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Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica. ● Amenorreias ● Infertilidade conjugal. C. Calhaz Jorge. Ano lectivo de 2009/ 2010. Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica. Amenorreias. Definição. Primária. Ausência de menstruações, desde sempre.
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Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica ● Amenorreias ● Infertilidade conjugal C. Calhaz Jorge Ano lectivo de 2009/ 2010
Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica Amenorreias
Definição Primária Ausência de menstruações, desde sempre > 14 a na ausência de caract. sexuais secundários > 16 a na presença de caract. sexuais secundários
Definição Secundária Ausência de menstruação (numa mulher que já menstruou), por um intervalo de tempo • equivalente à soma de pelo menos 3 ciclos com a duração habitual em cada paciente ou 6 meses Speroff L e Fritz MA. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7ª ed. 2005; pág 402 • superior a 3 meses The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272
Prevalência • Aproximadamente 3 - 4% The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272 Munster K et al Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-433
Actuação diagnóstica • História e exame objectivo caracteres sexuais secundários? malformações genitais? biotipo? galactorreia? hirsutismo?
FSH ou n FSH PRL Defeito anatómico Hiperprolactinémia/ prolactinoma Falência ovárica Anovulação crónica (SOP, amenorreia hipotalâmica) Actuação diagnóstica • História e exame objectivo 2. Excluir gravidez !!! 3. FSH e PRL [TSH] The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272
Entidades clínicas Defeito anatómico Amenorreia primária Cariotipo Estudos específicos
Entidades clínicas Defeito anatómico Síndroma de Asherman • Secundária a cirurgia sobre o útero: • Curetagem excessivamente vigorosa • Curetagem em aborto séptico • CST, miomectomia, metroplastia • Embolização de artéria uterina • Secundária a infecção: • DIP • Tuberculose
Entidades clínicas Defeito anatómico
Entidades clínicas Falência ovárica • Alterações genéticas • Situações iatrogénicas • Infecções • Alterações autoimunes • Ovários resistentes • Idiopática
Entidades clínicas Hiperprolactinemia/ prolactinoma • Inibição da secreção de GnRH • Manifestações clínicas de intensidade • progressiva, proporcional à prolactinemia • Hiperprolactinémia secundária
Entidades clínicas Amenorreia hipotalâmica • Anorexia nervosa • Induzida pelo exercício • Induzida pelo stress • Doenças crónicas debilitantes • Pseudociese
Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Obesidade Oligo/ amenorreia (progesterona +) Hirsutismo Infertilidade Ovários aumentados de volume e com múltiplos pequenos quistos
Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Critérios diagnósticos (2 de 3): 1. Oligo ou anovulação 2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo 3. Ovários poliquísticos (US) e exclusão de outras etiologias The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003
Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais amenorreia: 20% das doentes Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade (IMC≥27: 35-50% das doentes) Kiddy DS et al Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220 Gambineri A e al Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 883-96 Adiposidade central frequente Rebuffe-Scrive M et al Horm Metab Res 1989; 21: 391-397
Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade 3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica) 66% das doentes Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade 3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica) 4. Acantose nigricans 1-3% das doentes Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87-120 Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações metabólicas • Hiperandrogenémia • T total / índice de androgénios livres
Risco de DM tipo2 Risco de DCV Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações metabólicas • Hiperandrogenémia 2. Resistência à insulina PTGO Padrão lipídico
Perspectivas terapêuticas Princípios gerais • Objectivos a definir individualmente • Sempre que possível tratar a alteração subjacente
Perspectivas terapêuticas • Defeito anatómico • terapêutica cirúrgica • Falência ovárica • terapêutica de substituição • hormonal • gonadectomia • indução de ovulação(??) / • doação de ovócitos
Perspectivas terapêuticas • Hiperprolactinémia/ prolactinoma • fármacos dopaminérgicos • terapêutica cirúrgica • Amenorreia hipotalâmica • acompanhamento multidisciplinar • c/ ou s/ internamento • moderação do exercício e ganho • de peso adequado • psicoterapia • THS ou indução de ovulação
Perspectivas terapêuticas • Síndroma dos ovários poliquísticos • progestagénio cíclico • contraceptivos orais • anti-androgénios • indução de ovulação
Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica Infertilidade conjugal
Infertilidade conjugal - Definição Ausência de gravidez após um ano de vida conjugal regular, sem qualquer cuidado contraceptivo Ausência de gravidez terminada em feto viável
Infertilidade conjugal - Prevalência ... Pelo menos 1 em cada 6 casais necessitam de ajuda especializada num qualquer momento das suas vidas devido a dificuldades em conceber (infertilidade primária) ou em conceber o número de crianças que desejam (infertilidade secundária). Hull MG et al (1985) Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. BMJ 291: 1693-97
Factores de infertilidade Factor masculino apenas 30% Infertilidade inexplicada 10% Factores femininos apenas 30% Factores femininos e factor masculino 30%
Infertilidade conjugal – Avaliação inicial Anamnese Exame objectivo Exames auxiliares
Factores masculino de infertilidade Espermograma Oligospermia e/ou Astenospermia e/ou Teratospermia. Azoospermia Espermograma normal (OMS) • volume – 2 a 5 cc • concentração - >20milhões/ml • mobilidade progressiva rápida - >30% • morfologia normal - > 30% Estudos hormonais Biópsia testicular Estudos genéticos
Factores de infertilidade Factores menos comuns (F. cervical, F. uterino) 10% Infertilidade inexplicada 10% Patologia tubária e/ou peritoneal 40% Disfunção ovulatória 40% Factores femininos de infertilidade
Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticos Princípios Correcção dos factores identificados Maximização da probabilidade de gravidez se correcção não exequível ou ineficaz
Abortos de repetição Definição: 3 ou mais abortos espontâneos Malformações uterinas Alterações metabólicas Factores imunológicos Insuficiência luteínica Alterações cromossómicas Síndr. ovários poliquísticos Desconhecida Causas: Actuações diagnósticas e terapêuticas: adaptadas aos factores potenciais
Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos Conhecimento prévio Suspeição Inevitabilidade Aceitação Revolta Negação “Culpas” Rejeição Compreensão do problema Doença, não inferioridade Probabilidades Implicações
Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos Em qualquer caso ... Sofrimento existencial individual e do casal O “grito da natureza” Inferioridade/ incapacidade Autoculpabilização Pressões sociais e familiares Culpabilização do outro Perturbações da sexualidade
Inseminação artificial • Hiperestimulação ovárica controlada • Procedimentos • laboratoriais • Execução
FIV / ICSI • Hiperestimulação ovárica controlada • Punção ovárica • Procedimentos • laboratoriais • Transferência • de embriões
FIV/ICSI – Procedimentos laboratoriais • Identificação dos ovócitos • Preparação dos espermatozóides • Inseminação/ Microinjecção • Incubação • Identificação da normalidade da fecundação • Identificação da qualidade dos embriões • Preparação para a transferência de embriões
Técnicas de procriação medicamente assistida O objectivo
Amenorreias / Infertilidade Bibliografia ● The Practice Committee of the ASRM. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82: 266-272 ● C. Calhaz Jorge Avaliação dos factores femininos de infertilidade conjugal. In “Andrologia clínica”, Ed. Sociedade Portuguesa de Andrologia, Porto, 2000, pág. 171-180