Fisioterapia aplicada

1. Fisioterapia Aplicada a Uro-ginecologia e Obstetrícia Professor João Galdino

2. Unidade I: Aspecto Morfo funcional do Sistema Uro-genital 1.1 Feminino

3. O ovário é saliente na cavidade pélvica, mas o seu peritônio "visceral" transforma-se em epitélio germinativo, continuo com mesotélio do mesovário. • Ao corte, o ovário apresenta córtex e medula, central, de conectivo, vasos e nervos, continuam com mesovário. • Os ovários são as glândulas sexuais femininas que produzem os óvulos e os hormônios sexuais femininos: estrógenos e progesterona. • A superfície dos ovários está coberta por cavidades chamadas folículos.

4. Cada folículo produz um óvulo. • O óvulo é uma célula reprodutora feminina. • É muito maior que o espermatozóide e movimenta-se com dificuldade. • O óvulo tem capacidade reprodutora durante as vinte e quatro horas seguintes à sua saída do ovário. - O desencadeamento da ovulação é determinado por hormônios produzidos pela hipófise

5. Trompas de Falópio- Dois canais compridos e estreitos que captam os óvulos quando saem do ovário e os conduzem ao útero. - O óvulo saído do folículo é aspirado pela Trompa de Falópio correspondente. -Permanece aí durante um curto período durante o qual se encontrar um espermatozóide origina um ovo que se instala no útero.

6. Assim em anteroversão, o útero eleva-se em entre a bexiga, na frente, e o reto, atrás. • A distensão de um ou de outro muda a posição do útero. • A parte superior do útero é coberta pelo peritônio, que desce entre ele e aqueles vizinhos, formando as escavações medianas uterovesical e útero-retal da cavidade pélvica. • Internamente, o útero consiste em uma cavidade revestida por uma mucosa, o endométrio, que aumenta de volume no momento da ovulação por influência do corpo lúteo. Após romper-se o folículo e sair o óvulo, forma-se o chamado corpo lúteo

7. O corpo lúteo segrega um hormônio, progesterona, que faz com que a parede mucosa do útero, endométrio, aumente de volume preparando-se para receber o ovo. • Partes do útero: Acima dos óstios tubários, o útero é arredondado em sua parte mais expandida, o fundo. • A parte principal, o corpo, desce posteriormente até outra mais estreita, o istmo. • Por fim, a cérvix ou colo, cilíndrica, penetra na vagina pelo extremo superior desta, em cuja cavidade se abre o óstio do útero.

8. -Na nulípara, o óstio é arredondado, mas na mulher que teve filhos é uma fenda transversa irregular com lábios anterior e posterior. • O colo do útero é a zona que une o útero à vagina, através de uma passagem chamada canal cervical. • Por ação de um hormônio, o estrogênio, o colo do útero durante a ovulação produz um liquido viscoso que favorece a progressão dos espermatozóides para as trompas de Falópio.

9. -O colo do útero tem uma grande capacidade de dilatação que é regulada a nível hormonal e se manifesta no momento do parto, pois a criança ao nascer tem de passar através dele. -O útero é móvel, mas relativamente contido por pregas peritoneais, ligamentos e pressão dos órgãos vizinhos. - Suas fáscias ligam-se às da bexiga e reto; o apoio embaixo é dado por várias amarras que os suspendem sobre a vagina e diafragma pélvico.

10. -O ligamento largo é uma prega transversal de duas lâminas peritoneais estendida da margem lateral do útero à parede lateral da pelve. -Em sua parte alta e anterior, apresenta o ligamento redondo que sai logo adiante da tuba uterina. -Daí dirige-se ao canal inguinal atravessa a parede abdominal e termina no lábio maior da vulva. -Da cérvix saem fitas fibrosas para diante, para trás e para os lados. Estes ligamentos dão fixação apenas relativa ao útero em anteroversão. Entre corpo uterino e cérvix há angulação dita anteroflexão.

11. O útero normal estão combinadas anteroversão e anteroflexão. • Mas ele pode estar voltado para cima e para trás, retroflexão; se sua flexão for posterior, entre corpo e cérvix, haverá também retroflexão.

12. Vagina - É um tubo fibro muscular que, do vestíbulo, se alonga para cima e para trás, pelo períneo, até a pelve. - É saída ao fluxo menstrual e, com a cavidade uterina forma o canal do parto. • A luz é forrada por mucosa de epitélio pavimentoso muito estratificado, levantada por colunas e rugas. • Situa-se a vagina entre bexiga-uretra, na frente, e reto, atrás.

13. A parte alta da vagina embainha a cérvix uterina com ela formando um recesso ou fórnix da vagina, com partes anteriores, laterais e posterior; esta é a mais profunda e relaciona-se com a escavação reto-uterina da cavidade peritoneal. • Canal flexível de tamanho variável que vai do colo do útero até ao exterior. • A vagina, tal como o colo do útero, tem uma grande capacidade de dilatação, pois permite a passagem da criança no momento do parto.

14. Hímem - O hímen é uma delicada membrana incompleta que protege a entrada da vagina antes da primeira experiência sexual. - Na maioria das meninas, o hímen não é uma cobertura total, mas contém perfurações que permitem a passagem de fluxo menstrual. -A forma do orifício (ostio himenal) e bordo da membrana (orla himenal), são os elementos em que se baseiam as classificações do hímen. TÍPICOS quando possuem um orifício e ATÍPICOS quando possuem vários ou nenhum orifício. • Os Típicos compreendem os anular, semilunar e labiado. • Os Atípicos compreendem os imperfurados, os em ponte, os cridiformes e os crivados. • Neste caso, o fluxo menstrual e/ou as secreções vaginais não podem se exteriorizar, ficando retidos na vagina e no útero, sendo necessário intervenção cirúrgica para correção.

15. Uretra feminina - A uretra feminina é bem mais curta e simples do que a masculina. • É retilínea para baixo e para diante, a partir do seu óstio interno da bexiga; atravessa os diafragmas pélvico e urogenital. • Corre anteriormente à vagina e termina no vestíbulo, por seu óstio externo.

16. 1.2 Masculino Os testículos : são órgãos pares e ovóides. Após a puberdade produzem os espermatozóides e secretam hormônio, que é responsável pelas características sexuais masculinas secundárias (pêlos, voz grave, massa muscular, ejaculação, etc.). O epidídimo: é uma estrutura em forma de C, a qual se prende ao testículo. Sua função é armazenar os espermatozóides. O ducto deferente : é um canal que leva os espermatozóides do epidídimo até o ducto ejaculatório

17. As vesículas seminais: são duas bolsas em forma de saco que produzem parte do líquido seminal. Têm aproximadamente 5 cm de comprimento. A próstata é composta por músculo liso, tecido fibroso e contém glândulas. Sua secreção é responsável pelo odor característico do sêmen. Localiza-se atrás da bexiga. Seu tamanho é variável, medindo transversalmente 4 cm, verticalmente 3 cm e tem 2 cm de profundidade. As glândulas bulbouretrais são duas estruturas de forma arredondada que se encontram na uretra. Secretam uma substância semelhante ao muco, cuja função é limpar o canal da uretra por onde passa também a urina - cujo pH é básico - e neutralizar o pH do canal graças a sua composição ácida (ácido siálico), além de lubrificar o caminho dos SPTZs.

18. Os órgãos genitais masculinos externos são o escroto (que contém os testículos) e o pênis. O escroto: é uma bolsa localizada atrás do pênis e dividida em dois compartimentos, cada qual com seu testículo e epidídimo. Frequentemente, o compartimento esquerdo está um pouco mais baixo que o direito. A sua pele é fina, contém poucos pêlos e muitas glândulas sudoríferas e sebáceas. • O pênis : Consiste em uma raiz e um corpo. A raiz é a parte fixa do pênis e o corpo é a parte livre ou pendular do órgão. A glande do pênis está separada do resto do corpo pelo colo da glande. Uma camada dupla de pele passa do colo para a glande, para cobri-la. É o prepúcio, retirado por cirurgia em alguns homens (circuncisão ou cirurgia de fimose).

19. ...Considerações... - Pelo interior do pênis desliza a porção terminal da uretra, conduto pelo qual se expulsa a urina e o esperma. O pênis é constituído internamente por duas estruturas cilíndricas, ou corpos cavernosos situados de cada lado. E uma estrutura por baixo que é o corpo esponjoso que alberga a uretra. Dentro de cada corpo cavernoso há uma artériacavernosa que, mediante suas ramificações, enche de sangue as ditas estruturas no momento da ereção.

20. 2 Aspectos fisiológicos do Sistema Uro-genital • 2.1 Miccional

21. 2.2 Fisiologia do Ciclo Menstrual • Desde a primeira menstruação (menarca) até à última menstruação (menopausa), de quatro em quatro semanas aproximadamente, um folículo de um ovário aumentará de tamanho, rompendo-se e dele sairá um óvulo que amadurece em poucas horas. Este processo tem lugar alternadamente num e noutro ovário, ou seja, um mês trabalha o ovário direito no mês seguinte o ovário esquerdo.

22. Antes do nascimento, já se formaram nos ovários todos os ovócitos da vida daquela pessoa. • Calcula-se entre 40 mil a 400 mil, muito mais numerosos do que os liberados para fecundação durante a vida fértil da mulher. • Até à puberdade, essas células permanecerão imaturas, quando então iniciar-se-á o processo da ovulação. - Os ovócitos, imaturos, envoltos por epitélio folicular pavimentoso simples, formam os folículos primordiais, situados no córtex, sob o epitélio germinativo

23. De regra, só um folículo atinge maturação completa por mês lunar, entre a puberdade e a menopausa, geralmente alternado de um ovário ao outro. • Ao crescerem os folículos, seus epitélios prolifera em numerosas camadas de células poligonais, entre as quais se acumula líquido folicular com hormônio estrógeno. • Um deste chega a folículo maduro com ovócito muito crescido, atinge tamanho grande, levanta o epitélio germinativo, com formação sística saliente. • No folículo maduro, o ovócito primário divide-se uma primeira vez, com redução do número dos cromossomos para a metade e, havendo espermatozóides na região, divide-se uma segunda vez.

24. Destas duas divisões, só uma das células cresce; as outras (corpos polares) degeneram. • Célula muito grande, o óvum (ovóide) é envolto por espessa zona pelúcida e rodeado por massas células foliculares, a um lado do antro folicular. • Ao ocorrer à ovulação, pela ruptura do folículo, o ovo, rodeado pela coroa radiada, flui com o líquido folicular para a abertura da tuba uterina, ou cai na cavidade pélvica. • Liberado o óvulo, as paredes do folículo colapsam e suas células modificadas o transformam em corpo lúteo, que passa a secretar outro hormônio, a progesterona; esta levada pela circulação prepara a mucosa do útero para a recepção do ovo fertilizado.

25. - Desde o momento em que se produz a ovulação existem duas possibilidades: Se produzir a fecundação, o ovo aninha-se na parede do útero e desenvolve-se uma gravidez. Neste caso não diminui a produção de hormônios ováricos. -Se não se produzir fecundação: diminui a produção de hormônios ováricos e como conseqüência sai para o exterior parte da mucosa do útero juntamente com o óvulo e um pouco de sangue. - Esta saída chama-se menstruação ou período, e tem a duração de três a cinco dias ou mais.

26. Incontinencia urinaria • Anexo

27. Unidade 2-Aspectos morfo Funcionais das Glândulas Mamarias - As glândulas mamárias se distribuem por todo o seio, ainda que dois terços do tecido glandular se encontram nos 30 mm mais próximos à base do mamilo - Os homens também possuem glândulas mamárias e mamilos, mas não há produção de leite devido à falta do hormônio feminino estrogênio

28. A primeira indicação de uma glândula mamaria é encontrada sob a forma de um espessamento em faixa da epiderme que é a linha mamária ou a crista mamária. Essa linha se estende de cada lado do corpo da base do membro anterior à região do membro posterior em um embrião de sete semanas, salientando-se de que essa linha desaparece com o tempo, mas pequena parte dela persiste na região torácica e penetra no mesênquima subjacente.

29. Cada glândula mamária é uma elevação hemisférica coberta de pele localizada superficialmente aos músculos peitorais maiores. Logo abaixo do centro de cada glândula mamária há um mamilo saliente rodeado por uma aréola circular. A aréola apresenta muitas pequenas elevações devidas à presença de numerosas glândulas sebáceas grandes chamadas glândulas areolares. Estas produzem uma secreção serosa com a função de prevenir as rachaduras do mamilo durante a amamentação.

30. Internamente, a periferia de cada glândula mamária é constituída de tecido adiposo mantido por um estroma conjuntivo. Centralmente, há de 15 a 20 lobos, cada um deles consistindo numa glândula tubuloalveolar composta separada. Cada lobo é drenado por um ducto lactífero, que se abre no mamilo. Logo antes de alcançar o mamilo, cada ducto lactífero expande-se em pequenos reservatórios de leite chamados cada um de seio lactífero.

31. As glândulas mamárias começam seu desenvolvimento após a puberdade, quando ficam expostas às estimulações cíclicas por estrógeno e progesterona. Aumentam em tamanho durante a gravidez e alcançam seu tamanho máximo durante a amamentação.

32. Durante a gestação as glândulas mamárias sofrem intenso crescimento pela ação de vários hormônios, principalmente estrógenos, progesterona, prolactina e lactogênio placentário. Uma das ações desses hormônios é o desenvolvimento de alvéolo - conjuntos esféricos de células epiteliais que tornam as estruturas ativamente secretoras do leite na lactação. Quatro a seis células mioepiteliais de forma estrelada envolvem cada alvéolo, que tem funções extremamente importantes.

33. Durante a lactação, o leite é produzido pelas células dos alvéolos e se acumula no lúmen destes e dentro dos ductos galactóforos (Imagens 1 e 2).

34. O leite é composto principalmente de lipídios, proteínas do leite e lactose (açúcar do leite). Estes componentes são sintetizados pelos retículos endoplasmáticos lisos (que sintetizam lipídios) e rugosos (que sintetizam principalmente proteínas), como detalhado na Imagem 3.

35. Imagem 1 - Desenho Esquemático de um mama feminina mostrando as glândulas mamárias. Imagem 2 - Aumento da glândula mamária em lactação. Imagem 3 - Desenho Esquemático das células secretoras da glândula mamária. Note o acúmulo e a expulsão de lipídios e proteínas, constituintes principais do leite materno. Obs.: Imagens adaptadas do livro Junqueira e Carneiro

36. A primeira secreção das glândulas mamárias após o parto é chamada de colostro. Ele contém menos gordura e mais proteína que o leite regular e é rico em anticorpos, que fornecem algum grau de imunidade passiva ao recém-nascido, especialmente na luz intestinal.

37. É importante (e interessante) saber que quando uma mulher está amamentando, a ação mecânica da criança no mamilo estimula receptores táteis, resultando na liberação de oxitocina, hormônio que causa a contração das células mioepiteliais nos alvéolos e ductos, resultando a expulsão do leite (reflexo ejetor do leite). Quando a mulher sofre estímulos negativos como frustração, ansiedade ou raiva, a liberação de oxitocina pode ser inibida, e conseqüentemente a expulsão do leite pode ser prejudicada.

38. Unidade 3: Aspectos Fisiológicos do Ciclo Gestatório -Puerperal • 3.1 Período Gestacional

39. Sistema Endócrino 1. Progesterona : redução da tonicidade da musculatura lisa; aumento da temperatura e gordura corpórea; preparação das mamas; estimula o centro respiratório; ... 2. Estrógenos : retenção hídrica; flexibilidade das articulações; preparação para a lactação; ... 3. Relaxina : estudos demonstram ação sobre o colágeno; relaxamento da sínfise púbica e articulação sacral; 4. HCG : diagnóstico da gestação;

40. 5. HPL (hormônio lactogênio placentário) = papel metabólico na mobilização dos lipídios sob a forma de ác. graxos livres; relação com a glicemia;

41. Alterações do Sistema Musculo-Esquelético 1. Ação dos hormônios: estrógenos, progesterona e relaxina 2. Crescimento do utero-abdominal e das mamas 3. Alteração do centro de gravidade 4. Sobrecarga nos pés – freqüentemente na região do calcâneo há queixa de dor 5. Ampliação do polígono de sustentação 6. Diminuição do arco longitudinal medial 7. Hiperextensão dos joelhos

42. 8 Maior flexibilidade das articulações na região sacroilíaca e sínfise púbica 9 Anteroversão pélvica 10 Aumento da lordose lombar 11. Frouxidão ligamentar e instabilidade articular 12. Diástase do reto abdominal 13 Algias lombopélvicas

43. Desequilíbrio da coluna 1. Horizontalização do sacro; 2. Hiperlordose lombar; 3. Retificação lombar; 4. Hipercifose torácica; 5. Distúrbios da dobradiça T12 – L1 6. Cifose C7 – T1 7. Hiperlordose cervical 8. Retificação cervical

44. Alterações do Sistema Cardio Vascular 1. Retenção Hídrica 2. Aumento do volume plasmático = hemodiluição (+/-40%) 3. Aumento do volume das hemácias (+/- 30%) 4. Aumento do débito cardíaco em 30% 5. Vasodilatação periférica 6. Diminuição da resistência periférica 7. Compressão da veia cava inferior 8. Edema em membros inferiores

45. Alterações do Sistema Respiratório 1. Aumento da freqüência respiratória 2. Aumento da capacidade inspiratória x decréscimo do volume residual funcional 3. Aumento da ventilação devido a elevação do metabolismo e dos níveis de progesterona 4. Aproximação do fundo uterino – deslocamento do diafragma para cima em torno de 4 cm 5. Ação do hormônio relaxina nas junções costocondrais

46. 6. Dispnéia 7. Rinite associada com edema de mucosa, hiperemia e hipersecreção (estrógenos + efeitos indiretos do vol. sanguíneos

47. Alterações Gastro Intestinais 1. Gengivas hiperemiadas e amolecidas 2. Salivação aumentada 3. Horizontalização do estômago 4. Pirose 5. Retardo do esvaziamento gástrico (diminuição da motilidade) 6. Constipação intestinal

48. Alterações no Sistema Urinário 1. Compressão da bexiga 2. Alteração do ângulo uretrovesical 3. Aumento da pressão intra-abdominal 4. Fluxo plasmático renal aumentado 5. Taxa de filtração glomerular aumentado 6. Aumento da freqüência urinária

49. Alterações no Sistema Tegumentar 1. Hipercromia gravídica : cloasma gravídico 2. Aumento da atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas 3. Aumento de pêlos 4. Linha nigra 5. Estrias

50. 3.2 Periodo do Parto MECANISMO DO PARTO “Na migração através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterina e da parede abdominal, é o feto compelido a executar certo número de movimentos cujo conjunto constitui o mecanismo do parto.”