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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la COJERA en PEDIATRIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la COJERA en PEDIATRIA. CASO CLINICO: Varón de 4 años con cojera. ANAMNESIS. INICIO: brusco (traumatismo) ; gradual (infec) ; lento (neos, inflamación, mecánico) DURACION LOCALIZACION F. CONTRIBUYENTES : reposo (inflamación) ; ejercicio (mecánico).

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la COJERA en PEDIATRIA

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  1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la COJERA en PEDIATRIA CASO CLINICO: Varón de 4 años con cojera

  2. ANAMNESIS • INICIO: brusco (traumatismo) ; gradual (infec) ; lento (neos, inflamación, mecánico) • DURACION • LOCALIZACION • F. CONTRIBUYENTES: reposo (inflamación) ; ejercicio (mecánico)

  3. CLINICA ACOMPAÑANTE: fiebre, exantema, anorexia, alt. gastrointestinal, infección. • ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES: traumatismo, actividad física intensa, infección, inyección intramuscular, zapatos nuevos. • AP y FAMILIARES. • EPISODIOS PREVIOS SIMILARES.

  4. Anamnesis • Hace 5 días presenta cojera progresivaSus padres únicamente la relacionan con posible golpe al jugar con su hermana. • Inicialmente molestias en ingle para mas tarde presentar llanto,nocturno y al movilizar la pierna.Se niega a andar. • Cuadro catarral intercurrente y astenia con fiebre max. de 39ºC en los dos días previos junto con otalgia intensa derecha. Cuatro vómitos alimentarios en ultimas 48 horas y dolor abdominal difuso. • No relata dolores articulares en otras localizaciones.

  5. ANAMNESIS - Caso • INICIO: progresivo: inicialmente molestias, después llanto e impotencia funcional. Se niega a caminar. • DURACION: 5 días • LOCALIZACION:muslo.

  6. CLINICA ACOMPAÑANTE: fiebre de 39ºC, cuadro catarral y otalgia dcha de 48 h de evolución. • ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES: posible traumatismo hace escasas horas. • AP: Neumonía a los 13 meses. OMA de repetición.

  7. EXPLORACIÓN FÍSICA • PESO • TEMPERATURA • E. GENERAL • - Hepatoesplenomegalia • - Adenopatías • - Exantema, púrpura ...

  8. E. LOCOMOTORA • - Inspección: • columna • extremidades: posición, signos de inflamación, longitud, atrofia muscular, planta de los pies. • - Palpación:puntos dolorosos

  9. - Movilidad activa y pasiva: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación. •  T. FABERE: art. sacroilíaca •  T. GALEAZZI: asimetría long. EEII o displasia caderas. • - Bipedestación: asimetría columnas y EEII. • - Marcha descalzo: antiálgica, atáxica, Trendelemburg, puntillas... • E. NEUROLOGICA

  10. EXPLORACIÓN FÍSICA - Caso • PESO:20 Kg TEMPERATURA:39ºC • E. GENERAL:quejoso. No lesiones cutáneas ni adenopatías. • - ORL: faringe eritematosa, tímpano derecho hiperémico y abombado. • - ACP: roncus dispersos • - Abdomen:blando y depresible. No hepatoesplenomegalia.

  11. E. LOCOMOTORA • - Inspección: • columna: normal. • extremidades: EID en RE, flex y abd. No signos visibles de inflamación. • No herida/punto de entrada. • Longitud y circunferencia EEII igual.

  12. Palpación:dolorcadera derecha. • Movilidad activa y pasiva: dolor intenso a movilización de cadera derecha. • - Bipedestación: no asimetría columna y EEII. • Marcha descalzo: cojera intensa; se niega a apoyar EID. • E. NEUROLOGICA:normal.

  13. COJERA SEGÚN EDAD

  14. SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA • Causa mas frecuente de cojera en el niño. • Incidencia: 2-8 a. • Clínica: -50% insidiosa, 50% aguda. • - Generalmente tras IVRS. • Dolor en ingle y muslo, negativa a andar, restricción del movimiento ( fiebre moderada (38,5ºC)

  15. Dco: de EXCLUSION. • Rx:- aumento distancia acetabulo-cabeza femoral. - posible derrame articular en ECO. • Tto: - AINES y reposo. • - mejoría en 24-48 horas. • -seguimiento 48 h, autorresolutivo • Incidencia de Perthes: variable... 3-10%

  16. ENF. de PERTHES (necrosis avascular cabeza femoral) • Edad : 4-8 años. Relación V/M 5:1 • Relación con desarrollo óseo enlentecido, niños hiperactivos y delgados o atleticos. • Clínica: - cojera y dolor en ingle, muslo o rodilla. - limitación de la rotación, contractura y leve acortamiento.

  17. Dco:- 1ºas semanas: solo RNM o TAC) • - 2-3 semanas: “cáscara de huevo” a nivel subcondral. • Aplanamiento y fragmentación c. femoral. • Ensanchamiento cuello femoral. • Dco dif:al inicio indistinguible con la sinovitis transitoria.

  18. ARTRITIS SEPTICA • Incidencia max. 2-6 a. • Relación V/M 2:1 • Localizacion:s.t. en articulaciones EEII. • Antecedente traumatico, quirurgico... • Etiología: S.Aureus, H.influenza, Streptococos A y Neumococo(neonatos)

  19. Diseminación hematógena, mas rara directa o contiguidad. • Clínica: -Afectación general del EG, fiebre elevada y síntomas constitucionales. • - Signos inflamatorios locales. • - Posición antialgica en rotación externa, flexión y abducción. • -En raros casos luxación.

  20. Exp. Complementarias • - HRF:Leucocitosis, desviación izquierda. • - VSG y PCR elevadas. • - Hemocultivo. • - Rx: ensanchamiento articular, “signo de obturador”, aumento de partes blandas. • - Ecografia: derrame articular. • - RNM o TAC: cuando el diagnostico es dificil. • - Tecnecio 99: aumento de captación.

  21. - Artrocentesis:dx de confirmación. Realizar ante duda diagnostica. • Bioq: glucosa inf a 40 mg/dl) • Leucocitos: mayor de 50.000, 75-90% segmentados. • Cultivo: 30% negativo • Biopsia de liquido y cápsula • -Mantoux • -Gammagrafía ósea: hasta 20% asocia foco de osteomielitis)

  22. Tratamiento: • - Antibiótico: al menos 2-3 semanas • <5a: Cloxacilina +Cefotaxima • >5a: Cloxacilina • - Quirúrgico:Artrotomía con drenaje. !! URGENCIA QUIRURGICA!! Daños óseos irreversibles en 24 horas

  23. EPIFISIOLISIS CABEZA FEMORAL • Incidencia: 10-14años. • Sexo: más frecuente en varones. • Causa desconocida: traumatico, endocrino, constitucional (obesos). • Bilateral 15-30%. • Curso variable(más frec. crónica)

  24. Clínica: - Dolor rodilla o ingle. • - Rotación externa, acortamiento. • - Limitación movilidad RI y abd. • Rx: - desplazamiento inferior, medial y posterior de la cabeza. Signo de Klein.

  25. OTRAS CAUSAS Artritis reactiva -Oligoartritis periférica asimétrica de EEII + Evidencia clínica de infección previa (<4 s previas o confirmación por laboratorio) -Asociación con Sindrome de Reiter. Lupus eritematoso. Artritis crónica juvenil. -ANA+ FR- , +frec. Oligoarticular (2-6a. Niñas).liquido sinovial carácter inflamatorio Vasculitis(Schonlein-Henoch, PAN) Enfermedad inflamatoria intestinal

  26. Infecciosas: • -Discitis(l4-5, S.Aureus, clínica sistémica y local, dx difer) • -Sacroileitis. • -Ostemielitis. • -Absceso del psoas.(raro, 1º ó 2ºapendicitis, signo del psoas, Eco o TAC). • -Apendicitis • Miositis • Dolores de crecimiento. • Bilateral Nocturno, no cojera diurna. • No alteraciones analiticas

  27. Abceso del psoas

  28. Tumores: -Leucemia. -Linfoma. -Oseos (benignos, malignos). -Neuroblastoma Endocrino-metabólicas. -Anemia falciformes. -Raquitismo. -intoxicación por vit A Urolitiasis.

  29. Otras • Dolor óseo psicosomático • Distrofia simpática refleja • Osteocondrosis • Osteocondritis • Problemas de calzado • …..

  30. EXPL. COMPLEMENTARIA • Rx zona afecta y contralateral • Rx cadera AP y axial bilateral • Laboratorio: - HRF, PCR, VSG. • - Otras según sospecha • ECO cadera(artritis) • Artrocentesis(artritis séptica)

  31. Otras: - Serología • - Gammagrafía • - TAC • - RMN  Si poco tiempo de evolución y exploración física normal se puede pautar antinflamatorios y reevaluar en 24-48 horas.

  32. EXPL. COMPLEMENTARIA - Caso • Rx cadera AP y axial bilateral: ligero aumento espacio articular. • Laboratorio: - 28.000 leucos (80% segmentados), PCR 19, VSG 22. • - Hemocultivo: H. influenzae. • ECO cadera: derrame articular • Artrocentesis: líquido turbio;100.000 leucos/mm con 92% PMN, glucosa 10 mg/dl.

  33. Evolución -Tras el ingreso se pauta Ceftriaxona i.v. Y analgesía. -Tras el tratamiento quirúrgico, el paciente mejora progresivamente hasta permanecer afebril y recuperar movilidad de la cadera. -El cultivo del liquido sinovial se positiviza para Haemophilus influenza

  34. Dx diferencial

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