Acidente Ofídico

1. Acidente Ofídico Carlos Alberto Mauricio Júnior Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF FEPECS/ESCS

2. História Clínica • Identificação: SSF; 8 anos; masculino; pardo; estudante; natural, residente e procedente de Cavalcante-GO • QP: Picada de cobra há 2 dias Data: 28/03/06

3. História Clínica • HDA: Mãe refere que criança foi picada quando caminhava em zona rural há 2 dias, por volta das 14:00h. Foi transportado para o hospital em Cavalcante-GO, levando cerca de 1h no trajeto. Na unidade, o animal morto foi identificado como sendo uma cascavel, senso classificado o acidente como moderado.

4. História Clínica • Realizada fase rápida de H.V. com 500ml de soro fisiológico e iniciada infusão de 10 ampolas de soro anti-crotálico no pronto atendimento. • Após administração de 80% do soro, a criança apresentou rash cutâneo disseminado e broncoespasmo. Foram feitas duas aplicações de cloridrato de prometazina, adrenalina e nebulização.

5. História Clínica • Após terapêutica inicial à reação ao soro, optou-se pela transferência da criança para o HRAS. Apresentou miastenia, mialgia e diminuição da diurese no curso da doença. • Chegou ao PS do HRAS às 20h do dia 26/03/06 com fácies neurotóxica e mialgia intensa.

6. História Clínica • Antedentes e Revisão de Sistemas: ndn • Exame físico: REG, fácies neurotóxica, hipocorado (++/4+), hidratado, acianótico, anictérico, sonolento, orientado. • AR: MVF sem RA • ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopro • Abdome plano, normotenso, ausência de VMG, RHA presentes e normais • Extremidades: perfundidas, com edema discreto e hiperemia em pé direito, visualizado locais de inoculação em região maleolar interna. Indolor à palpação

7. História Clínica • Criança evoluiu bem, com melhora progressiva do estado geral, persistindo discreta miastenia.

8. Exames Laboratoriais

9. Exames Laboratoriais

10. Exames Laboratoriais

11. Ofidismo • Introdução • Dentre os acidentes com animais peçonhentos, o ofidismo é o principal deles • Maior freqüência e gravidade • Ocorre em todas as regiões do Brasil • Importante problema de saúde quando não instituída terapêutica adequada • Notificação obrigatória desde 1986 • Em 1990 foram notificados 9396 casos

12. Ofidismo • Introdução • As serpentes peçonhentas possuem dentes inoculadores de veneno localizados na região anterior do maxilar superior • Presença de fosseta loreal – com exceção das corais

13. Ofidismo • Classificação das Serpentes • 3 principais famílias: Colubridae, Elapidae e Viperidae • Serpentes de importância no Brasil: 23 espécies pertencem à família Viperidae (Bothrops, Bothriopsis, Crotalus e Lachesis); • 17 espécies pertencem ao gênero Micrurus (família Elapidae)

14. Ofidismo • Gênero Bothrops: • Responsáveis por 80-90% dos acidentes ofídicos • Ambientes úmidos como matas, hábitos noturnos • Consideradas as mais agressivas

15. Ofidismo • Gênero Bothriopsis: • Serpentes de cor verde-clara • Arborícolas • Encontrada na Zona da Mata e região amazônica • Jararaca verde

16. Ofidismo • Gênero Crotalus: • Freqüência baixa: 7% • Apresentam na porção terminal da cauda o guizo ou chocalho • Presente em regiões secas e pedregosas do Brasil • Menos agressivas que as do gênero bothrps • Mortalidade elevada: 72% nos casos não tratados

17. Ofidismo • Gênero Micrurus: • Baixa incidência: 0,5% • Cabeça arredondada, sem fosseta loreal nem escamas na cabeça • Dentes inoculadores pequenos • Hábitos noturnos • Comportamento não agressivo

18. Ofidismo • Gênero Lachesis: • Baixa incidência: 1,5% dos acidentes • Serpentes distribuídas pelas grandes florestas tropicais

19. Ofidismo Presença de fosseta loreal AUSENTE PRESENTE Cauda Com anéis Coloridos Cauda Lisa Cauda com Escamas arrepiadas Cauda com chocalho Micrurus Bothrops Lachesis Crotalus NÃO PEÇONHENTAS PEÇONHENTAS

20. Ofidismo

24. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Patogenia: • Ação Coagulante: • Veneno converte diretamente fibrinogênio em fibrina – “ação coagulante tipo trombina” • Ativam fator X e a protrombina da cascata de coagulação sangüínea • Consumo de fibrinogênio com incoagulabilidade sangüínea • Consumo de fator V, VII e plaquetas  CIVD

25. Ofidismo

26. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Patogenia: • Ação Citotóxica • Ação citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno • Pode haver: liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares. • Ação que guarda relação direta com a quantidade de veneno inoculado

27. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Patogenia: • Ação Vasculotóxica • Hemorraginas agem sobre os vasos capilares destruindo inicialmente a membrana basal e causando sua ruptura • Pode gerar hemorragias em pulmões, cérebro e rins

28. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Patogenia: • Outras Ações • Choque, com ou sem causa definida: • Hipovolemia por perda de sangue ou plasma no membro edemaciado • Ativação de substâncias hipotensoras • Edema pulmonar • CIVD

29. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Quadro Clínico: • Variam com a quantidade de veneno aplicada • dor intensa no local, que pode ser o único sintoma • edema indurado, acompanhado de calor e rubor,  na região atingida (em geral de caráter progressivo) • Equimoses e sangramentos no ponto da picada são freqüentes

30. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Grande quantidade de veneno inoculada: • Epistaxe • gengivorragias • sangramento de lesões recentes que raramente são de grande repercussão clínica • Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução, assim como, alguns dias após, abcessos ou necrose de partes moles. 

31. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

32. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Quadro Clínico: • Complicações Locais • Síndrome compartimental(dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor) • necrose(lesão vascular, trombose arterial, síndrome compartimental, uso de torniquete e por efeito de infecção bacteriana) • gangrena(risco maior nas picadas em extremidades podendo decorrer de isquemia, infecção ou ambos, necessita de tratamento cirúrgico) • infecção secundária, abscesso

33. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Quadro Clínico: • Complicações Sistêmicas • Choque raro e aparece nos casos graves • Liberação de substâncias vasoativas • Seqüestro de líquido pelo edema • Perda sanguínea pelas hemorragias

34. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Quadro Clínico: • Complicações Sistêmicas • Insuficiência Renal Aguda • ação direta do veneno sobre os rins • isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares • desidratação ou hipotensão arterial • choque

35. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Exames: • Hemograma: geralmente leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda • Uréia eCreatinina: detecção da insuficiência renal aguda • VHS elevada nas primeiras horas do acidente • Plaquetopenia de intensidade variável • Exame urinário: pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria

36. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Classificação do Acidente: dor edema equimose hemorragia grave choque anúria Achado TC n° ampolas Leve 2-4 6-8 Moderado Grave 12

37. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Tratamento: • Internar paciente • Colocá-lo em repouso e na posição de drenagem postural • Membro atingido elevado • Hidratação: com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança • Soro específico: A dose deve ser a mesma para adultos e crianças

38. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Tratamento • Pré-medicação: 10 a 15 minutos antes da soroterapia: prometazina: 0,5 mg/kg EV ou IM (máximo 25 mg) • cimetidina: 10 mg/kg (máximo de 300 mg) ou ranitidina: 3 mg/kg (máximo de 100 mg) EV lentamente • Hidrocortisona: 10 mg/kg EV (máximo 1.000 mg) • Administração: Garantir bom acesso venoso, diluir o soro ½ a ½ em SG 5% e adm EV: em etapas de 2, 4 e 8 gotas/min por 5min, cada uma, e 32 gotas/min até acabar

39. Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis • Deixar preparado: laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade • frasco de SF e/ou solução de Ringer lactato • frasco de solução aquosa de adrenalina (1:1000) – dose de 0,3-0,5ml no adulto e 0,01ml/Kg na criança • e de aminofilina (10 ml = 240 mg) – dose de 4mg/Kg/dose de 6/6h

40. Ofidismo - Crotalus • Patogenia: • Ação Miotóxica • Lesão direta das fibras musculares gerando lesões subsarcolêmicas, com edema mitocondrial • Rabdomiólise FOSFOLIPASE A2 CROTAPOTINA CROTOXINA

41. Ofidismo - Crotalus • Patogenia: • Ação Neurotóxica • Ação pré-sináptica inibindo a liberação de acetilcolina  bloqueio neuromuscular • Outras toxinas como a convulxina e a giroxina contribuem para: convulsões, perturbações circulatórias e respiratórias CROTOXINA

42. Ofidismo - Crotalus • Patogenia: • Ação Nefrotóxica • Ação direta no veneno nos rins • Ação indireta: obstrução tubular por cilindros de mioglobina e lesão tóxica direta pelos miopigmentos • Outros fatores: desidratação, hipotensão arterial, acidose metabólica e choque podem contribuir para lesão renal

43. Ofidismo - Crotalus • Patogenia: • Ação Hematológica • VHS varia inversamente ao tempo de coagulação • Leucocitose >15000/mm3 e desvio escalonado com predomínio de segmentados • Manifestações hemorrágicas discretas por consumo do fibrinogênio • Plaquetas normais ou discretamente diminuídas

44. Ofidismo - Crotalus • Quadro Clínico • Sem dor local ou de pequena intensidade • Parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável • edema discreto ou eritema no ponto da picada

45. Ofidismo - Crotalus • Quadro Clínico: • Gerais: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência, inquietação e secura da boca podem aparecer precocemente • Neurológicas: nas primeiras horas após a picada: fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld: ptose palpebral, flacidez muscular da face, alteração do diâmetro pupilar, oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia)

46. Ofidismo - Crotalus • Quadro Clínico: • Outras menos comuns: paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato • Musculares: mialgias generalizadas podem aparecer precocemente • Mioglobinúria • Coagulação:incoagulabilidade sangüínea ou aumento do Tempo de Coagulação, em cerca de 40% dos pacientes, observando-se raramente gengivorragia

47. Ofidismo - Crotalus

48. Ofidismo - Crotalus • Quadro Clínico: • Complicações Sistêmicas • Insuficiência renal aguda, com necrose tubular geralmente de instalação nas primeiras 48 horas • Menos freqüente: Insuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares

49. Ofidismo - Crotalus • Exames • CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras 24h após o acidente) • LDH (aumento lento e gradual do LDH - para diagnóstico tardio) • Hemograma pode ter leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda, às vezes granulações tóxicas • Fase oligúrica da IRA: elevação da uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e hipocalcemia • Sedimento urinário pode ter proteinúria discreta quando não há IRA

50. Ofidismo - Crotalus F. miastênica ou visão turva TC • Classificação do Acidente: Achado Urina Escura Oligúria ou Anúria Mialgia n° ampolas Leve 5 Moderado 10 Grave 20