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S. Alfandari DU Hygiène, Lille, juin 2010

Mesures médicamenteuses : quoi, quand, et pour qui ? Prophylaxies antivirales, antibactériennes, antiparasitaires et anti fongiques chez l’immunodéprimé (et un peu de vaccin aussi). S. Alfandari DU Hygiène, Lille, juin 2010. Différentes immunosuppressions => différentes prophylaxies.

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S. Alfandari DU Hygiène, Lille, juin 2010

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  1. Mesures médicamenteuses : quoi, quand, et pour qui ? Prophylaxies antivirales, antibactériennes, antiparasitaires et anti fongiques chez l’immunodéprimé (et un peu de vaccin aussi) S. Alfandari DU Hygiène, Lille, juin 2010

  2. Différentes immunosuppressions => différentes prophylaxies • Infection par le VIH • Ac monoclonaux • Leucémies aigues/autogreffes… • Allogreffe • LLC • Tumeur solides • Greffes d’organes solides • Corticothérapie au long cours

  3. Différentes prophylaxies • Primaire • Pour prévenir la survenue d’une infection • Secondaire • Chez un patient ayant guéri d’une infection • Pour prévenir les récidives

  4. VIH

  5. Histoire naturelle de l ’infection par le VIH Infections opportunistes majeures (catégorie C) CD4 CD4 500 Virémie 200 Séroconversion 1 - 12 sem. Asymptomatique 7 - 12 ans SIDA 2 - 3 ans

  6. Complications en fonction du nombre des CD4 900 Kaposi 800 700 600 PCP Candida 500 Toxoplasmose cérébrale MAC, Rétinite CMV 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8

  7. Quand débuter la prophylaxie primaire des IO ? • Pneumocystis jiroveci : CD4 < 200 • Toxoplasmose : CD4 < 100 • MAC: CD4 < 50 • CMV: Préemptif • Tuberculose IDR > 5 mm ? Oui • Fongi : Non

  8. Prophylaxie primaire PCP • Si CD4+ < 200 ou chimiothérapie ou corticothérapie • Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo • Si sérologie toxo négative : conseils hygiéno-diététiques. • Premier choix: bactrim • Intolérance au Bactrim. • Dapsone + Malocid+ ac folinique. • Atovaquone • Aérosol de PENTACARINAT: 1/mois (PCP seulement)

  9. Prophylaxie secondaire PCP/Toxo • PCP: Risque de récidive à un an : 60%. • Bactrim • Atovaquone • Dapsone (DISULONE) • Aérosol de PENTACARINAT • Toxo • Pyriméthamine (MALOCID R) + • Sulfadiazine (ADIAZINE R) ou • Clindamycine (DALACINE R ) • 1/2 dose • ac folinique • Atovaquone non validée • Sulfadiazine active / PCP

  10. Interruption des prophylaxies • Primaires de PCP et toxo: • Sous ARV avec négativation de la CV • CD4+ > 200 ou > 15% • Plus de 3 mois. • Secondaires de PCP: idem • Secondaires de toxo: au moins 6 mois • A reprendre si arret ARV ou dégradation CD4

  11. Prophylaxie tuberculose • Si contage tuberculeux • IDR peu fiable • Traitement • INH seul pdt 9 mois • (+ vit B6) • Pas d’INH/RIF car interaction avec IP • Pas de RIF et PZD car hépatotoxicité

  12. Mycobactéries atypiques • Prophylaxie primaire • Si CD4<50 • Clarithro ou azythro • Arret apres 3 mois ART si CD4> 100 • Prophylaxie secondaire • A vie • clarithro + ethambuto +/- rifabutin • Alternative: azithro + ethambutol +/- rifabutine • Arrêt peut être tenté si: • Asymptomatique • CD4 >100 ≥6 mois • tt d’au moins 12 mois • négativation des cultures au tt d’attaque

  13. Prophylaxie secondaire: cryptococcose • A vie sauf reconstitution immune sous ARV • Fluconazole • Arret peut être tenté si: • Asymptomatique • CD4 >100-200 ≥6 mois • ttt d’au moins 6 mois • négativation de l’antigénémie et des cultures au tt d’attaque

  14. Prophylaxie secondaire CMV • Rétinite • Valganciclovir • Foscarnet • Ganciclovir • Cidofovir • Injections IO et dispositifs avec un R traitement systémique • Extrarétinienne: discussion au cas par cas.

  15. Anti TNF

  16. Prophylaxie tuberculose • Tuberculose latente (primo-infection ou risque élevé de réactivation) • Seuil IDR>5mm • Quantiféron/Tspot + • Schéma de traitement • RMP+INH 3 mois (Rifinah*) • INH seul 9 mois

  17. Prophylaxie hépatite B chronique • TT anti VHB par Lamivudine si infection persistante ou active avant début anti-TNF • Pas de risque si marqueurs sérologiques cicatriciels VHB sans replication virale (Ac anti HBs, Ac anti HBc) • Réactivation parfois fatale VHB chez patients sous infliximab

  18. Prophylaxie PCP • Bactrim ? • Prévention primaire pneumocystose: Pas de recommandations claires mais cas rapportés • Survenue surtout si autres immuno-suppresseurs associés • Intérêt si lymphopénie

  19. Prophylaxie HSV/VZV • Valaciclovir (Zelitrex)? • Survenue infections herpétiques sous ttt • si récurrence herpès génital/sévère (combien?: AMM chez immunocompétent >6/an)

  20. Leucémies aiguesAllogreffes de cellules souches hématopoïétiques

  21. 0 30 100 360 Infection et greffe de moelleCDC/IDSA/ASBMT 2000 Neutropénie-mucite-GVH aigue Déficit imm. cell -GVH aigue & chron Def imm. cell et hum - GVH chron Déficit KT Virus resp et entériques CMV HSV EBV VZV Candida Asperg Asperg Pneumocystis Toxo BGN Staph CN Strepto dig Bact a caps (Pnc)

  22. Prophylaxie antibactérienne • ECIL: recos Europe 2005 • Leucémie aigue et autogreffe • Fluoroquinolone (levofloxacine) recommandée du début de la chimio à la sortie d’aplasie ou au début d’une ATB probabiliste • IDSA: recos USA 2002 (révision fin 2010) • TMP-SMZ: Si risque de P. jirovecii • Risques de cette politique • Sélection de BGN FQ-R • Dissémination autres patients/unités/germes • Baisse de la « résistance à la colonisation » • Risque accru Clostridium difficile • Autres germes entériques • Perte d’une classe pour le traitement probabiliste

  23. Prophylaxie antibactérienne • 1 essai randomisé double aveugle 760 patients, LA (50%), autogreffes (45%), • Levofloxacine vs placebo • Début de chimio à sortie d’aplasie • Diminution absolue du risque de • Episode fébrile: -20% • Infection documentée -17% • Bactériémie -16% • Bactériémie à BGN -7% • Pas de différence significative sur: • Décès: 3 vs 5% • Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients • En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j: seuls éléments significatifs Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87.

  24. ECIL Allogreffe Posaconazole : AI Voriconazole : AI Fluconazole: AI Itraconazole: BI Micafungine: CI Polyene iv: CI Induction de leucémie aigue Posaconazole : AI Fluconazole: CI Itraconazole: CI Candines iv: pas de données Polyène iv: CI IDSA Posaconazole Allogreffe et GVH AI LAM et SMD à haut risque AI Itraconazole Limites: absorption/toxicité Sous populations de patient Allo: GVH et > 1 mg/kg CTCD ou SAL ou anti TNF LAM: si > 1 induction, ou rechute ou réfractaire Mais aussi Transplantés pulmonaires CTCD forte dose prolongés Granolumatose chronique Prophylaxie antifongique primaire

  25. Prophylaxie antifongique secondaire • ECIL • Pas de recommandations en l’absence d’essai randomisé controlé • IDSA • Indication si nouvelle période d’ID: A3 • Triazolés • Voriconazole • Posaconazole • Itraconazole • Ampho B liposomale

  26. Recos prophylaxie Lille 2010 • Allogreffe de moelle • Conditionnement à prise de greffe: Fluco: 400 mg/j • GVH & > 1 mg/kg CTCD (4 sem post  CTCD/GVH): Posaco: 200 mg/8h • Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV si taux bas/echec/effet 2nd posa • LAM/SMD • Induction au stérile: pas de prophylaxie (hors protocole) • Induction hors stérile ou rechute/rattrapage: Posaco: 200 mg/8h • o Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV • Tenir compte des prophylaxies pour les • Décisions de TT probabiliste : pas systématique si taux efficace • Choix de la molécule en TT probabiliste ou curatif : pas de vorico si posaco ou vorico en prophylaxie • Prophylaxie secondaire • ATCD aspergillose:Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV

  27. Prophylaxie HSV • HSV-: • Pas de prophylaxie • HSV+ greffe ou LA: • Prophylaxie jusqu’à 3-5 semaines post chimio/greffe minimum • Produits • Acyclovir • Valacyclovir ECIL2 - 2007

  28. Prophylaxie VZV • Minimisation exposition • Varicelle: pas de prophylaxie systématique • Ig spécifique ou tt post exposition si VZV- et contage • Zona • Prophylaxie pour allogreffe • 1 an min (plus si GVH) • acyclovir ou valacyclovir ECIL2 - 2007

  29. Prophylaxie CMV • Non systématique • Valacyclovir • Monitorage tt préemptif ECIL2 - 2007

  30. Prophylaxie PCP Prévention (CDC 2000): Bactrim: au moins 6 mois post-greffe A continuer si persistance de l’immunosuppression et/ou GvH

  31. Leucémies lymphoides chroniques

  32. Nouveaux traitements = nouveaux risques • Fludarabine – anti CD52 (mabcampath) • Lymphopénie CD4 prolongée (6-12 mois après dernière cure) • Prophylaxies à poursuivre 6 mois après arrêt • PCP/Toxo: bactrim • HSV/VZV: valacyclovir • CMV: plutôt traitement préemptif • Inf fongiques: pas de prophylaxie • HVB: lamivudine • BK latent: inh/rifam

  33. Tumeurs solides, lymphomes, myélomes

  34. Prophylaxie antibactérienne: pas recommandée • 1 gros essai randomisé double aveugle • 1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphome • Levofloxacine vs placebo • Diminution épisodes fébriles (-4.4%) et hospitalisation (-3.6%) • Pas de différence significative sur: • Sepsis: 1% vs 2% • Décès: 0,5% dans chaque groupe • Un épisode fébrile est évité en traitant 70 patients (par cycle) • Pas d’évaluation des résistances Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.

  35. Greffe d’organe solide

  36. Infections après transplantation

  37. Prophylaxies antifongiques et greffes d’organes • Peu d’essais randomisés • Attitudes variables selon les centres • IDSA CID 2004 • Foie: Fluco: si ≥ 2 FDR, • AST AJT 2004 • Foie fluco si FdR levures, AMB-L si FdR asperg • Poumon: Amb-D ou AmB-L en aérosols, AmB-L iv 1/sem voire azolé po • Cœur: pas de prophylaxie recommandée • Pancréas: fluco • Intestin: anti levures

  38. 3 mois 6 mois 50% 40% 45% 30% incidence de maladie à CMV 45% 16% 6 mois 20% 10% 3% 3 mois 0% Placébo Valacyclovir Prophylaxie HSV/VZV en Tx rénale Effet rebond Baisse des infections herpétiques de 67 % (R-) et 84 % (R+) Baisse des infections opportunistes de 49 % (R-) Baisse de l ’incidence du rejet aigu (R-) Lowance, NEJM, 1999

  39. Prophylaxie CMV et transplantation • Recommandations : • Toute greffe si D + / R -: Valganciclovir po. • R+ et induction avec lymphopéniant • Ganciclovir iv / Durée : 100j • TT préemptif /AG-PCR Chmiel C, Clin Infect Dis.2008

  40. Prophylaxie CMV et transplantation • Ganciclovir IV • T hépatique (Winston Lancet 1995) • Infection CMV: 38 vs 5% (p<0.0001) • Maladie CMV: 10 vs 0,8% (p<0.0001) • Ganciclovir oral • T hépatique (Gane Lancet 1997) • Infection CMV: 51.5 vs 24.5% (p<0.001) • Maladie CMV: 18.9 vs 4.1% (p<0.001) • Valaciclovir • T rénale (Lowance NEJM 1999) • Maladie CMV R+: 6 vs 1% (p<0.003) • Maladie CMV D+R-: 45 vs 16% (p<0.0001)

  41. Prophylaxie CMV et transplantation Kalil Ann Intern Med 05 Hodson Lancet 05

  42. Prophylaxies d’autres infections • Patient venant d’une zone d’endémie parasitaire • Ivermectine po (anguillulose…) • Donneur porteur d’une infection bactérienne • Pas de contre-indication à la transplantation • Qu’elle touche ou non l’organe à greffer • Continuer le traitement chez le receveur si ATB inadaptée et/ou < 48 heures • Décontamination digestive • ATB non absorbables • Controversé

  43. Vaccination de l’immunodéprimé Wyplosz MMI 09 • En général • Vaccins inactivés (DTPC, Pnc, grippe, HVB) • Possibles tout le temps (eviter 6 mois post greffe) • Délai 6-12 mois si greffe (Diminution de la réponse vaccinale) • Vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, varicelle, BCG…) • Idéalement les faire avant greffe/anti TNF… • Contre indiqués après sauf besoin impérieux • Envisageables si CD4 >500 • Vacciner l’entourage • Recommandations CDC-IBMTR-EBMT-NDMR-IDSA en cours d’écriture

  44. Recos vaccinales • VIH • Grippe 1/an • Pneumocoque 1/5 ans • HVB • HVA si HVB+ ou HVC+ • DTPC/méningo/papilloma/…: id population générale • Greffé « solide » • Pré transplant: DTP, HBV, VZV, Pnc, VHA (Avery CID 02) • Post transplant: Pnc, DTP, HiB, grippe, HVA, HVB (Duchini CMR 03)

  45. Recos vaccinales greffe (auto et allo) • Destruction répertoire • Reprendre un programme de vaccination après la greffe • Considérés comme immunocompétents 2 ans après greffe si: • arrêt des immunosuppresseurs • absence de GVH • Pnc, HiB, méningo, DTP, grippe, HVA, HVB

  46. Recos vaccinales patients sous immunosupresseurs • Corticothérapie: • CI des vaccins vivants sauf si • < 2 semaines, • dose <20mg/j • hormonothérapie substitutive • corticothérapie locale ou inhalée • Immunosupresseurs • CI des vaccins viraux vivants en cas de : • - chimiothérapie • - radiothérapie • - immunosupresseurs • Prévoir vaccination si possible au moins 2 sem avant début du traitement immunosuppresseur • Vaccination > 3mois après fin du traitement

  47. Recos vaccinales aspléniques • Prévoir vaccination si possible avant splénectomie • Vaccination recommandées: • vaccinations du calendrier vaccinal • pneumocoque • méningocoque • Hib si non administré dans l’enfance

  48. Vaccin anti-varicelleux • Vaccin vivant atténué commercialisé en France en 2004 : • indications pour les professionnels de santé : vaccin • Vaccination contre la varicelle à l’entrée en première année des études médicales et paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative • Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative en formation, à l’embauche ou en poste dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave : immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies infectieuses. • Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption chez les adultes immunocompétents sans ATCD de varicelle. • Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant vaccination • Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chez les enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative avec 2 doses à 1 mois d’intervalle et surveillance du taux d’Ac après la greffe.

  49. Conclusion: prophylaxies primaires • Toxo/pcp • VIH, allogreffe, LLC, greffes solides • CD4/lymphopénie • Antifongique • LA, allogreffe • Neutropénie/corticothérapie • HSV/VZV • Greffe, LLC • Antibactérienne • Pyogènes: induction LA • MAC: VIH • BK: si exposition - tous

  50. Conclusion: prophylaxies secondaires • Toxo/pcp • Aspergillose • HSV/VZV • MAC • CMV • Cryptococcose • Pour toutes les cause d’ID • Jusqu’à correction du trouble immunitaire

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