Amenorreias - infertilidade

1. Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica ● Amenorreias ● Infertilidade conjugal C. Calhaz Jorge Ano lectivo de 2009/ 2010

2. Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica Amenorreias

3. Definição  Primária Ausência de menstruações, desde sempre > 14 a na ausência de caract. sexuais secundários > 16 a na presença de caract. sexuais secundários

4. Definição  Secundária Ausência de menstruação (numa mulher que já menstruou), por um intervalo de tempo • equivalente à soma de pelo menos 3 ciclos com a duração habitual em cada paciente ou 6 meses Speroff L e Fritz MA. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7ª ed. 2005; pág 402 • superior a 3 meses The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272

5. Prevalência • Aproximadamente 3 - 4% The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272  Munster K et al Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-433

6. Aspectos da fisiopatologia

7. Actuação diagnóstica • História e exame objectivo  caracteres sexuais secundários?  malformações genitais?  biotipo?  galactorreia?  hirsutismo?

8. FSH ou n FSH PRL Defeito anatómico Hiperprolactinémia/ prolactinoma Falência ovárica Anovulação crónica (SOP, amenorreia hipotalâmica) Actuação diagnóstica • História e exame objectivo 2. Excluir gravidez !!! 3. FSH e PRL [TSH] The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272

9. Entidades clínicas Defeito anatómico Amenorreia primária Cariotipo Estudos específicos

10. Entidades clínicas Defeito anatómico Síndroma de Asherman • Secundária a cirurgia sobre o útero: • Curetagem excessivamente vigorosa • Curetagem em aborto séptico • CST, miomectomia, metroplastia • Embolização de artéria uterina • Secundária a infecção: • DIP • Tuberculose

11. Entidades clínicas Defeito anatómico

12. Entidades clínicas Falência ovárica • Alterações genéticas • Situações iatrogénicas • Infecções • Alterações autoimunes • Ovários resistentes • Idiopática

13. Entidades clínicas Hiperprolactinemia/ prolactinoma • Inibição da secreção de GnRH • Manifestações clínicas de intensidade • progressiva, proporcional à prolactinemia • Hiperprolactinémia secundária

14. Entidades clínicas Amenorreia hipotalâmica • Anorexia nervosa • Induzida pelo exercício • Induzida pelo stress • Doenças crónicas debilitantes • Pseudociese

15. Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos  Obesidade Oligo/ amenorreia (progesterona +) Hirsutismo Infertilidade Ovários aumentados de volume e com múltiplos pequenos quistos

16. Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Critérios diagnósticos (2 de 3): 1. Oligo ou anovulação 2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo 3. Ovários poliquísticos (US) e exclusão de outras etiologias The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003

17. Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais amenorreia: 20% das doentes Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

18. Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade (IMC≥27: 35-50% das doentes) Kiddy DS et al Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220 Gambineri A e al Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 883-96 Adiposidade central frequente Rebuffe-Scrive M et al Horm Metab Res 1989; 21: 391-397

19. Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade 3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica) 66% das doentes Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

20. Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade 3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica) 4. Acantose nigricans 1-3% das doentes Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87-120 Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

21. Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações metabólicas • Hiperandrogenémia • T total / índice de androgénios livres

22. Risco de DM tipo2 Risco de DCV Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações metabólicas • Hiperandrogenémia 2. Resistência à insulina PTGO Padrão lipídico

23. Perspectivas terapêuticas Princípios gerais • Objectivos a definir individualmente • Sempre que possível tratar a alteração subjacente

24. Perspectivas terapêuticas • Defeito anatómico • terapêutica cirúrgica • Falência ovárica • terapêutica de substituição • hormonal • gonadectomia • indução de ovulação(??) / • doação de ovócitos

25. Perspectivas terapêuticas • Hiperprolactinémia/ prolactinoma • fármacos dopaminérgicos • terapêutica cirúrgica • Amenorreia hipotalâmica • acompanhamento multidisciplinar • c/ ou s/ internamento • moderação do exercício e ganho • de peso adequado • psicoterapia • THS ou indução de ovulação

26. Perspectivas terapêuticas • Síndroma dos ovários poliquísticos • progestagénio cíclico • contraceptivos orais • anti-androgénios • indução de ovulação

27. Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica Infertilidade conjugal

28. Requisitos para uma gravidez “espontânea”

29. Requisitos para uma gravidez “espontânea”

30. Evolução inicial de uma gravidez

31. ZIGOTO HUMANO

32. EMBRIÃO HUMANO DE 8 CÉLULAS

33. BLASTOCISTO HUMANO

34. Infertilidade conjugal - Definição Ausência de gravidez após um ano de vida conjugal regular, sem qualquer cuidado contraceptivo Ausência de gravidez terminada em feto viável

35. Infertilidade conjugal - Prevalência ... Pelo menos 1 em cada 6 casais necessitam de ajuda especializada num qualquer momento das suas vidas devido a dificuldades em conceber (infertilidade primária) ou em conceber o número de crianças que desejam (infertilidade secundária). Hull MG et al (1985) Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. BMJ 291: 1693-97

36. Factores de infertilidade Factor masculino apenas 30% Infertilidade inexplicada 10% Factores femininos apenas 30% Factores femininos e factor masculino 30%

37. Infertilidade conjugal – Avaliação inicial Anamnese Exame objectivo  Exames auxiliares

38. Factores masculino de infertilidade Espermograma Oligospermia e/ou Astenospermia e/ou Teratospermia. Azoospermia Espermograma normal (OMS) • volume – 2 a 5 cc • concentração - >20milhões/ml • mobilidade progressiva rápida - >30% • morfologia normal - > 30% Estudos hormonais Biópsia testicular Estudos genéticos

39. Factores de infertilidade Factores menos comuns (F. cervical, F. uterino) 10% Infertilidade inexplicada 10% Patologia tubária e/ou peritoneal 40% Disfunção ovulatória 40% Factores femininos de infertilidade

40. Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticos Princípios  Correcção dos factores identificados  Maximização da probabilidade de gravidez se correcção não exequível ou ineficaz

41. Abortos de repetição  Definição: 3 ou mais abortos espontâneos Malformações uterinas Alterações metabólicas Factores imunológicos Insuficiência luteínica Alterações cromossómicas Síndr. ovários poliquísticos Desconhecida  Causas:  Actuações diagnósticas e terapêuticas: adaptadas aos factores potenciais

42. Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos  Conhecimento prévio  Suspeição  Inevitabilidade Aceitação  Revolta  Negação  “Culpas” Rejeição Compreensão do problema  Doença, não inferioridade  Probabilidades  Implicações

43. Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos Em qualquer caso ... Sofrimento existencial individual e do casal  O “grito da natureza”  Inferioridade/ incapacidade  Autoculpabilização  Pressões sociais e familiares  Culpabilização do outro  Perturbações da sexualidade

44. Inseminação artificial • Hiperestimulação ovárica controlada • Procedimentos • laboratoriais • Execução

45. FIV / ICSI • Hiperestimulação ovárica controlada • Punção ovárica • Procedimentos • laboratoriais • Transferência • de embriões

46. FIV/ICSI – Procedimentos laboratoriais • Identificação dos ovócitos • Preparação dos espermatozóides • Inseminação/ Microinjecção • Incubação • Identificação da normalidade da fecundação • Identificação da qualidade dos embriões • Preparação para a transferência de embriões

47. Técnicas de procriação medicamente assistida O objectivo

48. Amenorreias / Infertilidade Bibliografia ● The Practice Committee of the ASRM. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82: 266-272 ● C. Calhaz Jorge Avaliação dos factores femininos de infertilidade conjugal. In “Andrologia clínica”, Ed. Sociedade Portuguesa de Andrologia, Porto, 2000, pág. 171-180