Funkční vyšetření kardiovaskulárního systému (pracovní tolerance, anaerobní práh, ...)

Funkční vyšetření kardiovaskulárního systému (pracovní tolerance, anaerobní práh, ...)

Zátěžová diagnostika TĚLESNÁ ZÁTĚŽ reakce adaptace vývoj již v klidu existujících změn Jednotlivé orgánové systémy provokace patologických reakcí, které se v klidu neprojevují Organizmus jako celek

Indikace zátěžových testů • Diagnostické • posouzení funkčního stavu • (CHSS) • doplňující vyšetření (dif.dg dušnosti, arytmií..) • dg. latentních onemocnění • dg. ICHS • Kontrolní • Hodnocení výsledků • rehabilitace, lázeňské léčby, neinvazivní i invazivní terapie • Prognostické • průběh onemocnění ( recidivy, komplikace) • predikce účinnosti předpokládaných intervencí vč. operačního rizika • posouzení schopnosti např. výkonu povolání, • absolvování rehabilitace atd.

Druhy a zdroje zátěže dynamická statická Zdroje : Zdroje : • Mechanické • byciklový ergometr • treadmill „běhátko“ • klikový ergometr („rumpál“) • Elektrostimulační • TE stimulace - dif.dg arytmií • Farmakologické (dobutamin, dipyridamol, adenosin) • umožňuje použití echo,SPECT,PET NMR není nutná spolupráce pacienta • (tam, kde nelze použít tělesnou zátěž) dynamometr (handgrip) jiné druhy změna polohy těla (ortostáza), hluboké dýchání hyperventilace Valsalvův manévr Chlad, hypoxie, psychický stres

Farmakologická zátěž ADENOSIN - ribóza ve vazbě na purinovou bázi, vazby na A2 receptory . • Reagulace perfuze koronárními tepnami, vasodilatace • Výhoda: velmi krátký biologický poločas (méně jak 10s) • Nevýhoda : cena DIPYRIDAMOL • Identický účinek jako adenosin • Výhoda: cena • Nevýhoda: dlouhý biol. poločas – 20-40 min. DOBUTAMIN •  agonista  +inotropní a chronotropní účinek zyvšuje spotřebu O2 v myokardu  vazodilatace. • Nevýhoda :vedl. Účinky – palpitace, bolesti hlavy, bolest na hrudi

Zátěžové testy v kardiologii nejčastěji účel : • Provokace identifikovatelné klinické odpovědi na zátěž (bolest, dušnost) • Změny fyziol. ukazatelů (TK, SF, přítomnost specifických abnormalit jako změny ST-T na ekg, arytmie, poruchy kinetiky myokardu –echo, poruchy perfuze - radionuklidové vyšetření) • Stanovení funkční zdatnosti- aerobní kapacity

Diagnostika ICHS • Reakce na dynamickou zátěž – vyvolání ischémie • Hodnocení úseku ST-T: deprese, elevace Descendentní deprese - vyšší výpověďní hodnota pro ischémii než horizontální deprese Vzestupné(ascendentní) deprese – hraniční nález možné ischémie

Projev ischémie při zátěži: zátěží vyprovokovaná horizontální nebo descendentní deprese úseku ST úseku ≥1 mm(0,1mV) a trvající 80ms od konce QRS komplexu ve třech po sobě jdoucích cyklech a) junkční deprese - nemají ischemický původ, ascendentní deprese ST 2mm,  80ms b) horizontální deprese c) sestupná deprese

Neischemické příčiny deprese ST- úseku • Prolaps mitrální chlopně (zát. ekg falešně pozitivní až u 25pacientů s prolapsem) • Hypertenze • Hypertrofie LK • Anémie • Hypokalémie • Léčba digitalisem, antiarytmiky

Elevace ST při zátěži • u vasospastické anginy pectoris. • elevace ST úseku bez přítomnosti patologického Q těžké ischemie. U nemocných po Q infarktu myokardu není elevace ST v této oblasti známkou současné ischemie. • časná repolarizace může být příčinou klidové elevace ST u zdravých osob. • normalizace klidové deprese ST při zátěži se pokládá za ekvivalentní elevaci ST a představuje pozitivní nález.

hodnocení ostatních ukazatelů ekg křivky má pro predikci významné koronární stenózy pouze doplňující význam. • normalizace klidových negativních T vln při zátěži lze hodnotit jako pozitivní pouze při současném výskytu stenokardií nebo ischemických změn ST.

Klidové deprese ST - úseku • u klidových depresí ST- úseku  1 mm je zátěžová ergometrie metodou volby • u klidových depresí ST- úseku 1 mm neposkytne zát. ergometrie zásadní dg. informace  lépe dát přednost koronarografii

PRACOVNÍ KAPACITA výkon dosažený bezprostředně před výskytem zřetelných ekg změn nebo dalších projevů koronární nedostatečnosti či jiných příznaků, které by mohly být důvodem k přerušení zátěžového testu PRACOVNÍ TOLERANCE nejvyšší tolerované zatížení , při němž se již vyskytla nebo přetrvávala některá ze zřetelných ischemických změn nebo bylo dosaženo jednoho či více konečných bodů

Senzitivita a specificita testu Srovnání s referenční metodou- koronarografie Senzitivita - % nemocných, kteří mají patologický zát. test i koronarografii falešně negativní - negativní test + pozitivní koronarografie Pravděpodobnost, s jakou přesností stanoví test diagnozu Specificita - % zdravých, kteří mají normální zát. test i koronarografii falešně pozitivní– pozitivní test+ negativní koronarografie Pravděpodobnost, že test správně vyloučí onemocnění nebo patologický znak

Zátěžové vyšetření u žen Specificita ergometrie je u žen nižší než u mužů (pravděpodobnost, že test správně vyloučí onemocnění nebo patologický znak - častěji pozitivní test + negativní koronarografie ) • částečně ovlivněna nižší prevalencí ICHS u mladých žen a žen ve středním věku. • u žen při zatížení : větší uvolnění katecholaminů, které mohou způsobit koronární vazokonstrikci  zvýšení incidence abnormních nálezů na EKG křivce i při absenci koronární aterosklerózy. • vliv estrogenů • řada ST změn vzniká u žen již v časné fázi testu a se zvyšováním zátěže mají tendenci ustupovat, někdy vznik až v pozátěžovém období. • senzitivita v rozmezí 61-73% a specificita 59-79%.

Hodnocení zátěžového testu • Pozitivní test – vznik AP a/nebo typických ekg změn • Negativní test – dosaženo maximální zátěže bez klinických příznaků, ekg změn a s fyziologickou hemodynamickou odpovědí • Abnormální test – vznik atypických symptomů, arytmií, hyperreakce TK, ST-T změny hraniční, neurologické příznaky • Nediagnostický test – nespolupráce pacienta, přerušení testu z jiných než srdečních příčin, technické obtíže…

Zátěžová echokardiografie • U pacientů s významným klinickým podezřením na ICHS předpokládáme-li, že ergometrie bude nediagnostická. • Stavy, které snižují význam hodnocení ST segmentu na EKG  přítomnost klidových změn ST segmentu a vlny T blok levého raménka Tawarova stimulovaný komorový rytmus hypertrofie levé komory srdeční léčba digitalisem. • Brání-li nekardiální limitace dostatečné fyzické zátěži, je vhodnou alternativou farmakologický zátěžový ECHO test

SpiroergometrieZátěžová ergometrie s analýzou krevních plynů ve vydechovaném vzduchu(VO2,VCO2) • cenná metoda u nemocných se srdečním selháním • objektivizace závažnosti onemocnění, efektu intervenčních zákroků i rehabilitace. K základním sledovaným ukazatelům patří spotřeba kyslíku (VO2 ml/min/kg) dosažená při maximální tolerované zátěži (není totožná s VO2max. u zdravých osob) . • Z dalších sledovaných parametrů jsou to především hodnoty anaerobního prahu

Spiroergometrie Uznávaná indikace • Vyšetření zátěžové kapacity a odpovědi na léčbu u nemocných se srdečním selháním, kteří jsou kandidáti srdeční transplantace • V nejasných případech snížené zátěžové kapacity nebo dušnosti k rozlišení plicní a kardiální příčiny

Funkční klasifikace na základě spotřeby kyslíku

Anaerobní práh • Předěl mezi převážně aerobním a anaerobně - aerobní krytím energetických potřeb organizmu při zátěži . • Krátký časový úsek v průběhu stupňovaného zatížení- prudký nárůst neoxidační úhrady energie s kumulací laktátu • Určení při spiroergometrii invazivní – měření hladiny laktátu neinvazivní – pomocí poměru VCO2 /VO2 = koeficient respirační výměny RER, R)

Anaerobní práh předěl mezi „aerobním“ a „anaerobním“ krytím energetických nároků ↑ podíl neoxidační úhrady energie ↑ krevní laktát a - BE ↓ HCO3 a pH krve → metabolická acidóza → hyperventilace ↓ PaCO2 ↑ VCO2 a RQ

Význam stanovení ANP Limity bezpečné intenzity • Hranice, jejichž překročení by mohlo při zátěži ohrozit zdravotní stav • Stanovení nejlépe pomocí zátěžového testu - 30%pracovní tolerance - 60% pracovní tolerance – horní hranice, pokud nelze stanovit ANP - anaerobní práh- pro všechna zatížení u starších pacientů a závažnějších kardiorespiračních a metabolických

Funkční vyšetření kardiovaskulárního systému (pracovní tolerance, anaerobní práh, ...)