AR. Chürg Strauss Syndrome. Lancet 2003; 361:587-94 Guillevin, L, Jarrousse, B, Lok, C, et al. Longtermfollowupaftertreatment of polyarteritisnodosa and Churg-Strauss angiitiswithcomparison of steroids, plasma exchange and cyclophosphamidetosteroids and plasma exchange. A prospectiverandomized trial of 71 patients. TheCooperativeStudyGroupforPolyarteritisNodosa. J Rheumatol 1991; 18:567.