DUELO NORMAL DUELO PATOLÓGICO

1. DUELO NORMAL DUELO PATOLÓGICO

2. GENERALIDADESDefinición de duelo • Latín tardío dôlus, “dolor”. • Latín duellum, “combate entre dos”, “guerra”. • Es el sentimiento subjetivo que se experimenta cuando se pierde a alguien o algo querido. • Es el trabajo psíquico que debe realizar el que queda para poder convivir con esa pérdida.

3. Freud (1917):lo describió como un proceso consistente en “desprenderse de un objeto de amor sobre el cual estos actos de amor ya no pueden efectuarse más.” • Se aplica no sólo a la muerte sino a otras pérdidas como: miembros de cuerpo, enfermedades que condicionan la calidad de vida, migraciones, situaciones vitales (jubilación, casamiento hijos, despidos, etc.); situaciones que implican un trabajo psíquico.

4. El trabajo de duelo es un proceso psicológico complejo que implica deshacer los lazos contraídos y enfrentarse al dolor de la pérdida. Existen dos aspectos diferenciales en la reacción de duelo: • Las consecuencias de la pérdida • Las acciones del individuo encaminadas a la adptación y superación de la misma

5. El proceso en sí no reviste ninguna patología ni requiere la administración de psicofármacos o psicoterapia durante su transcurso. La forma de expresar el duelo está estrechamente ligado a la cultura, las situaciones que rodean la pérdida, la edad, la situación vital, la posibilidad de anticipación, etc.

6. DUELO NORMAL Es un proceso adaptativo natural y necesario, que si bien conlleva sufrimiento, puede ser generador de crecimiento. El duelo es un proceso, no un estado. Su duración varía de persona a persona, de cultura a cultura.

7. FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA • Tristeza • Pérdida de apetito • Pérdida de interés por el trabajo o actividades habituales • Sentimientos o ideas de culpa centrados en lo que el superviviente podría haber hecho • Puede haber ideas de muerte que se limitan en lo gral. a pensamientos en torno de haber muerto en lugar del fallecido o de haber fallecido con ella • Sensación de “presencia del fallecido”, que pueden llegar a ser alucinaciones o ilusiones (oír al difunto, verlo, olerlo), pero en el duelo normal la persona se da cuenta de que esto no es real. • Ira, protesta contra el destino, resentimiento • Síntomas corporales: vacío en el estómago, opresión, debilidad muscular, falta de energía, boca seca, hipersensibilidad a los ruidos. La duración de este proceso puede llegar a un año, aprox. Pueden persistir algunos síntomas. Suele haber reaparición de algunos síntomas en fechas importantes como aniversarios, cumpleaños, etc.

8. Fases del duelo • Fase de impacto o shock: pocas horas a una semana después del acontecimiento. Reacción de choque e incredulidad, niega la pérdida. Puede haber tanto embotamiento como liberación intensa. Conducta semiautomática. Ritos sociales y familiares. Ansiedad como emoción predominante. Estrechamiento del campo de la conciencia. • Fase de depresión o repliegue: aprox. seis meses. Se cobra plena conciencia de la realidad. Se inicia con sintomatología depresiva inhibida: tristeza, sentimientos de desamparo, desesperanza, vacío, crisis de llanto, alteraciones del sueño y el apetito, pérdida d einterés en actividades habituales, alteración del rendimiento laboral y académico, sufrimiento somático. Se alterna con episodios de protesta, irritación y aislamiento. Fin de los rituales, persona sola ante la pérdida, con exigencia social de superarlo pronto. La supresión o evitación del dolor de la pérdida prolonga y complica el proceso de duelo. En esta fase se puede detectar la posible evolución hacia la anormalidad o complicación. • Fase de recuperación o resolución: fase de reorganización. Se retorna al nivel de funcionamiento previo. Se acepta la realidad siendo capaz de resituar emocionalmente al ser querido y establecer nuevos lazos afectivos. Quizás el duelo termina cuando no se necesita evocar constantemente al ser querido y cuando s e lo puede recordar sin dolor.

9. Tareas del duelo: • Aceptar la realidad de la pérdida • Transitar el dolor de la pérdida • Readaptarse al entorno en el cual ya no se encuentra el ser querido • Resituar emocionalmente al ser querido y continuar la vida

10. Rol del terapeuta en el proceso de duelo normal: • Alentar a la persona a que hable de sus sentimientos hacia la persona fallecida, sus afectos de tristeza, cólera o desesperación • No deberán ser considerados como personales la expresión de enojo o sentimientos hostiles hacia el terapeuta. Es importante que se pueda tolerar la tristeza y angustia y su expresión, evitando al anulación de las mismas. • Asegurar a la persona que sus síntomas son reacciones normales y esperables, que remitirán con el paso del tiempo y la expresión de sentimientos. • En las ocasiones en que se presenta un bloqueo cognitivo, es conveniente sugerir postergar la toma de decisiones importantes hasta que pasen algunos meses. • La mayoría de las personas se benefician con el retorno a sus actividades laborales o académicas pasadas las primeras semanas, por sus efectos terapéuticos sobre al autoestima y el contacto con los demás. • No está indicado interferir con el duelo normal con una fuerte sedación. Si aparecen síntomas severos de ansiedad o trastornos del sueño persistentes, está indicada una leve sedación. El uso de antidepresivos no está indicado para el duelo normal, sólo si se desarrolla un episodio depresivo mayor como complicación del duelo.

11. DUELO COMPLICADO O PATOLÓGICO • INCLUYE LAS ALTERACIONES EN EL CURSO Y LA INTENSIDAD DEL DUELO (retraso del duelo, ausencia, duelo muy intenso y prolongado, conductas suicidas, síntomas psicóticos) • Incidencia o prevalencia de entre un 5 y 20% de las reacciones de duelo (Parkes, 1998) • Factores de riesgo que pueden conducir a un duelo patológico: • Pérdida inesperada o repentina • Situaciones catastróficas alrededor de la pérdida (suicidio, accidente) • Duelos repetidos • Aislamiento social o red social deficitaria • Falta de salud física o mental previa a la pérdida • Sentimientos de responsabilidad por la muerte • Intensa dependencia hacia le individuo que falleció, la edad (preadolescentes, individuos de más de 70 años)

12. Diagnóstico diferencial entre duelo y Trastorno Depresivo Mayor • Se basa en los síntomas, su intensidad, la duración, las características. Posiblemente la manifestación psicopatológica más típica de la dificultad en la elaboración del duelo sea la depresión. • Sin embargo duelo y depresión NO son sinónimos, pero tienen en común su expresión (tristeza, llanto, tensión, pérdida del apetito y/o del peso, insomnio, pérdida del interés sexual, abandono de actividades sociales. • El proceso de duelo va revirtiendo a medida que pasa el tiempo, recuperando el estado de ánimo normal. • En el duelo los autorreproches y el sentimiento de culpa se refieren a cosas que se dejaron de hacer con la persona fallecida; en la depresión mayor están centrados en sí mismo. • Los sentimientos de inutilidad intensos, el deterioro en el funcionamiento habitual y el retardo psicomotor sugieren la complicación del duelo con un cuadro depresivo grave • Personas de mayor riesgo de duelo patológico: quienes han padecido cuadros depresivos anteriormente • Conductas e ideas suicidas: se presentan mayormente en personas deprimidas.

13. Tratamiento del duelo • No es recomendable la indicación de psicofármacos, salvo en casos específicos, ya que es necesario que se viva el duelo para poder elaborarlo y superarlo positivamente. • El terapeuta trabajará intentando animar al paciente a que exprese sus sentimientos de pérdida y sentimientos hacia la persona fallecida, así como miedos y fantasías acompañantes. • Es muy importante el apoyo emocional, tanto del terapeuta como de familiares, etc. • Se debe observar de qué modo afronta el paciente los diversos obstáculos del su proceso de duelo. Indagar su relación con la culpa, el resentimiento, la idealización, su tendencia a victimizarse frente a los demás, negación, escenas temidas, apego hacia el pasado, sentimiento de discapacidad, inútil comparación con otros duelos, con un inútil sentimiento de fidelidad hacia el ausente, concepción de la muerte como parte de la vida o como fuera de ella.

14. Una vez transitado este camino viene la etapa de la aceptación del desapego y la reflexión sobre el probable proyecto de vida. • El desapego no significa olvido ni desamor. Es la posibilidad de seguir llevando nuestro propio proyecto de vida. • La superación del duelo se puede manifestar por: • La capacidad de recordar sin caer en el sufrimiento y la queja permanente. • El poder abrirse a nuevas relaciones y aceptar el desafío de la vida. El paciente podrá ocupar entrevistas con reflexiones sobre sí mismo y su proyecto de vida, ya no centradas en la pérdida. Pueden utilizarse psicoterapias individuales, familiares o grupales, según sea el caso. Toda intervención terapéutica que evite indagar la esencia misma de esta angustia existencial será sólo sintomática y, por lo mismo, provisoria a la hora de los resultados. Recordamos: se trata de una crisis vital que produce una ruptura epistemológica y vivencial en la subjetividad, donde todo el sistema de creencias se encuentra modificado. Es la oportunidad, no buscada, de revisar los objetivos vitales y la sensibilidad.

15. Otros problemas que pueden ser objeto de la atención clínica (DSM IV) Z63.4 Duelo (V62.82) • El objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo "normal" varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo "normal" puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquellos se incluyen:  1. la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida.2. pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.3. preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.4. inhibición psicomotora acusada.5. deterioro funcional acusado y prolongado.6. experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.